Шов нерва

Если целость нерва нарушена и концы его разошлись или при исследовании электровозбудимости выше рубца не получают сокращения мышц, показана резекция нерва и наложение шва. Различают первичный шов нерва и поздний, или так называемый вторичный шов.

Первичный шов производят в свежей ране, не позже 8—12 часов после повреждения. Наложение первичного нервного шва в этих условиях обычно входит как часть ПХО раны с частичным или полным зашиванием ее.

Вмешательство нередко приходится начинать с остановки кровотечения, которое появляется после снятия давящей повязки или жгута. Часто при ранении нерва оказываются поврежденными и крупные артериальные стволы, а также сухожилия. При необходимости перевязки артерий рекомендуется иссекать участок между двумя лигатурами, так как обычная перевязка сосуда ведет к спазму вазоконстрикторов. Пересеченные концы сухожилий освежают, завертывают в теплые влажные марлевые салфетки и переходят к отыскиванию травмированного нервного ствола. Обычно нерв, если он пересечен целиком, несколько уходит в глубину фасциальных влагалищ. Для его обнаружения в этих случаях бывает достаточно произвести сгибание конечности или в некоторых случаях разгибание (для локтевого нерва). Края, если они надорваны или пронизаны кровоизлияниями, освежают острым скальпелем. После отсечения тонких пластинок с центрального и периферического концов (последний осторожно придерживают маленькими пинцетами за эпиневрий) накладывают эпиневральный шов. Для шва нерва используют тонкие глазные иглы с очень тонким шелком или капроном или лучше атравматические иглы. Узловыми швами соединяют эпиневрий отрезков. Некоторые французские авторы, фиксировав эпиневрий двумя боковыми швами, накладывают между ними непрерывный шов. При первичном шве этот метод не подходит, являясь чересчур герметичным. Последнее обстоятельство невыгодно, так как имеется опасность инфицирования эндоневральных пространств.

При наличии дефекта между концами рекомендуется накладывать матрацеобразные швы, особенно в случае значительного натяжения. Сильно затягивать нити при сшивании не следует. Некоторые авторы рекомендуют оставлять промежуток между сшиваемыми отрезками нерва. Если во время операции приходится сшивать сухожилия, то для лучшей фиксации сегментов конечности необходимо это делать до шва нервного ствола.

После первичного шва нерв обязательно окружают свежими мышцами, которые зашивают под ним и над ним, а в рану вводят антибиотики.

Глухой шов кожи не следует считать обязательным, иногда приходится зашивать рану частично; в этих случаях предпочтительнее оставлять несшитыми участки раны, находящиеся в стороне от проекции нервного ствола. То же относится и к тампонированию раны. Тампон, если он необходим, не следует вводить над сшитым нервным стволом, а вводить его нужно только в стороне от нерва, причем также в стороне от сшитых над нервом мышц.

При больших дефектах кожных покровов выгоднее тотчас же после сшивания нервов проделать пластическое закрытие этих дефектов лоскутом на ножке или мостовидным лоскутом. Такая первичная пластика способствует предохранению раны от вторичной инфекции и рубцевания и сокращает срок заживления раны.

Если края раны размозжены, пластическое закрытие ее можно отложить на 13—15 дней, когда рана очистится и покроется свежими грануляциями. Однако мышцы над нервным стволом должны быть зашиты. После шва нерва конечность необходимо фиксировать шиной и таком положении, чтобы нерв не испытывал натяжения.

Поздний шов нерва, или, как его называют, вторичный шов применяется наиболее часто.

Термин «вторичный шов» не соответствует существу предпринимаемого вмешательства, так как по сути дела ему не предшествовал никакой другой шов нервного ствола. Поэтому более правильным следует считать название «поздний шов нерва»; этот термин в дальнейшем будет применяться нами.

Необходимым условием для выполнения позднего шва является полное заживление всех травмированных тканей конечности. Поэтому прежде чем приступить к этой операции, проводят различные методы консервативного лечения: шинирование, массаж, ванны, электризацию, осторожное применение грязей, парафина, соллюкса, кварца. Кроме того, нужно предварительно удалить инородные тела, провести хирургическое вмешательство при остеомиелите и травматической аневризме, осуществить пластическое закрытие кожных дефектов, а также пластические операции на костях, мышцах, сухожилиях, операции на вегетативной нервной системе. Последнее вмешательство чаще всего производят уже после операции на периферических нервах.

Выделенный в пределах здоровых тканей нерв следует фиксировать влажными марлевыми полосками. Поднимая полоски марли, выпрепаровывают травмированные концы нервного ствола. Последние часто расходятся в стороны, однако в ряде случаев концы могут быть соединены тяжами рубцовой ткани, в центре которой иногда располагаются отдельные нервные волокна (обнаруживаемые при гистологическом исследовании).

Нерв может оказаться пересеченным с образованием краевой невромы. Если ранение прошло через толщу нерва, то неврома может располагаться в центре нерва — внутриствольная неврома.

Различные виды травмы нервного ствола изменяют и детали шва нерва, однако всегда прежде надо удалить неврому центрального и глиому периферического концов.

Диагноз, поставленный несколько месяцев спустя после травмы нервного ствола, часто бывает настолько точен, что вопрос о шве нерва решается предварительно. Однако нередко необходимость шва нервного ствола устанавливается только во время операции невролиза, когда выявляется нарушение проводимости нервных волокон и возникает необходимость восстановления целости нерва.