Одной из главных проблем хирургического лечения первичной меланомы остается высокая частота последующего метастазирования в региональные лимфоузлы. Одним из возможных способов решения этой проблемы является профилактическая лимфаденэктомия. Однако данная процедура сопряжена не только с техническими сложностями, но и с послеоперационными осложнениями, что в совокупности ухудшает качество жизни больных и существенно увеличивает стоимость лечения. При этом за последние десятилетия было проведено несколько клинических исследований, так и не доказавших преимуществ такого подхода. Сегодня общепринятым методом ранней диагностики метастатического поражения лимфоузлов и, соответственно, определения показаний к выполнению селективной профилактической лимфаденэктомии является биопсия сторожевого лимфоузла. Но влияет ли выполнение биопсии сторожевого лимфоузла на выживаемость больных меланомой ?
Для оценки влияния биопсии сторожевого лимфоузла на выживаемость с 1994 по 2002 гг Morton и соавт. провели многоцентровое клиническое исследование MSLT-I (Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial). 1973 больных с меланомой кожи рандомизировали в соотношении 6:4 в две группы. В первой группе больным выполняли только широкое иссечение меланомы кожи, затем проводили наблюдение. Во второй группе больным выполняли биопсию сторожевого лимфоузла и, при обнаружении микрометастазов, сразу выполняли селективную профилактическую лимфаденэктомию. После того как медиана наблюдения составила 59,5 месяца, провели промежуточный анализ. Выявили, что хотя в двух группах 5-летняя общая выживаемость достоверно и не отличалась, 5-летняя выживаемость без прогрессирования была достоверно выше у больных, которым была выполнена биопсия сторожевого лимфоузла (78,5% против 73%, p<0,0065). Среди подгруппы больных с метастазами в лимфоузлы и средней толщиной меланомы (1,2-3,5 мм по Бреслоу) непосредственное выполнение селективной профилактической лимфаденэктомии при клинически неопределяемых метастазах в млифоузлы достоверно увеличивает 5-летнюю общую выживаемость в сравнении с отсроченной терапевтической лимфаденэктомией, выполняемой после появления клинически определяемых метастазов в лимфоузлах, выявленных при наблюдении (71,1% против 53,4%, p<0,0034). Таким образом, результаты этого исследования свидетельствуют о том, что выполнение биопсии сторожевого лимфоузла с последующей селективной профилактической лимфаденэктомией в случае обнаружения микрометастазов достоверно увеличивает выживаемость без прогрессирования. Кроме того, результаты этого исследования показали, что невыявленные микрометастазы в последующем приводят к более обширному вовлечению лимфоузлов в процесс. Так, в группе биопсии среднее число пораженных лимфозулов составило 1,4, тогда как в группе наблюдения 3,3 (p<0,001), что свидетельствует о прогрессировании заболевания в группе наблюдения.
Для дальнейшего понимания клинического значения выявления микрометастазов при биопсии сторожевого лимфоузла авторы исследования MSLT-I в сентябре 2004 г запустили исследование MSLT-II, [ClinicalTrials.gov number: NCT00297895]. В исследовании MSLT-II участвуют больные меланомой кожи после биопсии сторожевого лимфоузла и обнаружения микрометастазов, после чего пациентов случайным образом распределяют в две группы: в первой группе больным сразу выполняют селективную профилактическую лимфаденэктомию и затем наблюдают в течение 10 лет. Во второй группе даже после обнаружения микрометастазов в сторожевом лимфоузле селективную профилактическую лимфаденэктомию не выполняют, а оставляют под наблюдением с регулярным УЗ-исследованием лимфоузлов в течение 10 лет. Если по данным УЗИ мтс в лимфоузлы будут выявлены, больному будет выполнена терапевтическая лимфаденэктомия и продолжено наблюдение. В настоящее время набор больных в исследование продолжается. Ожидается набрать 1925 больных. Ожидаемый срок предварительных результатов — сентябрь 2022 г. В этом исследовании будут оценивать общую 10-летнюю выживаемость, 10-летнюю выживаемость без прогрессирования и частоту рецидивов за 10 лет наблюдения.
В качестве другого примера оценки клинического значения биопсии сторожевого лимфоузла можно привести многоцентровое проспективное рандомизированное исследование Sunbelt. Это исследование было проведено с 1997 по 2003 гг. для оценки преимуществ высокодозной иммунотерапии ИФН-альфа в сравнении с селективной профилактической лимфаденэктомией или только динамическим наблюдением у больных после выполнения биопсии сторожевого лимфоузла. В этом исследовании проведение высокодозной иммунотерапии ИФН-альфа у больных с одиночными микрометастазами в сторожевые лимфозулы не имело преимуществ по сравнению с тактикой наблюдения. Проведение только селективной профилактической лимфаденэктомии, а также проведение селективной профилактической лимфаденэктомии в сочетании с иммунотерапией высокими дозами ИФН-альфа также не имели преимуществ в сравнении с тактикой динамического наблюдения у больных с микрометастазами в сторожевые лимфоузлы, определяемыми только с помощью ПЦР.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Более подробно о данной проблеме применимо к «живым людям», можно почитать на моем сайте. Сайт создан после проведения «Биопсии сторожевых лимфоузлов» после удаления меланомы. Диагноз «T2N0M0 S1, уровень инвазии 3 ст.» Операция проводилась в клинике «Ассута», в феврале 2012г. За год появилась статистика еще по двум пациентам с похожим диагнозом.
Сайт:
vladlive.com