Рекомендации по колоректальному раку

Рекомендации, дающиеся здесь, представляют собой резюме рекомендаций, основанных на убе­дительных данных Ассоциации колопроктологии Шотландской межуниверситетской рекомендатель­ной сети для лечения колоректального рака, как они описываются применительно к опухолям ободочной кишки.

• Методы исследования
1. Пациентов с подозрительными симптомами или подтвержденным колоректальным раком
следует обследовать с применением эндоско­пической визуализации всей прямой кишки и высококачественной ирригоскопии с барием с двойным контрастированием или тотальной ко- лоноскопии. Дополнительную гибкую эндоско­пию следует проводить во всех случаях, когда невозможно с полной уверенностью исключить новообразование при ирригоскопии.

2. В предоперационном периоде всем пациентам проводят полный подсчет клеток крови и ана­лиз мочи, а также электролитов, за исключени­ем случаев, когда это не может повлиять на ле­чение, скрининговые исследования на наличие метастазов в легких и печени проводят с помо­щью рентгенографии органов грудной клетки и КТ или УЗИ.

• Подготовка к операции

1. Все пациенты, подвергающиеся хирургическо­му вмешательству по поводу колоректального рака, должны дать информированное согласие. Это предполагает предоставление информации о вероятных преимуществах и рисках лечения, а также детали любых других альтернативных вариантов.
2. Не следует воздерживаться от переливания кро­ви; если есть клинические показания, кровь переливают; подготовительные действия для переливания крови следует проводить у всех пациентов, подвергающихся хирургической операции по поводу колоректального рака, за исключением случаев личного отказа пациента от переливания.
3. Механическая подготовка кишечника, предше­ствующая операции, рекомендуется.
4. Подкожное введение гепарина или периодиче­скую компрессию назначают с целью профи­лактики тромбоэмболии в хирургии колорек- тального рака, за исключением случаев специ­фических противопоказаний.
5. Всем пациентам, подвергающимся хирургиче­скому лечению колоректального рака, следует назначать антибиотикопрофилактику. Это не может быть догмой в отношении точного режи­ма введения, но однократная доза соответству­ющего антибиотика внутривенно эффективна.

• Плановое хирургическое лечение

1. Любые опухоли, дистальный край которых при ригидной сигмоскопии находится ближе 15 см от анального края, классифицируют как прямо­кишечные.
2. Несмотря на то что нет определенных рекомен­даций относительно того, как выполнять ана­стомоз, формирование анастомоза с помощью узловых серозно-подслизистых швов адаптиру­ется для всех толстокишечных анастомозов и имеет наименьшую сообщаемую частоту несо­стоятельности в литературе.
3. Лапароскопические вмешательства по поводу колоректального рака следует выполнять толь­ко опытному лапароскопическому хирургу, ко­торый подготовлен в колоректальной хирургии и который готов провести тщательную проверку результатов операции.

• Экстренное лечение

1. Экстренное оперативное вмешательство долж­но проводиться в дневное время, как можно быстрее, опытным хирургом и анестезиологом.
2. У пациентов с непроходимостью до операции следует исключить псевдонепроходимость.
3. Формирование стомы следует проводить только в интересах пациента, а не в результате отсут­ствия опытного хирургического персонала.
4. Общая летальность для экстренных/ургентных операции должна быть 20% и менее.

• Адъювантная терапия

Пациентам со стадией С рака толстой кишки, которые подходят с медицинской и психоло­гической точки зрения, следует предлагать фторурацилсодержащую аХТ.

• Лечение опухоли на поздних стадиях

1. На поздней стадии болезни основной целью паллиативного лечения является обеспечение оптимально возможного качества жизни.
2. Следует рассматривать паллиативную химиоте­рапию у пациентов с местнораспространенной и метастатической опухолью. Таким образом, пациенты с опухолью на поздней стадии, имею­щие хорошее общее состояние, должны иметь возможность обсудить возможные преимуще­ства паллиативного лечения с онкологом.
3. Также следует рассмотреть хирургическое лече­ние у отдельных пациентов с местнораспростра- ненной опухолью и метастазами. В частности, у пациентов с ограниченным поражением печени следует рассмотреть частичную гепатэктомию, которую выполнит опытный в хирургии печени врач.

• Исходы

Хирургам следует тщательно проверять исходы проведенных ими операций по поводу колоректаль- ного рака.

1. Они должны ожидать достижения операцион­ной летальности менее 20% при экстренных операциях и 5% при плановых колоректальных операциях.
2. Частота раневой инфекции после операции по поводу колоректального рака должна быть ме­нее 10%.
3. Хирургам следует ожидать достижения общей частоты несостоятельности анастомоза ниже 4% для резекций ободочной кишки.
4. Хирургам следует тщательно исследовать свою практику с точки зрения достижения или улуч­шения целевых значений, определяемых на­циональной долгосрочной статистикой леталь­ности.

• Патология

Все резецированные колоректальные опухоли сле­дует подвергать гистологическому исследованию. Для этого полезно, чтобы заключение соответствова­ло принятому стандарту, обеспечивая информацию, которая пригодится для оценки прогноза, при пла­нировании лечения и проведении оценки лечения.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• В настоящее время принято, что большинство, если не все, раковых опухолей ободочной кишки возникают из предшествующих аденоматозных по­липов. Однако признают, что плоская аденома, ко­торую сложно обнаружить эндоскопически, может быть значимым заболеванием-предшественником.
• Генетический фон, несомненно, является важным в этиологии рака, однако в настоящее время из­вестно, что образ жизни также играет немаловаж­ную роль. Диета вносит вклад в колоректальный рак, а именно баранина и говядина являются фак­торами риска, а зелень и волокна оказывают про- тективное действие. Также получены данные, что упражнения и нормальная масса тела — важные протективные факторы.
• Колоноскопия — «золотой» стандарт, но получе­но все больше сведений, что КТ-голография будет играть важную роль в будущем.
• В настоящее время установлено, что скринин- говое исследование на СКК может уменьшать смертность от рака ободочной кишки. Ожидаются данные в поддержку применения для скрининга гибкой сигмоскопии.
• Хирургическая операция — единственный окон­чательно излечивающий способ для большинства случаев рака ободочной кишки, а техника важна для обеспечения хорошего исхода. Быстро нака­пливаются данные о применении лапароскопиче­ских методов для лечения рака ободочной кишки, и это может стать важным способом лечения в будущем.
• Большинство случаев рака ободочной кишки, про­являющихся остро, обусловлены кишечной непро­ходимостью. Важно, чтобы эти пациенты попада­ли в руки специалистов; кроме того, все большую роль играет рентгенологическое стентирование.