Инфаркт мозга

Инфаркт мозга – нарушение его кровообращения из-за прекращения поступления крови. Синонимы: ишемический инсульт, церебральный сосудистый инсульт, церебро-васкулярная недостаточность, апоплексия.

Частота заболевания: в Германии происходит 250000 инфарктов мозга в год, мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. Предрасполагающий возраст: 60-70-й год жизни, после 65 лет 9% мужчин и 7% женщин имеют стеноз сонной артерии. Инфаркт мозга это 3-я причина смерти по частоте(после сердечно-сосудистых заболеваний и рака).

Причины инфаркта мозга

Генерализованные изменения сосудов головного мозга или экстракраниальных сосудов, кровоснабжающих головной мозг, вследствие поражения атеросклерозом при артериальной гипертонии (наиболее важ­ный фактор риска у 70% пациентов, 12-кратная степень риска), курение, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, ожирение, гиперурикемия, гормональные противоза­чаточные средства (особенно в комбинации с курением), злоупотребление алкоголем.

Тромбоэмболии, особенно при сердеч­ных заболеваниях, таких как абсолютная аритмия, дилятационная кардиомиопатия, инфаркт миокарда, митральные пороки с тромбами в пред­сердии, миксомы предсердия или артерио-артериальные эмболии (например, из бляшек в области раз­ветвления сонной артерии), стеноз сонной артерии.

Aneurysma dissecans (например, спонтанно при фиброзно-мышечной дистрофии, травматически по­сле ЧМТ, травмы с ускорением, мануальная терапия)

Ангиит, Panarteritis nodosa, полицитемия, системная красная волчанка, синдром Snedon (подинтимная гиперплазия артерий, уменьшение просвета и генерализованное Livedo racemosa), церебральная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкэнцефалопатией (наследуется аутосомно-доми­нантно, дефект на 19 хромосоме)

Причины инфаркта мозга у детей: дефекты сосудов, пороки сердца, нарушения свертывания.

Патогенез

В 85% случаев инфаркт мозга имеет ишемический механизм, в 15% случаев обусловлен кровотечением.

Патофизиология:

Территориальный инфаркт мозга — эмболический (поражается область кро­воснабжения определенной артерии, например, A. lenticulostriata или A. cerebri media) вследствие кардиальной или артерио-артериальной эмболии — атеро­матозные ульцерации/бляшки (макроангиопатии) сосудов головного мозга, особенно альтерации в области отхождения или развет­вления сосудов (особенно в области разветвления сонной артерии) или при патологических изменениях: извилистости (kinking), образовании петель (coling), перегибах (как правило, на коротких участках).

Пограничный инфаркт мозга — гемодинамический, обусловленный нарушением кровоснабжения в периферических участках или гемодинамический дефицит в области пограничного кровоснабжения 2-х сосудов (например между A. cerebri ant. и A. cerebri med.) вследствие стеноза приводящих артерий.

Лакунарные (маленькие, 2-10 мм, множественные) инфаркты мозга — микроангиопатия (гипертензивный атеросклероз, болезнь Binswanger, Status lacunaris, церебральная артериопатия с субкортикаль­ными инфарктами и лейкэнцефалопатией).

В случае полной ишемии, после 2-8 секунд отсутствия свободного кислорода, через 12 секунд потеря сознания, 30-40 секунд нулевая линия в ЭЭГ, через 3-4 минуты необратимые некрозы, через 9 минут смерть головного мозга.

Классификация инфакта мозга

1: Стенозы и закупорки без клиники (хорошая коллатерализация через Circulus arteriosus Willisii)

2а:ТИА (транзиторная ишемическая атака) часто брахиоцефально выраженная, контралатеральная гемисимптоматика, которая исчезает в течение 24 часов полностью.

2b: PRIND (пролонгированный реверсибельный ишемический неврологический дефицит), возвращение к норме в течение 7 дней — 3 недель.

3: Большой ишемический инсульт, распространенный инсульт (progressive stroke/stroke in evolution. Crescendo-TIA), симптомы исчезают только частично.

4: Полный инфаркт мозга (completed stroke) — заживление с дефектом — остающийся (хронический) неврологический дефицит

Симптомы инфаркта мозга

Область A. cerebri med.: контралатеральные брахиоцефально выраженные парезы (сначала паралитические, затем спастические моно-, геми- и фациальные парезы в зависимости от распространенности инфаркта), парестезии, афазия (в 85% случаев если поража­ется доминирующая гемисфера), симптом Бабинского позитивен, нарушение глотания, патологический смех и слезы, контралатеральная гемианопсия, голова и глаза смещены в сторону очага, если ходьба снова возможна, так называемая походка Вернеке — Манна — рука просит, нога косит.

