Гингивостоматит – сложное и довольно распространенное явление, одно из самых болезненных поражений тканей ротовой полости. Это заболевание может представлять собой одну из самых сложных с терапевтической точки зрения патологий как для больного, так и для специалиста, пытающегося подобрать правильное лечение.
При гингивостоматите наблюдаются воспаление и пролиферация тканей десны и слизистой оболочки ротовой полости. Степень воспалительной реакции варьируется от умеренной до выраженной; с переходом в хроническое состояние воспаление обычно усиливается, могут образоваться язвы. Поражения обычно затрагивают: слизистую оболочку десны, щек, нёба, глотки, латеральной области нёбно-язычной дужки, нёбно-язычную дугу и язык. Зев — это сводчатое отверстие между ротовой полостью и глоткой, формируемый языком, передними тонзиллярными дужками и мягким нёбом. Заболевание, при котором поражается эта область у каудальной стенки ротовой полости с воспалением и изъязвлением (или без него), называется фарингитом.
Причины гингивостоматита
Этиология развития гингивостоматита неизвестна. Причина может быть мультифакторной, возможно присутствие нескольких синдромов с различной этиологией.
У больных с гингивостоматитом отмечаются значительное превышение концентрации IgG, IgM и IgA в сыворотке крови и уменьшение уровня IgA в слюне по сравнению со здоровыми. Снижение концентрации IgA в слюне может быть одним из факторов, лежащих в основе патогенеза этого заболевания.
Предполагают, что возможными причинами или способствующими факторами для развития гингивостоматита могут являться вирусные инфекции. Калицивирус может вызвать острый фарингит, его выделяют у больных с гингивостоматитом. Вероятность выделения калицивируса и вируса герпеса 1-го типа со слизистой оболочки ротовой полости выше у пациентов с гингивостоматитом по сравнению с больными без признаков данного заболевания. Однако пока не доказано, что калицивирус является причиной развития гингивостоматита у этого вида больных; требуются дополнительные исследования. Калицивирусная инфекция может быть способствующим фактором в этиологии заболевания или может усугублять течение хронического гингивостоматита. Вирус иммунодефицита может в некоторых случаях являться предрасполагающим фактором для развития гингивостоматита. Низкий уровень IgA в слюне больных с ВИЧ-положительной реакцией может обуславливать предрасположенность к заболеваниям мягких тканей ротовой полости. Воспаление слизистой оболочки, вызванное ВИЧ, более вероятно у стареющих больных с хроническими поражениями тканей ротовой полости в очень тяжелой форме. Присутствие вируса лейкемии, по всей видимости, не является значимым фактором риска для развития хронических воспалительных поражений тканей полости рта. Степень влияния вирусных инфекций на хронические воспалительные поражения тканей в ротовой полости еще не установлена. Во многих случаях хронического воспалительного заболевания слизистой оболочки ротовой полости другую первичную причину для его возникновения, кроме периодонтита, установить не удается. Было высказано предположение, что у этих больных может быть усилена воспалительная реакция на бактериальный налет.
В качестве возможного предрасполагающего фактора для развития гингивостоматита рассматривают инфекцию, вызванную Bartonella henselae. У больных с положительным результатом исследования на присутствие В. henselae и ВИК наблюдаются увеличение нижнечелюстного лимфатического узла и гингивит по сравнению с неинфицированными больными. Роль В. henselae при хроническом язвенном стоматите и фарингите остается невыясненной, поскольку имеются противоположные точки зрения по данному вопросу. Проведенное лечение азитромицином больных с выраженным язвенным стоматитом и положительным титром к В. henselae, привело к такому же улучшению состояния, которое наблюдалось при назначении других антибиотиков; однако, вылечить заболевание не удалось.
Симптомы
Клинические признаки гингивостоматита включают:
- галитоз;
- дисфагию;
- отказ от пищи вплоть до анорексии;
- потеря веса;
- гиперсаливация;
- слюна с примесью крови;
- увеличение лимфатического узла в области угла нижней челюсти.
Диагностика
Диагноз гингивостоматит можно поставить при визуальном осмотре ротовой полости. Диагностика гингивостоматите должна включать исследования для исключения/подтверждения ВЛК и ВИК. Следует рассмотреть необходимость проведения тестов для исключения калицивирусной инфекции (взятие мазка из ротовой полости) и инфекции, вызванной В. henselae. Если отсутствуют зубы, надо провести рентгенографическое исследование, чтобы оценить, не осталось ли их корней. Если есть область асимметричного воспаления и изъязвление, необходимо взять образец биопсии для гистопатологического исследования с целью исключения неоплазии.
