ЛОР-операции у детей делятся на операции на ухе, операции на носоглотке, операции на полости рта, операции на носу и носовых пазухах, операции на гортани и трахее.
Тимпаноцентез и миринготомия
Это ЛОР-вмешательства, выполняемые на барабанных перепонках; эти термины часто путают.
Показаниями к тимпаноцентезу считают рак сепсиса в неонатальном периоде у ребенка с выделениями (выпотом) из среднего уха, острый средний отит при иммунодефиците (например, при выраженном комбинированном иммунодефиците [SCID], известном инфицировании ВИЧ [HIV] или после трансплантации костного мозга), а также острый средний отит у здорового в остальном ребенка, если адекватное лечение в течение 48 ч не привело к уменьшению высокой температуры и болевого синдрома.
При миринготомии разрез в барабанной перепонке выполняют с целью получения доступа к среднему уху для того, чтобы эвакуировать жидкость или другое содержимое, либо создать отверстие для введения тимпаностомической трубки. Миринготомия с введенияем тимпаностомической трубки – ЛОР-операция, выполняемая наиболее часто детям в Соединенных Штатах.
Мирингопластика — хирургическое вмешательство у детей, выполняемое на барабанной перепонке, обычно с целью заживления отверстия. Хотя травматическая перфорация барабанной перепонки обычно заживает без хирургического вмешательства, перфорация, которая сохраняется в течение более 6 мес после травматического повреждения или после экструзии тимпаностомической трубки, может потребовать хирургической пластики. Пластику выполняют трансплантатом или жировой клетчаткой, полученной из мочки уха или фасции височной мышцы.
Поскольку неадекватная вентиляция среднего уха, как полагают, является важным фактором, предрасполагающим к развитию среднего отита у детей, введение тимпаностомической (вентилирующей) трубки помогает уменьшить частоту инфекций уха. Показания к этой процедуре включают часто рецидивирующий острый средний отит (четыре или более обострений за 3 мес) и постоянное истечение жидкости из среднего уха (более 10 нед и сопровождаемое потерей слуха). Когда у ребенка наблюдают постоянный средний отит и значительную потерю слуха в обоих ушах, показания к аспирации жидкости и введения трубок более существенны по сравнению с теми случаями, когда жидкость обнаруживают только в одном ухе, или минимальная потеря слуха отмечена с обеих сторон. Риск в связи с введением тимпаностомической трубки минимален, за исключением того, что отверстие в барабанной перепонке, возможно, не заживет после ее извлечения, таким образом, для заживления барабанной перепонки небольшое хирургическое вмешательство может быть необходимым.
Хирургия среднего уха у детей
Тимпанопластика — любая ЛОР-операция, выполненная в пределах среднего уха. Это вмешательство может быть выполнено для обеспечения экспозиции при пластике барабанной перепонки или получения доступа к мелким костям среднего уха. Когда перфорация барабанной перепонки является слишком большой для простой мирингопластики с применением вмешательства только на барабанной перепонке, остатки барабанной перепонки приподнимают, и в среднее ухо проникают для обеспечения лучшего доступа при размещении фасциального трансплантата. Поскольку фасциальный трансплантат помещают медиально либо латерально по отношению к фиброзному кольцу барабанной перепонки, тимпанопластика может быть выполнена с использованием медиального или латерального трансплантата.
Когда у ребенка выявлена потеря слуха, можно предположить, что кости среднего уха либо не связаны непрерывно друг с другом, либо определенным образом фиксированы. Пластика слуховых косточек, также известная как костная реконструкция, может быть выполнена с целью восстановления непрерывной связи между костями и нормального проведения вибрации от барабанной перепонки к основанию стремечка и овальному окну. При этой процедуре извлекают, восстанавливают первоначальную форму и затем повторно помещают собственные мелкие кости пациента или используют костный аллотрансплантат. Протезы среднего уха, которые обычно применяют, сделаны из гидроксиапатита или титана.
Хирургические операции у детей на среднем ухе выполняются при помощи отомикроскопа. Опасность любого хирургического вмешательства на среднем ухе заключается в возможной потере слуха, повреждении нерва барабанной струны, приводящего к потере вкусовых ощущений на ипсилатеральной стороне языка, и повреждении лицевого нерва с ипсилатеральным параличом, который может быть временным или постоянным, зависимо от локализации повреждения.
