Гингивостоматит

Гингивостоматит – сложное и довольно распро­страненное явление, одно из самых болезненных по­ражений тканей ротовой полости. Это заболе­вание может представлять собой одну из самых слож­ных с терапевтической точки зрения патологий как для больного, так и для специа­листа, пытающегося подобрать правильное лечение.

При гингивостома­тите наблюдаются воспаление и пролиферация тканей десны и слизистой оболочки ротовой полости. Степень воспалительной реакции варьируется от умеренной до выраженной; с перехо­дом в хроническое состояние воспаление обычно уси­ливается, могут образоваться язвы. Поражения обычно затрагивают: слизистую оболочку десны, щек, нёба, глотки, латеральной области нёбно-язычной дужки, нёбно-язычную дугу и язык. Зев — это сводчатое от­верстие между ротовой полостью и глоткой, форми­руемый языком, передними тонзиллярными дужками и мягким нёбом. Заболевание, при котором поражается эта область у каудальной стенки ротовой полости с вос­палением и изъязвлением (или без него), называется фарингитом.

Причины гингивостоматита

Этиология развития гингивостоматита неизвестна. Причина может быть мультифакторной, возможно присутствие нескольких синдромов с раз­личной этиологией.

У больных с гингивостоматитом отме­чаются значительное превышение концентрации IgG, IgM и IgA в сыворотке крови и уменьшение уровня IgA в слюне по сравнению со здоровыми. Снижение концентрации IgA в слюне может быть од­ним из факторов, лежащих в основе патогенеза этого заболевания.

Предполагают, что возможными причинами или способствующими факторами для развития гингивостома­тита могут являться вирусные ин­фекции. Калицивирус может вызвать острый фарингит, его выделяют у больных с гинги­востоматитом. Вероятность выделения калицивируса и вируса герпеса 1-го типа со слизистой оболочки ро­товой полости выше у пациентов с гингиво­стоматитом по сравнению с больными без признаков данного заболевания. Однако пока не доказано, что ка­лицивирус является причиной развития гингивостоматита у этого вида больных; тре­буются дополнительные исследования. Калицивирусная инфекция может быть способствующим фактором в этиологии заболевания или может усугублять тече­ние хронического гингивостоматита. Вирус иммуноде­фицита может в некоторых случаях являться предрасполагающим фактором для развития гингивостоматита. Низкий уровень IgA в слюне больных с ВИЧ-положительной реакцией может обуславливать предрасположенность к заболеваниям мягких тканей ротовой полости. Воспаление слизистой оболочки, вы­званное ВИЧ, более вероятно у стареющих больных с хроническими поражениями тканей ротовой полости в очень тяжелой форме. Присутствие вируса лейкемии, по всей видимости, не является значимым фактором риска для развития хронических воспалительных поражений тканей полости рта. Сте­пень влияния вирусных инфекций на хронические воспалительные поражения тканей в ротовой полости еще не установлена. Во многих случаях хроническо­го воспалительного заболевания слизистой оболочки ротовой полости другую первичную причину для его возникновения, кроме периодонтита, установить не удается. Было высказано предположение, что у этих больных может быть усилена воспалительная реакция на бактериальный налет.

В качестве возможного предрасполагающего факто­ра для развития гингивостоматита рассматривают инфекцию, вызванную Bartonella henselae. У больных с положительным результатом ис­следования на присутствие В. henselae и ВИК наблю­даются увеличение нижнечелюстного лимфатического узла и гингивит по сравнению с неинфицированными больными. Роль В. henselae при хроническом язвен­ном стоматите и фарингите остается невыясненной, поскольку имеются противоположные точки зрения по данному вопросу. Проведенное лечение азитромицином больных с выраженным язвенным стоматитом и положительным титром к В. henselae, привело к такому же улучшению состояния, которое наблюдалось при назначении других антибио­тиков; однако, вылечить заболевание не удалось.

Симптомы

Клинические признаки гингивостома­тита включают:

• галитоз;
• дисфагию;
• отказ от пищи вплоть до анорексии;
• потеря веса;
• гиперсаливация;
• слюна с примесью крови;
• увеличение лимфатического узла в области угла нижней челюсти.

Диагностика

Диагноз гингивостоматит можно поставить при визуальном осмотре ротовой полости. Диагностика гингивостома­тите должна включать исследования для исключения/подтверждения ВЛК и ВИК. Следует рассмотреть необходимость проведе­ния тестов для исключения калицивирусной инфек­ции (взятие мазка из ротовой полости) и инфекции, вызванной В. henselae. Если отсутствуют зубы, надо провести рентгенографическое исследование, чтобы оценить, не осталось ли их корней. Если есть область асимметричного воспаления и изъязвление, необхо­димо взять образец биопсии для гистопатологического исследования с целью исключения неоплазии.

