Осложнения при лечении геморроя

После геморроидэктомии при лечении геморроя возникает ряд осложнений, включая интенсивный болевой синдром, задерж­ку мочи, кровотечение и каловый завал. Исследо­вания показали, что болевой синдром значительно уменьшается после степлерной геморроидэктомии (геморроидопексии), причем пациенты могут ухо­дить домой спустя несколько часов после операции. Это привело к росту числа сторонников применения степлерной геморроидэктомии (геморроидопексии) в условиях стационара одного дня. В то же время многие хирурги в условиях стационара одного дня выполняют традиционную геморроидэктомию, как открытым, так и закрытым способом, причем пациенты удовлетворены результатом.

Но в любом случае, независимо от применяемой методики, болевой синдром по-прежнему остается важным фактором в послеоперационном периоде. Данный болевой синдром имеет мультифакторную природу, причем считают, что большую роль при этом играет спазм внутреннего сфинктера.

Показано, что использование ботулинического токсина снижает интенсивность болевого синдрома к концу первой недели после опе­рации. Применение 0,2% нитроглицери­новой мази также уменьшает послеопераци­онный болевой синдром. К тому же, как по­казывает опыт при выполнении операции одним и тем же хирургом, использование этой мази вносит вклад в скорейшее зажив­ление послеоперационной раны после от­крытой геморроидэктомии. Другие авто­ры отмечают некоторое улучшение при вы­полнении совместно с геморроидэктомией боковой сфинктеротомии, однако мы не рекомендуем этот метод из-за возможных долговременных негативных эффектов.

Интенсивность болевого синдрома после степлерной геморроидэктомии (операция Лонго) зависит от того, насколько высоко от края анального кана­ла иссекается слизистая оболочка. Иссечение части плоского эпителия приводит к выраженному после­операционному болевому синдрому, поэтому такой ошибки следует избегать.

Другое, менее часто встречающееся осложнение при лечении геморроя  — по­слеоперационные кровотечения. Они могут быть пер­вичными, возникающими непосредственно после опе­рации (как правило, возникающими в результате тех­нических трудностей), или вторичными, возникающи­ми в результате инфицирования послеоперационной раны. Показано, что в таких случаях эффективно вве­дение в подслизистый слой эпинефрина (адреналина), что позволяет избежать повторной операции.

Стриктуры анального канала в результате геморроидэктомии — достаточно редкое осложнение при лечении геморроя. Они встре­чаются примерно в 3,7% геморроидэктомии. Стриктуры обычно проявляются через 6 нед после операции. В двух третях случаев проводят консерва­тивное лечение амбулаторно с назначением препа­ратов, увеличивающих объем стула, и анестезирую­щих гелей. Оставшаяся треть пациентов нуждается в выполнении анопластики. Хотя данное осложнение встречается достаточно редко, ключевой момент в его лечении — профилактика, а именно оставление во время операции достаточных кожных и слизистых мостиков и наблюдение в раннем послеоперацион­ном периоде, позволяющее на ранних сроках рас­познать формирующуюся стриктуру.

С другой стороны, некоторые авторы счита­ют, что применение во время степлерной геморроидэктомии (геморроидопексия) рас­ширителей заднего прохода связано с более высокой частотой повреждения анального сфинктера. Рандомизированное исследова­ние подтвердило это предположение.

Однако различий в состоятельности сфинктера при балльной оценке состоятельности или отличий анального давления выявлено не было. Основное от­личие сводилось к остающейся более 14 нед после операции фрагментации внутреннего сфинктера.

Гнойно-воспалительные осложнения при лечении геморроя

Гнойно-воспалительные осложнения как при кон­сервативном, так и при оперативном лечении гемор­роя встречаются редко, однако если они все-таки возникают, любые промедления в лечении стано­вятся катастрофическими. Частота преходящей бак­териемии после геморроидэктомии по результатам посева крови составляет 5—11%, однако обычно это не приводит к каким-либо клиническим прояв­лениям сепсиса.

В обзоре, представленном Гаем и Сеу-Ченом, сообщается, что инъекционная склеротерапия может приводить к угрожающему жизни гнойному воспале­нию забрюшинной клетчатки и перфорации прямой кишки. Гнойно-воспалительные поражения мочепо­ловой системы могут возникать при ошибочно глу­боком введении склерозанта, что приводит к таким осложнениям, как абсцесс предстательной железы, эпидидимит, хронический цистит, абсцесс семен­ных протоков и формирование мочепромежностного свища. Даже при латексном лигировании геморроидальных узлов у 14% па­циентов возникают осложнения в виде выраженного болевого синдрома и кровотечения.

Считают, что такие симптомы, как боль в про­межности, задержка мочи и лихорадка на 2—7-е сут после лечения, обычно предвещают возникнове­ние местного гнойного воспаления, которое может приводить к прогрессирующему отеку и целлюлиту промежности, бедра и брюшной стенки. Возникно­вению таких осложнений при лечении геморроя способствуют иммуноде­фицит и общее истощение. Выполнение лигирования геморроидальных узлов в условиях плохо подготовленной аноректальной области (заполненной калом) теоретически мо­жет приводить к попаданию каловых масс в стенку кишки или возникновению абсцесса. В связи с этим представляется обоснованным назначение клизмы перед выполнением лигирования и проведение про­цедуры в асептических условиях с обработкой сли­зистой повидон-йодом и с использованием стериль­ного инструмента.

Колонизация микроорганизмами раны анального канала происходит достаточно быстро, однако слож­но оценить истинную частоту колонизации, приво­дящей к развитию раневой инфекции, поскольку критерии оценки варьируют в широких пределах. Чаще всего рану колонизируют Escherichia coli и Staphylococcus aureus, затем Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris и Proteus mirabilis. С другой стороны, в куль­турах «инфицированного» геморроя преобладают анаэробные микроорганизмы — Bacteroides fragilis и eptostreptococcus spp.

В рандомизированном исследовании, прове­денном Карапети и соавт., показано, что применение метронидазола уменьшает боле­вой синдром на 5—7-е сут после открытой геморроидэктомии, выполнявшейся обычно в условиях стационара одного дня, и способ­ствует скорейшему возвращению пациентов к нормальной деятельности, а также повы­шает удовлетворенность пациентов результа­тами лечения. На основании этого исследо­ватели делают вывод, что снижение бактери­альной загрязненности — также важный фактор выздоровления.

Вторичные кровотечения, которые часто связыва­ют с местной инфекцией, отмечают примерно у 5% пациентов, перенесших геморроидэктомию. В таком случае рекомендовано назначение антибиоти­ков. Примечательно, что в случае экстренных геморроидэктомии частота подобных осложнений остается на прежнем уровне. Считается, что геморроидэктомия может служить причиной бактериемии.

Проспективное рандомизированное исследо­вание 250 пациентов, проведенное May и соавт., показало, что у 11% пациентов, пе­ренесших степлерную геморроидэктомию (геморроидопексию), и 5% пациентов, пере­несших диатермию геморроидальных узлов после операции, получены положительные посевы крови.

В этих посевах преобладали анаэробы, часто встречаемые в бактериальной флоре аноректальной области. Однако преходящая бактериемия ни у одно­го пациента не привела к сколько-нибудь серьезным клиническим последствиям типа сепсиса.