Зубные виниры и ультраниры

Дентальная эстетика — наука о копировании, или о гармонизации нашей работы в соответ­ствии с гармонией природы, для того чтобы наше собственное искусство было незаметным – Пилкингтон, 1936 год.

Сегодня это определение становится как ни­когда актуальным. Требования пациентов к эсте­тическим и функциональным результатам орто­педического лечения возрастают с каждым годом. Для удовлетворения этих требований разрабаты­ваются новые технологии, материалы. В настоящее время цель стоматологического лечения заключается в сохранении или создании естественного и гармоничного внешнего вида зуб­ного ряда и улыбки в целом.

Благоприятный внешний вид передних зубов обеспечивается относительной симметрией правой и левой половин верхнего зубного ряда. Эстетика должна оцениваться с точки зрения профессионального понимания пропорции, гар­монии и красоты, которая является естественным компонентом состояния лица пациента. Эти клинические обстоятельства должны быть учтены, когда пациенты приходят со стопками фо­тографий популярных моделей, киноактрис, акте­ров и требуют создать улыбку, которая никогда не подойдет к ее или его лицу или характеру.

Сегодня мод­ные улыбки находятся под управлением средств массовой информации. Масс-медиа вы­зывают у пациентов желание иметь “слишком совершенные” или “слишком белые” зубы. Еще одно ложное представление пациента, находя­щегося под влиянием масс-медиа, состоит в том, что процедуры должны совершаться “на экстре­мальной скорости”. Требования пациентов в получении ортопе­дических конструкций растут с каждым днем, по­этому следует избегать ускорения процесса лече­ния в ущерб прогнозированию, сроку службы и качеству реставрации.

Любая несъемная ортопедическая конструкция требует снятия твердых тканей зуба на толщину материала, из которого она будет изготавливаться. Как и любая одежда, ортопедические конструкции после нахождения в полости рта ломаются, изнаши­ваются, поэтому со временем их приходится снимать, заново обрабатывать, полировать культи зубов и изготавливать новые протезы. Но толщина ортопе­дической конструкции такая, что препарировать зуб более чем под 2-3 коронки в течение его жизни не удается, и в конечном итоге зуб приходится удалять. Поэтому сегодня миниинвазивные конструкции с минимальным препарированием твердых тканей зубов становятся актуальными — в этом случае правильным выбором есть зубные виниры и ультраниры.

Для выполнения эстетики, если имеются показания, требуется изготовление коронок или конструкций, требующих минимального препа­рирования тканей зуба, что позволяет сохранить зуб на более длительное время. Таким протезом является вкладка. Отличительной особенностью вкладок яв­ляется то, что они прочно соединяются с зубами благодаря точному прилеганию соприкасающих­ся поверхностей и фиксируются на специальный материал.

В 1960 году M. Beliard описал 4 группы мик­ропротезов, определяя различия между ними в зависимости от способа включения микропротеза и охвата им зубных тканей.

1 группа. Микропротезы, которые включены внутрь в твердые ткани зуба — bloccoul, inlay, вкладки, вставки (impositus), не покрывающие большую часть жевательной поверхности зуба. Ретенцию обеспечивают: полость, боковые стен­ки, окклюзия (зубы-антагонисты).

2 группа. Микропротезы, покрывающие почти полностью жевательную поверхность зуба, —suprapositus. Включенная внутрь твердых тка­ней, она имеет накладку, защищающую стенки зуба от переломов. Ретенция осуществляется за счет окклюзионной и аппроксимальной фиксации полости.

3 группа. Микропротезы из первой и второй групп, когда микропротез охватывает большую часть окружности коронки зуба — overlay, вос­станавливающие один или оба бугра (коронки до­стигающие экватора зуба, микропротезы по MacBoyle (circumpositus), охватывающий четыре стенки зуба, или трехчетверт­ная коронка, достигающая двух аппроксимальных поверхностей).

4 группа. Микропротезы групп 1-3, укрепляемые в твердых тканях зуба с по­мощью штифтов — pinlay, inlayacrampons, штиф­товая вкладка (interpositus).