Лечение

Экстракция

Самым эффективным и долговремен­ным по терапевтическому (оказываемому) действию методом лечения гингивостоматита является удаление всех премоляров и моляров, включая любые оставшиеся части корней зуба (пол­ная экстракция зубов). Даже если медикаментозная терапия гингивостома­тита при непродолжительном курсе лечения у некоторых больных оказывается эффек­тивной, ремиссия в этом случае, как правило, сохра­няется только в течение короткого периода времени. Основанием для экстракции премоляров и моляров является необходимость удаления нескольких сосед­них зубов, на которых скапливается бактериальный налет, поскольку полагают, что у таких людей усиле­на воспалительная реакция на такую биопленку из бактерий. После снятия бактериального налета вос­палительная реакция может разрешиться спонтанно. У многих будут наблюдаться очень хорошие результаты после этого лечения гингивостома­тита, не требующего по­стоянного применения лекарственных препаратов. Обычно воспалительная реакция уменьшается за 6 недель после экстракции, в это время показано назначение поддерживающей медикаментозной те­рапии. При оценке результатов следует принимать во внимание улучшение клинической картины, и нет необходимости лечить незначительное остаточ­ное воспаление при отсутствии каких-либо симптомов. У некоторых пациентов наблюдается только частичное выздоровление, поэтому требуется более длительное медикаментозное лечение. У таких больных может наблюдаться хорошая ответная реакция на терапию гингивостома­тита антибиотиками и низкими дозами иммуносупрессивных препаратов.

У некоторых больных экстракция зубов не дает по­ложительного результата, поэтому им проводят дли­тельную антибактериальную терапию и назначают препараты для подавления воспалительного процес­са. К счастью, таких больных меньшинство. Плохо реагируют на проводимую терапию больные с дли­тельным хроническим гингивостома­титом, которым неодно­кратно назначали высокие дозы глюкокортикоидов. В большинстве случаев, чем раньше проведена экстрак­ция, тем лучше оказывается результат лечения.

Одна из главных причин отсутствия ожидаемого удовлетворительного результата после проведения полной экстракции заключается в том, что в десне могли остаться корни зубов. Очень важно удалить все корни зубов или убедиться в их отсутствии, осо­бенно если при экстракции происходит перелом зуба или отлом его коронки. Это необходимо сделать вследствие того, что оставшиеся в десне корни будут служить очагом скопления бактерий. Также при гингивостома­тите реко­мендуется проводить кюретаж зубных альвеол для удаления всех оставшихся частей периодонтальной связки. В тяжелых случаях после экстракции зубов для подавления инфекции требуются антибактери­альные препараты. Иногда при медленном выздо­ровлении может быть эффективно лечение каждым препаратом в течение 2-х недель: вначале клиндамицином, затем — амоксициллином с клавулановой кислотой и в конце метронидазолом — для устране­ния остаточной инфекции/воспаления, уменьшения боли в ротовой полости, что способствует появлению аппетита. Для таких больных с гингивостома­титом важно учесть необходимость назначения препаратов для анальге­зии. Предварительная анальгезия должна быть про­ведена вместе с препаратами, используемыми для вводного наркоза. Постоперационная анальгезия очень эффективно обеспечивается с помощью перорального применения бупренорфина (на слизистую оболочку щеки) в течение 3-5 дней.

Медикаментозное лечение гингивостоматита

Больные вначале могут отказываться от полной экстракции зубов и на­стаивать на проведении медикаментозного лечения. Цель медикаментозной терапии состоит в том, что­бы уменьшить отложение бактериального налета и подавить сопутствующую воспалительную реакцию. Одновременно с назначением препаратов следует провести полную санацию ротовой полости и чистку зубов. При этом должны быть удалены все оставшие­ся корни зубов и зубы с выраженным периодонтитом.

Системное назначение антибиотиков при гингивостома­тите может в не­которых случаях привести к выздоровлению. Однако обычно это временное улучшение, и у некоторых больных возможен рецидив даже во время курса лече­ния антибиотиками. Из антибактериальных средств наиболее эффективными являются: амоксициллин с клавулановой кислотой, клиндамицин, метронидазол и азитромицин. Использование ополаскивателей или гелей для перорального применения (с 1,2% раство­ром хлоргексидина) может также оказывать положи­тельный эффект у некоторых людей.