Хирургические вмешательства на сосцевидном отростке у детей
Трепанация сосцевидного отростка включает создание отверстия в сосцевидном отростке, тогда как мастоидэктомия заключается в экстериоризации сосцевидных ячеек височной кости. Оба вмешательства выполняют с использованием дрели с целью получения доступа к сосцевидным ячейкам височной кости и обеспечения оттока инфицированного содержимого, а также лучшей аэрации и создания воздушного резервуара среднего уха от начального отверстия полости до пазухи (сообщение между средним ухом и сосцевидным отростком), или удаления новообразований, таких как холестеатома. Холестеатома — прорастание кератинпродуцирующего эпителия в среднее ухо или сосцевидный отросток, или в обе структуры. Несколько десятилетий назад, до появления антибиотиков, основным показанием к мастоидэктомии у детей был мастоидит. Однако в последние годы это вмешательство производится, главным образом, с целью удаления холестеатомы или улучшения аэрации среднего уха в ходе тимпанопластики, выполняемой для лечения хронической перфорации барабанной перепонки. Опасность хирургического вмешательства у детей на сосцевидном отростке включает случайное повреждение твердой мозговой оболочки с истечением цереброспинальной жидкости и повреждение лицевого нерва, приводящее к параличу.
Хирургические вмешательства на носоглотке у детей
Аденоидэктомия — удаление аденоидов (гиперплазированных носоглоточных миндалин). Носоглоточные миндалины имеются у новорожденных, проявляют тенденцию к увеличению до пятилетнего возраста, и обычно уменьшаются в размере к 8 годам. Показанием к удалению глоточных миндалин у ребенка считают необходимость обеспечить облегчение прохождения воздуха через носовые дыхательные пути, если они являются настолько широкими, что блокируют поток воздуха через хоаны в зоне перехода носа в носоглотку. Проявлением этого состояния является громкий храп и дыхание преимущественно через рот, а не через рот и нос. Аденоидэктомию также используют как дополнительный метод лечения детей с частыми рецидивами среднего отита. Это объясняется тем, что аденоиды являются благоприятным местом для размножения патогенной флоры, что в свою очередь может стать предрасполагающим фактором в развитии инфекций среднего уха. Опасность аденоидэктомии заключается в риске развития послеоперационного кровотечения и гнусавости вследствие неадекватного закрытия мягкого неба напротив задней стенки глотки, где аденоиды, возможно, создавали «массу», необходимую для его адекватного закрытия.
Хирургические вмешательства на полости рта и ротоглотке у детей
Врожденные кисты и опухоли могут быть обнаружены в языке или в дне полости рта. Поражения языка включают лимфангиому, гемангиому и язычную щитовидную железу, и эти же поражения могут локализоваться в дне полости рта, где также выявляют ретенционные подъязычные кисты. Гемангиома имеет тенденцию регрессировать и подвергаться обратному развитию прежде, чем ребенок достигнет половой зрелости. Напротив, лимфангиома обычно не исчезает. При гемангиоме применяют системное лечение стероидами, склерозирование или оба метода лечения. Если лимфангиома языка является достаточно большой, чтобы вызвать затруднения при кормлении, может быть необходимо хирургическое удаление. У детей с синдромом Беквита-Видемана наблюдают макроглоссию, что может потребовать резекции языка.
Выполняя операцию на языке ребенка, можно прогнозировать выраженный послеоперационный отек. Иногда пациента оставляют ингибированным на протяжении1-2 дней, пока отек не уменьшится и не будет восстановлена проходимость дыхательных путей.
Наиболее распространенной ЛОР-операцией, выполняемой на ротоглотке у детей, является тонзиллэктомия. Показания включают частый (хронический) тонзиллит и тонзиллярную гипертрофию. Ребенку, у которого отмечено 3 или более эпизода тонзиллита в год на протяжении 2 лет, показана тонзиллэктомия. Другим показанием является нарушение дыхания во сне у ребенка с выраженным увеличением миндалины, обнаруженном при физикальном исследовании. Тонзиллэктомию и аденоидэктомию у детей часто выполняют одновременно. Основной опасностью при тонзиллэктомии является кровотечение, которое может случиться в течение первых 10 часов или самое позднее через 10 дней после вмешательства. Прежде, чем рекомендовать тонзиллэктомию ребенку, важно расспросить родителей об эпизодах носовых кровотечений, частом образовании синяков или любых других признаках, которые позволили бы предложить геморрагический диатез.