Ко второй группе микропротезов относится и адгезивная облицовка, которая сегодня имеет большое количество других названий (виниры, виниры Да Винчи, люминиры, ультраниры, грандиниры, нановиниры, аддитивные виниры). Необходимо разобраться в данных терминах и конструкциях. Имеются ли отличия между ними, если “да”, то какие?

Винир — это протез, который восстанавливает анатомическую форму поверхности зуба, это тонкий протез, устанавливаемый с минимальным препа­рированием или вообще без препарирования на губную поверхность зубов.

Слово Veneer имеет несколько зна­чений: оно может означать однослойную фанеру; может означать тонкий наружный слой, глазурь, облицовку; может означать налет чего-либо, внешний лоск.

Показания к применению виниров (адгезивных облицовок)

• Цветовые нарушения зубов: флюороз; изменение цвета зубов вследствие приема лекарственных препаратов (тетрациклиновые зубы); множес­твенные (старые) пломбы; посттравматическое изменение цвета.
• Диспозиция зубов: небное положение зуба; поворот зуба вокруг оси; тремы, диастемы.
• Структурные дефекты: приобретенные, в том числе травма; стираемость зубов (старые, возраст­ные зубы), вызывающая истончение вестибуляр­ной эмали. Врожденные: аномалии формы (“шиповидные”) зуба, приобретенные — де­фекты твердых тканей зубов.
• Нарушение эстетики ортопедических кон­струкций.

Показания к протезированию в детском и подростковом возрасте.

Показания для виниров и ультраниров поч­ти одинаковые, но имеются некоторые различия.

Ультраниры показаны:

• на зубы без поражения аппроксимальных и небных поверхностей кариозным процессом,
• только с целью изменения формы и цвета интактных или минимально пораженных с вес­тибулярной поверхности зубов;
• при отсутствии необходимости препарирования зубов (либо оно минимально). Поэтому приме­нение ультраниров оправдано в детском и под­ростковом возрасте на постоянных зубах (когда объём пульпарной камеры большой и существу­ет вероятность осложнений со стороны пульпы зуба при препарировании), при необходимости изменения цвета и формы зубов;
• при отказе пациента от инвазивных методов при одновременных эстетических требованиях; “старых” стершихся зубах, что дает возмож­ность утолстить вестибулярную поверхность с восстановлением эстетики;
• при возможности использования ультранира как временной конструкции для починки ме­таллокерамических конструкций или создания специфической формы зубов с целью публичных выступлений (например, на сцене).

ПРЕИМУЩЕСТВО УЛЬТРАНИРОВ ПЕРЕД ВИНИРАМИ

Все адгезивные облицовки придают красивый вид улыбке в зависимости от желания пациента, но тонкие конструкции могут быть выполнены только в монохромном цвете, а более толстые могут быть выполнены с прозрачным режущим краем и чуть желтой шейкой в зависимости от желания пациента. Монохромными и цветными могут быть и ультраниры, и виниры.

Так как они выполняются из керамического материала, то не адсорбируют пищевые красите­ли, не меняют цвет от воздействия кофе и крася­щих продуктов.

Ультраниры — накладки на зубы с толщиной от 0,3 мм, изготавливаются и накладываются на по­верхность существующего зуба без обработки или с минимальной обработкой (сошлифовыванием толь­ко апризматичной эмали). При этом не изменяется микроподвижность коронковой части зуба, что поз­воляет ультранирам удерживаться на зубе до 20 лет (но в этом случае мы получаем монохромный зуб).

Виниры изготавливаются на вестибулярные по­верхности пораженных зубов и заменяют все имею­щиеся на нем дефекты искусственным материалом, имеют толщину от 0,5 мм, что позволяет зубному технику выполнить их с вариациями в цвете.

Успешное улучшение улыбки должно начинать­ся с анализа лица от “снаружи” к “внутри”. Первое впечатление от встречи с человеком формируется фокусированием внимания не на одном зубе, а на его лице в целом. При анализе улыбки стоматолог должен определить, что влияет на внешний вид человека, прямо или косвенно.