Для подавления воспалительной и иммунной ре­акции, как правило, назначают глюкокортикоиды. Эти препараты чаще способствуют улучшению состояния, чем монотерапия антибиоти­ками. Обычно глюкокортикоиды и антибиотики на­значают одновременно, как минимум, на начальном этапе лечения и во время внезапных обострений за­болевания. Длительное применение кортикостерои­дов при гингивостома­тите может приводить к развитию нежелательных по­бочных эффектов, поэтому такие препараты следует назначать в минимально возможных дозах. Их мож­но вводить парентерально (метилпреднизолона аце­тат) или перорально (преднизолон). Парентеральное введение глюкокортикоидов обычно рекомендуется на начальном этапе лечения, поскольку боль в во рту настолько выражена, что пероральное вве­дение препарата может быть затруднительным. Обычно вводят метилпред­низолона ацетат в дозе 15-20 мг п/к. Обычно в тече­ние 24-48 часов препарат от гингивостома­тита оказывает благоприятное действие на общее состояние больного и стимули­рует его аппетит, эффект обычно сохраняется в те­чение 3-6 недель. В самых тяжелых случаях может потребоваться повторное введение препарата каж­дые 3 недели для стимуляции аппетита и улучшения общего состояния.

Введение кетопрофена (в дозе 1-2 мг/кг п/к одно­кратно) в большинстве случаев уменьшает воспале­ние при гингивостома­тите и улучшает общее состояние и аппетит. Если больной не ест и испытывает боль, стоматолог однократно вводит кетопрофен вместо глюкокортикоидов до проведения полной экстракции зубов, если это вмешательство не планируется через несколько дней.

Циклоспорин А рекомендуется в качестве иммуносупрессивного препарата для больных с некроти­ческим гингивостоматитом. Пациентам с заболеваниями печени и почек его следует применять с осторожно­стью. Существуют опубликованные данные о том, что в некоторых случаях при гингивостоматите препарат способствует улучшению состояния. В на­стоящее время в литературе очень мало сведений о терапевтическом эффекте циклоспорина А, но, возможно, лечение этим пре­паратом станет альтернативой терапии глюкокорти коидами. Биодоступность двух выпускаемых форм (Sandimmune, Neoral) различна, поэтому доза будет зависеть от используемой формы препарата. Рекомендуемые дозы для Sandimmune составляют 15 мг/кг/день перорально каждые 12 часов, для Neoral — 1-5 мг/кг/день каждые 12 часов. Следует определить уровень циклоспорина в сыворотке крови в течение 24-48 часов после начала терапии гингивостома­тита, затем — еженедельно в течение месяца, потом — каждый ме­сяц для оценки концентрации препарата в сыворотке и поддержания в пределах установленного терапев­тического диапазона, не допуская достижения токси­ческого уровня. С целью контроля развития нежела­тельных побочных эффектов, необходимо регулярно проводить дополнительные анализы крови. Рекомен­дуемый терапевтический диапазон варьи­руется в пределах 250-500 нг/мл и 500-1000 нг/мл. У больных с высоким уровнем концентрации циклоспо­рина в крови (более 1000 нг/мл) может развиться ано­рексия. Расходы, связанные с приобретением цикло­спорина и проведением лабораторных исследований, могут стать препятствием для некоторых больных, поэтому этот вопрос следует обсудить с ними до начала лечения гингивостома­тита.

Лактоферрин для местного применения на сли­зистую оболочку ротовой полости или перорально может оказаться эффективен для лечения страдающих гингивостоматитом в средней степени выраженности воспаления. Лактоферрин в норме можно выявить на поверхности слизистых оболочек и в нейтрофильных гранулах. Он обладает антибактериальным и противо­воспалительным действием. Было проведено лечение гингивостоматита с помо­щью лактоферрина (в дозе 40 мг/кг), который приме­няли местно на слизистую оболочку ротовой полости, что привело к клиническому улучшению состояния больных (уменьшению болезненности, саливации и усилению аппетита).

Имеется сообщение о том, что кофермент Q10 (в дозе 30 мг ежедневно) эффективно устранил выра­женное воспаление в ротовой полости при гингивостома­тите, при­сутствовавшее после полной экстракции зубов. У этого больного лечебный эффект кофермента Q10 проявился примерно через 3 месяца. В настоящее вре­мя автор рекомендует назначение кофермента Q10 в дозе 30-100 мг в течение 4-х месяцев минимально для больных гингивостома­титом, у которых полная экстракция зубов не оказа­лась настолько эффективна, как ожидалось.