В течение многих лет широкое использование ванкомицина вызывает чрезмерную озабоченность из-за формирования штаммов резистентного к нему энтерококка (ВРЭ) и золотистого стафилококка (ВРЗС). Энтерококк, как правило, устойчив и к другим противомикробным препаратам, и может транслировать резистентность к ванкомицину другим грамположительным бактериям. Как сообщалось, ванкомицин-резистентный золотистый стафилококк содержит энтерококковый комплекс генов vanA, изменяющий состав клеточной стенки и формирующий устойчивость к оксациллину.
В 1995 году в ответ на частое использование препарата Центр по контролю и профилактике заболеваний США — Консультативный комитет по контролю внутрибольничной инфекции (CDC-HICPAC) выпустил инструкции по рациональному использованию ванкомицина, обозначил роль микробиологических лабораторий по обнаружению, отчетности и контролю ВРЭ, а также профилактики и борьбы с внутрибольничной передачей ВРЭ. С тех пор несколько групп оценили назначение ванкомицина в своих лечебных учреждениях, и было выявлено, что частота ненадлежащего использования антибиотика различается у взрослых и детей (20-100%), в основном, из-за эмпирической терапии.
Несмотря на наличие руководства, в детских ОРИТ и отделениях новорожденных возросла распространенность инфекций с исходной множественной лекарственной устойчивостью, обуславливающих повышение смертности и срока госпитализации, а также расходов на лечение.
Начиная с 1998 года в университете Сан-Пауло в протокол профилактики бактериальных инфекций у детей, планируемых на хирургию с открытым сердцем, входит ванкомицин для госпитализированных за 2 или более дней до операции и, при подозрении на внутрибольничную инфекцию, в послеоперационный период. До недавнего времени не было никаких рекомендаций о прекращении использования ванкомицина. В сентябре 2008 года в отделении онкологии больницы впервые был выявлен ВРЭ. В августе 2009 года было 4 других случая, в результате чего погибли три человека. Серия встреч с экспертами ведомства, отвечающего за контролирование распространения инфекций (ICS), привела к реализации в клинике нескольких руководящих принципов. Таким образом, цель настоящего исследования подвести итоги проведенных мероприятий по использованию ванкомицина.
МЕТОДЫ: Это ретроспективный отчет о результатах использования новых методов контроля и профилактики ванкомицин-резистентных инфекций в Университетских больницах Сан-Паулу (HC-FMRP-USP), проведенных в период между августом и сентябрем 2009 года.
Принципы использования ванкомицина до внедрения новых методик:
С 1998 по август 2009 года в протокол профилактики бактериальных инфекций у детей, подлежащих операции на открытом сердце, были включены:
а) цефазолин нагрузочная доза 80 мг/кг и 40 мг/кг каждые 8 часов для пациентов, поступивших в течение 48 часов до операции,
или
б) ванкомицин 10 мг/кг каждые 6 часов с амикацином 7,5 мг/кг каждые 12 часов для госпитализированных за 2 или более дней до хирургического вмешательства.
Эти режимы антибиотикотерапии поддерживались в течение 48 часов после операции. Кроме того, в случаях отсроченного закрытия грудной клетки, антибиотики назначались как до операции, так и в течение 24 часов после её завершения.
При подозрении на послеоперационную бактериальную инфекцию назначались ванкомицин с цефалоспоринами 3-го или 4-го поколения в течение 7 дней даже при отрицательном посеве на культуру.
Изменение методик:
После выявления первой ВРЭ-инфекции были внедрены изменения следующих этапов: уход за больным, микробиологическое наблюдение и обучение медицинского персонала.
1) Уход за больными: полное соответствие с Руководством HICPAC по адекватному использованию ванкомицина.
Купание в 2% растворе хлоргексидина в ночь перед и в день операции.
Купания с хлоргексидином и орошение носовой полости сульфадиазином серебра в течение 5 дней больных с колонизацией метилен-резистентного золотистого стафилококка (МРЗС).
Назначение цефазолина детям, поступившим за 5 дней до операции и с отрицательным посевом на бактериологическую культуру.
Корректировка дозы и сроков профилактического назначения антибиотиков, длительность профилактики не более 24 часов даже у пациентов с открытой грудной полостью, изменение ударной дозы и введение её непосредственно перед закрытием грудной полости.
Изменение лечения послеоперационных инфекций: назначение ванкомицина только при сложных полостных операциях, или катетер-ассоциированной бактериемии МРЗС, или изолированной инфекции МРЗС, или сепсиса. Получение парных образцов культуры крови, учет больных с подтвержденной МРЗС-инфекцией или ВРЭ. Обеззараживание оборудования, контактирующего с пациентами.
2) Обучение персонала:
Лекции по контролю и профилактике инфекций.
Использование антисептиков перед сбором образцов крови на культуру.
Обучение правилам назначения антибиотиков, подчеркивая важность назначения ударной дозы перед началом операции.
Тщательное мытье рук с 2% хлоргексидина, а также спиртовым гелем.
Соблюдение правил асептики перед инвазивными процедурами.
Проведение регулярной уборки и дезинфекции.
Профилактика переохлаждений и гипергликемии у пациентов.
3) Микробиологический надзор:
Регулярное получение культур (кровь, моча, отделяемое из носа или трахеи, кал) от пациентов, переведенных из других больниц.
Регулярный забор крови на бактериологический посев, аспирационного материала из трахеи или мазка из носовой полости пациентов с МРЗС, регулярный забор крови и мазок из ануса пациентов с ВРЭ.
РЕЗУЛЬТАТЫ: В 2008 году после выявления первых ВРЭ-колонизированных пациентов (по данным мазка из ануса), у 14 других пациентов также был выделен ВРЭ, из них 12 были инфицированными. Все эти пациенты были совершеннолетними.
До августа 2009 года у детей не выявлялся ВРЭ. В 2009 году ВРЭ был выделен у 29 взрослых и 5 детей, а 24 из них считались инфицированными.
С 1998 года в отделении пролечилось 3065 пациентов, в среднем ежегодно 236 пациентов. Было 23 эпизода внутрибольничной инфекции с общей смертностью 11,8%. После выявления первого случая ВРЭ, авторы отметили снижение частоты назначения ванкомицина на 75% и через 4 месяца был выявлен последний случай заражения ВРЭ.
После внедрения методов профилактики инфекции авторы заметили увеличение срока госпитализации и смертности, которые в течение нескольких месяцев уменьшились. С тех пор использование ванкомицина остается относительно постоянным и, несмотря на выявление 44 новых ВРЭ-инфицированных больных или ВРЭ-носительства в других медучреждениях, в нашей больнице таких больных не отмечено.
ВЫВОДЫ: Авторы исследования показали эффективность методов профилактики и соблюдения строгих правил в возникновении и распространении устойчивых к ванкомицину бактерий.
F. Carmona, S.I. Prado — Vancomycin-resistant enterococcus outbreak in a pediatric intensive care unit: report of successful interventions for control and prevention. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. February 2012.
Материал подготовила Ильич Е.А.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.