Хирургические вмешательства на носу и пазухах у детей
За исключением пластик деформированной носовой перегородки или вскрытия и дренирования перегородочной гематомы или абсцесса, у детей обычно не выполняют вмешательства в данной области. У детей с врожденной пазухой на тыльной поверхности средней линии носа, вероятно, будет врожденная дермоидная киста, которая требует иссечения. Наличие носовых полипов должно навести на подозрение о муковисцидозе, поскольку эти поражения редко встречаются у детей, не страдающих этим заболеванием. Носовые полипы почти никогда не обнаруживают у детей в возрасте до 18 мес. Поэтому, когда образование, напоминающее полип, обнаруживают? новорожденного, это должно навести на подозрение о мозговой грыже. В таких случаях необходимы соответствующие лучевые методы, позволяющие обнаружить дефект в основании черепа и особенно в области решетчатой пластины.
В прошлом вмешательства на синусах выполняли детям только для лечения острой инфекции, но в последние годы при соответствующих симптомах и рентгенографических признаках хронического синусита выполняют эндоскопические вмешательства. Эти ЛОР-операции у детей выполняют при помощи оптических систем и специально спроектированных инструментов, благодаря чему не требуется выполнение разрезов на лице.
Хирургические вмешательства на гортани и трахее у детей
Самая частая причина стридора у новорожденных — состояние, известное как ларингомаляция. Диагноз может быть установлен, если характерное расположение надгортанника и черпаловидно-надгортанных складок обнаружено при ларингоскопии. У большинства детей с возрастом ларингомаляция излечивается, не требуя хирургического вмешательства. Однако, когда ребенок с дыхательным стридором и ларингомаляцией не в состоянии прибавлять в весе, пластика надгортанника может быть выполнена при помощи лазерной техники. Восстанавливают конфигурацию надгортанника и черпаловидно-надгортанных складок.
Поражения гортани включают кисты, полипы, узелки и гемангиому. Узелки голосовой складки обычно результат неправильного использования голоса, лечение консервативное. Наиболее распространенным поражением гортани, требующим хирургического вмешательства у детей, является доброкачественная сквамозная папиллома, которая обычно связана с ВПЧ 6 или 11 типа. Папиллломатоз гортани у детей имеет тенденцию неуклонно рецидивировать после хирургического и лазерного лечения. Более эффективный метод лечения, позволяющий предотвратить рецидив, находится в стадии разработки.
Паралич голосовой складки, вызывающий дисфонию и дребезжание голоса, может быть купирован хирургическим вмешательством на гортани, сводящимся к медиальному перемещению голосовой складки или имплантации в нее хряща. Паралич обеих голосовых складок обычно вызывает состояние, требующее трахеотомии.
Трахеотомия у детей
Трахеотомия заключается в создании отверстия в трахее, через которое вводят трахеотомическую трубку. Обычно трахеотомия является временной и может быть устранена, когда отмечают уменьшение обструкции дыхательных путей. Трахеостомия — создание стомы, при котором кожу подшивают к стенке трахеи. Трахеостомия предполагает пролонгированное (более длительное) использование искусственного свища трахеи, чем трахеотомия. Основные показания к трахеотомии у детей — необходимость в продолжительной интубации трахеи (искусственной вентиляции легких), а также обеспечение внешнего дыхания при обструкции верхних дыхательных путей вследствие патологических процессов в корне языка, в ротоглотке, гортани или ниже голосовой щели.
Хотя дети переносят интубацию трахеи лучше взрослых, целесообразно выполнить трахеотомию, если интубация продолжается на протяжении 2-3 нед и будет необходима в дальнейшем. Также следует рассмотреть показания к трахеотомии, если у ребенка выявлена большая папиллома гортани, гемангиома ниже голосовых связок, паралич обеих голосовых складок, а также любое другое заболевание, сопровождающееся нарушением проходимости верхних дыхательных путей. Если появляется необходимость в трахеотомии ввиду нарушения проходимости верхних дыхательных путей, лучше выполнить ее незамедлительно, чем наблюдать и ждать, пока состояние ребенка спонтанно улучшится.
Хотя экстренная крикотиреотомия может существенно облегчить или улучшить проходимость дыхательных путей у взрослого, перстнещитовидное пространство у новорожденного является слишком маленьким или отсутствует. Поэтому это вмешательство нельзя рассматривать как метод выбора у детей с обструкцией дыхательных путей. Плановая трахеотомия всегда является более предпочтительной, чем экстренная крикотиреотомия.