Склерооблитерация

Сегодня в век миниинвазивной хирургии стриппинг большой подкожной вены не отвечает ее основным требо­ваниям, так как является травматичным и болезненным методом. Поэтому предложены вмешательства на стволе большой подкожной вены без ее удаления. К ним отно­сятся интраоперационная склерооблитерация, радиочастотная внутрипросветная коагуляция (термолиз) и эндовазальная лазерная коагуляция. Одни из них требуют спе­циальной и недешевой аппаратуры, другие не менее травматичны, чем стриппинг.

Что такое интраоперационная стволовая склерооблитерация?

Наиболее простой, дешевой и малотравматичной представляется интраоперационная склерооблитерация ствола большой подкожной вены, заключающаяся во введении в вену склерозирующего препарата, вызывающего повреждение эндотелия стенки сосуда. Такие стенки, сведенные друг с другом, срастаются, и сосуд превращается в соединительнотканный тяж.

Какие ограничения существуют для склерооблитерации ствола большой подкожной вены?

Эффективность склерооблитерации ствола большой подкожной вены зависит от качества «обработки эндотелия флебосклерозирующим препаратом» и эластической ком­прессии. Под первым следует понимать тотальное воздействие концентрированного препарата, которое обеспечивается специальными катетерами с запаянным кончиком и с 8 отверстиями в стенке, расположенными по спирали, вследствие чего раствор равномерно разбрызгивается внутри вены.

Если в вене во время введения склерозанта имеется кровь, то его концентрация снижается и может стать недостаточной для повреждения внутреннего слоя сосуда. Сле­довательно, еще до вливания нужно удалить кровь из ве­ны, что достигается путем давления на нее руками через кожу. Чем шире сосуд, тем труднее изгнать из него кровь полностью. Поэтому первым ограничением для склерооблитерации является диаметр вены более 0,8 см в любом месте на протяжении обработки стенок раствором. У по­давляющего большинства больных на голени диаметр caфены всегда позволяет выполнить интраоперационную склерооблитерацию. На бедре и вена шире, и притоков у нее больше, а в последнее время с помощью ультразвуко­вой диагностики достаточно часто выявляется несостоя­тельный перфорант Додда. Все это, как показывают отда­ленные результаты, снижает качество лечения, поэтому при наличии перечисленных условий приходится произво­дить удаление ствола сафены на бедре.

После вливания флебосклерозирующего раствора кровь не должна вернуться в вену и смыть препарат, а стенки сосуда должны тесно прилегать друг к другу в тече­ние 7 дней. Так как достичь этого можно только с помо­щью эластической компрессии, то при невозможности смоделировать бинт по всему бедру, компрессия не вы­полнит своего предназначения. Поэтому второе ограниче­ние — конусовидное строение бедра, при котором удер­жать бинт от сползания вниз по ноге не удается. Это огра­ничение может быть снято при использовании индивиду­ального трикотажного изделия, что требует специальной организации и дополнительных денежных затрат.

Как ввести катетер для интраоперационной склерооблитерации ствола большой подкожной вены?

Введение в большую подкожную вену склерозирующего препарата выполняется с помощью специального кате­тера, который должен находиться в сосуде на всем протя­жении предполагаемой облитерации. Кроссэктомия всегда должна предшествовать катетеризации. Использование сафены, дистальная часть которой на зажиме оставлена по­сле кроссэктомии в паховой области, для ретроградного введения катетера из-за венозных клапанов не всегда бы­вает успешным.

На большом опыте мы убедились, что оптимально просто ввести катетер антеградно из начального отдела этого сосуда, располагающегося кпереди от медиальной лодыжки очень близко к коже. Здесь большая подкожная вена четко видна в вертикальном положении подавляю­щего большинства людей, либо она хорошо пальпируется. В любом случае ее легко промаркировать до операции. Антеградное введение катетера не испытывает противодейст­вия клапанов и происходит достаточно быстро.

Однако следует помнить, что тромбофлебит или ранее произведенная склеротерапия, могут оставить после себя иг проходимость ствола, поэтому выяснение этих обстоятельств должно базироваться как на детальном расспросе больного, так и на результатах дооперационного ультразвукового сканирования. Если зона окклюзии известна, то южно выполнить введение препарата по двум катетерам: по первому — от лодыжки до закрытого участка, и по вто­рому — антеградно от места обструкции вены, сделав до­полнительный разрез проксимальнее его, до паховой области или ретроградно от паховой области до места непроходимости.

Как выделить начальный отдел большой подкож­ной вены?

Для успешного выделения начального отдела большой подкожной вены из мини-доступа необходимо отмаркировать сосуд до операции. В вертикальном положении че­ловека вена кпереди от медиальной лодыжки чаще всего определяется визуально. Если она не видна, то ее нетруд­но пропальпировать.

Операция на начальном отделе большой подкожной вены выполняется таким образом. Разрезом не более 1 см  по маркировочной линии обнажаете v. saphena magna, стенку ее захватываете зажимом и, под­тягивая сосуд вверх, очень тщательно освобождаете его от окружающих тканей (осо­бенно аккуратно выделяете и отводите от вены одноимен­ный нерв, травма которого вызывает нарушения чувстви­тельности кожи в зоне вмешательства, ухудшающие каче­ство жизни пациента после операции). Вену пересекаете между 2 зажимами, дистальный конец ее пе­ревязываете, а прокси­мальный берете двумя «москитами» и открываете. В просвет вводите катетер, заполненный физиологическим раствором и соединенный со шприцем, и проталкиваете его до тех пор, пока на ощупь или визуально не обнаружи­те его кончик внутри вены в паховой области. Этот контроль является строго обязательным, так как под­тверждает правильную позицию катетера, который в про­цессе введения может уйти в другую подкожную вену и даже в бедренную.