Область A. basilaris/A. vertebralis: синдром ствола головного мозга с головокружением, нарушением равновесия, шум в ушах, головные боли, двоение в глазах, нистагм и церебральная атаксия.

Психоорганические изменения при множественных лакунарных инфарктах мозга — субкортикальная ате­росклеротическая энцефалопатия, лейкэнцефалопатия: эмоциональное опустошение, нарушение кон­центрации, безучастность, отсутствие желаний до тяжелой деменции (при множественном инфаркте) или органические психозы.

Односторонние стенозы (иногда и закупорка) могут быть асимптоматичными за счет компенсации через Circulus arteriosus cerebri Willisii (в других случаях может возникать ранняя симптоматика, напри­мер при отсутствие Аа. communicantes), симптомы как правило при стенозах больше 50%.

Диагностика

Анамнез (начало, длительность симптомов, ранние инсульты, другие заболевания сосудов, карди­альные заболевания) и клиническое обследование: односторонняя симптоматика, апраксия, повышен­ные мышечные рефлексы, позитивные пирамидные симптомы, речь (афазия), пальцевая периметрия (зрение), пальпация (пульс на всех артериях, сравнение с противоположной стороной) и аускультация: у 80% больных при стенозе сонной артерии выслушиваются шумы над сосудом.

КТ (без контрастного вещества): на сегодня стандартная диагностика для дифференци­альной диагностики между ишемией (остро isodens = норма, после 24 часов hypodens) и внутримозговым кровотечением (hyperdens). Исключение очагов размягчения головного мозга или других процес­сов с поражением головного мозга.

Доплер сонных артерий: увеличение частоты над стенозом (определяется от 50% стенозирования); ретроградный кровоток через A. supra-trochlearis.

Дуплекс-УЗИ: морфологическая диагностика стеноза (возможна уже при стенозах меньше 50%) и кровоток

Транскраниальный допплер: диагностика внутричерепного кровотока

Терапевтическое обследование: ЭКГ, в том числе 24-часовая ЭКГ, суточное измерение артериального давле­ния, эхокардография, трансэзофагиальная эхокардиография, лабораторная диагностика (нарушения свертываемости крови).

Ангиография: точное измерение стеноза, исклю­чение внутричерепных стенозов, диагностика изменений в области дуги аорты и от нее отходящих со­судов.

SPECT (Single-Photon-Emission-Computerized-Tomography): определение перфузии головного мозга, сравнение двух полушарий.

PET (Positronen-Emissions-Tomographie): точная диагностика обмена веществ в головном мозге (по­требление кислорода), региональное кровообращение головного мозга, ишемия вокруг области инсульта (Pen­umbra), обмен глюкозы или статус рецепторов.

Предоперационная диагностика: консультация невропатолога, рентгено­графия грудной клетки, диагностика функции легких, эхокардиография, консультация терапевта, ЭЭГ (при необходимости, также во время операции).

Адьювантные анестезиологические мероприятия перед операцией: гемодилюция, аппликация ге­парина, стабилизация артериального давления.

Дифдиагностика:

• внутримозговое кровотечение (15% инсультов, как следствие интрацеребрального кровотечения — всегда для дифференциальной диагностики КТ)
• другие неврологические заболевания: опухоли головного мозга (с кровотечением), абсцессы, энце­фалит, Multiple Sklerose, Migr?ne accompagnee, паралич Todd после эпилепсии
• тромбоз синусных вен
• жировая эмболия, воздушная эмболия — синкопы, гипогликемии, гипотонии

Лечение инфаркта мозга аналогично лечению ишемического инсульта.

Осложнения

Консервативные: кровотечение как следствие реологической терапии и гепаринизации в 3% случаев.

Операционные: внутриоперационный инсульт 2-3%, повреждение N. hypoglossus 4%, повреждение N. vagus, кровотечения, операционная летальность: 1-2%.

Прогноз и последствия

Симптоматика после перенесенного инфаркта мозга может после длительного времени (месяцы, годы) улуч­шиться или совсем исчезнуть. 50% больных после инсульта становятся нетрудоспособными, из них по­ловина имеет тяжелую степень инвалидности и нуждается в уходе. При экстракраниальных стенозах без операции: 35% пациентов в стадии 2 получают инфаркт мозга в течение 5 лет, с операцией только 5-7% инфарктов мозга в течение 5 лет.

Профилактика

Первичная профилактика инфаркта мозга: исключение факторов риска (смотри этиологию), особенно артериальная гипертония. Умеренное употребление алкоголя 10-20 гp/день (независимо от напитка) имеет протективный эффект на сосудистую стенку.

Вторичная профилактика (после инфаркта): консеквентная терапия (смотри выше), оптимальная те­рапия гипертонии, сахарного диабета, при необходимости редуцирование веса, прекращение курения, занятие спортом.