Когда рот открывается и становятся видны зубы, мозг автоматически фокусируется на обла­сти рта. Внимательное наблюдение и способность пра­вильно воспринять вид зуба — дело трениров­ки, когда допустима лишь малая степень ошибки. Тем не менее ошибки в восприятии морфологии возможны (независимо от опыта) и могут быть результатом неспособности глаза правильно вос­принимать объект.

Выполняющий эстетические реставрации сто­матолог должен правильно воспринимать то, что видит, чтобы правильно сформировать морфоло­гию и исправить любую ошибку, которая иначе может привести к серьезным проблемам.

Необходимо помнить, что у одного человека при улыбке в большей степени видны верхние зу­бы, а при разговоре обнажаются нижние.

Влияние возраста. “Старые” или изношенные зубы имеют разную толщину эмали и текстуру поверхности.

Адгезивные облицовки можно изготавливать для изменения цвета и формы или сочетать из­менения. Они могут быть одиночные, множест­венные, что является более предпочтительным. Их можно изготовить с препарированием и без препарирования зубов, на короткий (временные) и длительный (постоянные) сроки.

По материалу: временные адгезивные об­лицовки выполняются из композиционного ма­териала, постоянные — из керамики (литиевой, полевошпатной).

При лечении адгезивными облицовками са­мым важным моментом является не прочность керамического материала (который, как было доказано, в три раза прочнее эмали), а сохра­нение достаточного объема зубной структуры и контроль окклюзионных сил.

На “старых” зубах эмаль может оказаться на­столько тонкой, что может быть утрачена при пре­парировании под винир, поэтому рекомендуется изготовление ультранира, иначе большая потеря поверхностной зоны эмали для протравливания может непосредственно влиять на бондинг конс­трукции.

Еще более серьезным фактором может ока­заться то, что чем тоньше эмаль, тем более эла­стичны зубы. Прочность облицовки вместе с со­храненной эмалью минимизирует эластичность зуба и обеспечивает устойчивую связь винира с эмалью.

Следовательно, при “старых” зубах для приме­нения адгезивных облицовок рекомендуется адди­тивная техника (additive — присадка, добавка), т.е. ультраниры, а при поражении аппроксимальных поверхностей — виниры.

Установка ультраниров и виниров происхо­дит за два посещения без учета предварительно­го согласования новой формы с пациентом. Ес­ли требуется согласование формы, то посещений может быть столько, сколько это необходимо до утверждения формы пациентом.

Противопоказания к применению виниров и ультраниров

• парафункция жевательных мышц; окклюзион­ные нарушения (прямой прикус);
• объёмные дефекты пришеечной области; вредные привычки;
• зубы после интенсивного фторирования;
• молочные зубы;
• отсутствие достаточной толщины эмали.

Преимущества виниров и ультраниров

Преимущества виниров

• эстетические — цветостабильность, стойкий блеск поверхности, возможности выбора и модифи­кации цвета, изменения формы зубов, флюо­ресцирующий эффект керамики;
• прочностные — высокая прочность, устойчи­вость к истиранию и износу;
• устойчивость к растворителям и кислотам, ми­нимальная адсорбция влаги;
• миниинвазивное вмешательство;
• индифферентность материала по отношению к окружающим тканям;
• долговечность;
• экономия времени врача и пациента;
• восстановление эстетики и функции на зубах нижней челюсти.

Преимущества ультраниров:

• безболезненные процедуры, без инъекций для проведения анестезии;
• простота в применении;
• минимальные временные затраты;
• отсутствие влияния на пульпу;
• возможность изготовления для починки ме­таллокерамических конструкций (на время подготовки полости рта перед заменой на но­вую конструкцию, изготовление возможно из композиционного материала);
• минимальная инвазивность или отсутствие пре­парирования дают более предсказуемые резуль­таты; минимальная травма тканей зубов, что позволяет при необходимости удалить с зубов конструкцию и вернуть пациенту его первона­чальный вид.

Недостатки изготовления виниров и ультраниров

Недостатки изготовления виниров:

• при нарушении технологии возможно их вы­падение;
• при неверном восстановлении или коррекции окклюзии возможны поломки.
• препарирование твердых тканей вестибулярных поверхностей зубов (при сохранении исходного положения вестибулярной поверхности зуба).