Если после установки катетера требуется продолжить операцию на притоках сафены или на перфорантных венах, то для профилактики тромбоза катетера следует пе­риодически вводить по нему жидкость.

Как выполнить интраоперационную склерооблитерацию большой подкожной вены?

Вливание склерозирующего препарата по катетеру, введенному в большую подкожную вену на всем протяже­нии, всегда является предпоследним действием операции. Накладываете швы на все раны (в том числе и в паховой области), кроме насечки у медиальной лодыжки.

Для более эффективной компрессии по ходу маркировочной линии ствола большой подкожной вены укладывается валик из марли длиной от паховой области до лодыж­ки и толщиной примерно 2-2,5 см в диаметре. Назначение валика состоит в создании максимальной компрессии именно над стволом сафены. Затем ассистент поверх валика укладывает сначала одну руку от локтя до пальцев, потом дистальнее вторую так, чтобы руками увеличить сте­пень давления на ствол вены и освободить его от крови. После этого начинаете вводить раствор склерозирующего препарата, одновременно подтягивая катетер в дистальном направлении. Скорость введения склерозанта и удаления катетера отвечают одной задаче — вена на всем протяже­нии должна быть равномерно орошена расчетным количе­ством жидкости.

Удалив катетер, зашиваете или заклеиваете рану-на­сечку у внутренней лодыжки.

Все это время руки ассистента давят на ствол. Припод­нимаете ногу над столом и накладываете эластичный бинт от основания пальцев стопы до паховой области, а ассистент убирает обе руки не одновременно, а по мере приближения бинта. Марлевый валик остается под бинтом.

Как подобрать дозу склерозирующего препарата для интраоперационной склерооблитерации ?

Все современные флебосклерозирующие препараты пригодны для интраоперационной склерооблитерации. Наибольший опыт мы имеем по применению этоксисклерола и фибро-вейна. Оба препарата одинаково агрессивны и отношении эндотелия, но этоксисклерол действует мягче, не вызывает паравазальных явлений и, кроме всего прочего, он обладает выраженным обезболивающим свой­ством, что ведет к более быстрой послеоперационной реабилитации пациента.

Для расчета количества препарата следует приблизи­тельно представить объем заполняемого им ствола боль­шой подкожной вены. Длина сосуда нам известна, ширина оптимально точно может быть определена при ультра­звуковом сканировании. Кроме того, необходимо учитывать крупные притоки, так как препарат обязательно за­брасывается в них. С учетом всех этих данных достаточно 10 мл препарата при облитерации всего ствола большой подкожной вены, имеющей диаметр не более 1 см.

Концентрация препарата для орошения «пустого» сосу­да может быть ограничена 1%, но освободить вену от кро­ви полностью практически невозможно. Кроме того, эластичный бинт легко теряет свою роль при конусовидном строении бедра, при неравномерном ожирении конечнос­ти. Он либо скручивается в виде удавки, либо сползает вниз. Нарушение компрессии ведет к тому, что в вену или в какую-то ее часть затекает кровь, которая значительно снижает концентрацию склерозанта и уменьшает его воз­действие на сосудистый эндотелий. Все перечисленные ин­дивидуальные особенности больного должны учитываться при выборе концентрации препарата. Анализ послеопера­ционных результатов показал, что применение концентра­ции ниже 1,5% нецелесообразно. Наиболее надежной является концентрация 2% и выше.

Максимальная суточная доза этоксисклерола составляет 2 мг/кг массы человека. Взрослому 80-килограммово­му человеку разрешается ввести 16 мл 1%, 8 мл 2% и 5,3 мл 3% раствора. Чтобы эффективно воздействовать на ствол сафены, требуется 8-10 мл не менее 1,5% раствора. При производстве операции на одной нижней конечности взятого для примера человека можно применить 8 мл 2% этоксисклерола и этого будет вполне достаточно. Но если речь идет об одновременном вмешательстве на обеих ни­жних конечностях или на одной ноге, но в двух системах (большой и малой подкожных вен), то, чтобы не превы­сить дозу этого препарата, целесообразно использовать еще какой-либо флебосклерозант. В своей практике мы чаще всего сочетали этоксисклерол с фибро-вейном. До­за последнего не ограничена, поэтому его всегда можно использовать, когда требуется более 10 мл концентриро­ванного (выше 2%) препарата. Фибро-вейн выпускается в виде 1% и 3% растворов. Соединив эти растворы в равных количествах, мы имеем 2% концентрацию, но из-за отсутствия ограничений можно применять и 3% препарат в лю­бом объеме.

Внедрение в практику склеротерапии пенной формы — «foam form» было использовано нами и для интраоперационного применения. Доза препарата при этом уменьшается в несколько раз. Мы применяли 1% и даже 3% этоксисклерол, 2 мл которого взбивали с 10 мл воздуха. Полученной при этом 10 мл пены было всегда достаточно для заполне­ния всего ствола большой подкожной вены. Суточная доза этоксисклерола позволяла вводить его в виде «пенной фор­мы» в обе сафены. В таком же виде мы применяли и фибро­вейн. Подробно технология получения «foam form» изложе­на ниже.

Первые результаты операций, во время которых приме­няли флебосклерозанты в «пенной форме», положительные. Однако требуется время, чтобы оценить их в отдаленном послеоперационном периоде. Если эффективность будет доказана, то вопрос о дозе препаратов для интраоперационной склерооблитерации практически потеряет свою значимость.