Недостатки изготовления ультраниров:

• при нарушении технологии возможно их вы­падение;
• при неверном восстановлении или коррекции окклюзии возможны поломки.
• утолщение вестибулярной поверхности зубов, что вызывает определенный дискомфорт па­циента (до полного его привыкания к измене­нию положения губы, которое наступает после адаптации, длящейся от нескольких часов до нескольких дней);
• сложности манипуляций — ввиду хрупкости конструкций на этапе примерки до фиксации (незначительная толщина), длительная и слож­ная финишная обработка; конструкции изготавливаются только на верх­нюю челюсть;
• при недостаточно качественной финишной об­работке возможны проблемы с пародонтом; изменение цвета пришеечной области после фиксации (просвечивание ткани зуба через ультранир).

Клинические особенности изготовления

Принцип препарирования зубов под виниры заключается в сошлифовывании определенного слоя эмали (с целью сохранения естественных кон­туров вестибулярной поверхности измененного в цвете зуба) и повышение прочности сцепления адгезива с протравленной поверхностью препа­рированной эмали.

Успех препарирования зуба под винир тре­бует концентрации на сохранении зуба и ми­нимальном удалении здоровой зубной струк­туры. Подготовка зубов под адгезивные обли­цовки начинается с замены или удаления всех старых пломбировочных материалов на зубах. Для восстановления эстетики пациенту требу­ется восстановить 8, 6, 4, 2 зубов (количест­во адгезивных облицовок). Самое неудачное решение для восстановления эстетики — это изготовление одиночной конструкции, когда в большинстве случаев требуется препарирование вестибулярной поверхности зуба (исключение составляет небно расположенный зуб). Так как в случае изготовления одиночного ультранира, которое потребует утолщения вестибуляр­ной поверхности, эстетика невозможна, то са­мый оптимальный вариант для ультранира — 4 конструкции.

Если необходимо изменить только цвет зубов, то возможно применение ультраниров и этап­ное их изготовление. Полировка зубов щеткой с пастой, при необходимости незначительное пришлифовывание штрипсами аппроксимальных поверхностей зубов.

При изменении формы зубов, при развороте зуба, истончении вестибулярной поверхности и необходимости ее утолщения (и в других слу­чаях) требуется согласование лечения с паци­ентом. Для этого необходимо изготовить вре­менные конструкции для демонстрации новой формы пациенту и согласования ее относительно изменения его внешнего вида. С этой целью не­обходимо снять оттиски для изготовления диа­гностических моделей, моделировки конструкций в зуботехнической лаборатории. Изготовление временных конструкций в полости рта пациента для согласования формы протеза или у пациен­тов, требовательных к эстетике, рекомендуется после изготовления временных адгезивных обли­цовок (оставить их на 3 дня для оценки резуль­тата, согласования новой формы и только потом препарировать, полировать необходимые зубы).

Через 2-3 дня после согласования формы сто­матолог (через временные конструкции) препа­рирует зубы, что требует минимального снятия твердых тканей, так как больший объем прихо­дится на восстановленный материал.

Самое главное — получение согласия пациента на форму зубов перед их препарированием.

После препарирования или полировки зубов снимаются рабочий и вспомогательный оттиски, изготавливаются временные виниры по согласо­ванной с пациентом форме.

При восстановлении или изменении фор­мы зубов требуется лишнее посещение пациен­та, но препарирование зубов проводится после согласования новой формы с пациентом, техник видит форму, поэтому проблемы по переделкам минимальные.

На сегодняшний день нет и не может быть уни­версальных конструкций на все клинические случаи. Преимуществом обладают те стоматологи, кото­рые имеют возможность выбора, владея разными технологиями и используя преимущества каждой технологии в зависимости от особенностей кли­нической ситуации, четко понимая показания и противопоказания к применению каждой кон­струкции.

Эффект применения зубных виниров для пациентов создает:

• Достижение привлекательной улыбки.
• Улучшение внешнего вида пациента в целом, приобретение уверенности в себе и поднятие самооценки.
• Положительное влияние на психологическое состояние пациента.
• Улучшение качества профессиональной и де­ловой жизни.
• Улучшение качества общественной жизни.