Лечение
Экстракция
Самым эффективным и долговременным по терапевтическому (оказываемому) действию методом лечения гингивостоматита является удаление всех премоляров и моляров, включая любые оставшиеся части корней зуба (полная экстракция зубов). Даже если медикаментозная терапия гингивостоматита при непродолжительном курсе лечения у некоторых больных оказывается эффективной, ремиссия в этом случае, как правило, сохраняется только в течение короткого периода времени. Основанием для экстракции премоляров и моляров является необходимость удаления нескольких соседних зубов, на которых скапливается бактериальный налет, поскольку полагают, что у таких людей усилена воспалительная реакция на такую биопленку из бактерий. После снятия бактериального налета воспалительная реакция может разрешиться спонтанно. У многих будут наблюдаться очень хорошие результаты после этого лечения гингивостоматита, не требующего постоянного применения лекарственных препаратов. Обычно воспалительная реакция уменьшается за 6 недель после экстракции, в это время показано назначение поддерживающей медикаментозной терапии. При оценке результатов следует принимать во внимание улучшение клинической картины, и нет необходимости лечить незначительное остаточное воспаление при отсутствии каких-либо симптомов. У некоторых пациентов наблюдается только частичное выздоровление, поэтому требуется более длительное медикаментозное лечение. У таких больных может наблюдаться хорошая ответная реакция на терапию гингивостоматита антибиотиками и низкими дозами иммуносупрессивных препаратов.
У некоторых больных экстракция зубов не дает положительного результата, поэтому им проводят длительную антибактериальную терапию и назначают препараты для подавления воспалительного процесса. К счастью, таких больных меньшинство. Плохо реагируют на проводимую терапию больные с длительным хроническим гингивостоматитом, которым неоднократно назначали высокие дозы глюкокортикоидов. В большинстве случаев, чем раньше проведена экстракция, тем лучше оказывается результат лечения.
Одна из главных причин отсутствия ожидаемого удовлетворительного результата после проведения полной экстракции заключается в том, что в десне могли остаться корни зубов. Очень важно удалить все корни зубов или убедиться в их отсутствии, особенно если при экстракции происходит перелом зуба или отлом его коронки. Это необходимо сделать вследствие того, что оставшиеся в десне корни будут служить очагом скопления бактерий. Также при гингивостоматите рекомендуется проводить кюретаж зубных альвеол для удаления всех оставшихся частей периодонтальной связки. В тяжелых случаях после экстракции зубов для подавления инфекции требуются антибактериальные препараты. Иногда при медленном выздоровлении может быть эффективно лечение каждым препаратом в течение 2-х недель: вначале клиндамицином, затем — амоксициллином с клавулановой кислотой и в конце метронидазолом — для устранения остаточной инфекции/воспаления, уменьшения боли в ротовой полости, что способствует появлению аппетита. Для таких больных с гингивостоматитом важно учесть необходимость назначения препаратов для анальгезии. Предварительная анальгезия должна быть проведена вместе с препаратами, используемыми для вводного наркоза. Постоперационная анальгезия очень эффективно обеспечивается с помощью перорального применения бупренорфина (на слизистую оболочку щеки) в течение 3-5 дней.
Медикаментозное лечение гингивостоматита
Больные вначале могут отказываться от полной экстракции зубов и настаивать на проведении медикаментозного лечения. Цель медикаментозной терапии состоит в том, чтобы уменьшить отложение бактериального налета и подавить сопутствующую воспалительную реакцию. Одновременно с назначением препаратов следует провести полную санацию ротовой полости и чистку зубов. При этом должны быть удалены все оставшиеся корни зубов и зубы с выраженным периодонтитом.
Системное назначение антибиотиков при гингивостоматите может в некоторых случаях привести к выздоровлению. Однако обычно это временное улучшение, и у некоторых больных возможен рецидив даже во время курса лечения антибиотиками. Из антибактериальных средств наиболее эффективными являются: амоксициллин с клавулановой кислотой, клиндамицин, метронидазол и азитромицин. Использование ополаскивателей или гелей для перорального применения (с 1,2% раствором хлоргексидина) может также оказывать положительный эффект у некоторых людей.
Для подавления воспалительной и иммунной реакции, как правило, назначают глюкокортикоиды. Эти препараты чаще способствуют улучшению состояния, чем монотерапия антибиотиками. Обычно глюкокортикоиды и антибиотики назначают одновременно, как минимум, на начальном этапе лечения и во время внезапных обострений заболевания. Длительное применение кортикостероидов при гингивостоматите может приводить к развитию нежелательных побочных эффектов, поэтому такие препараты следует назначать в минимально возможных дозах. Их можно вводить парентерально (метилпреднизолона ацетат) или перорально (преднизолон). Парентеральное введение глюкокортикоидов обычно рекомендуется на начальном этапе лечения, поскольку боль в во рту настолько выражена, что пероральное введение препарата может быть затруднительным. Обычно вводят метилпреднизолона ацетат в дозе 15-20 мг п/к. Обычно в течение 24-48 часов препарат от гингивостоматита оказывает благоприятное действие на общее состояние больного и стимулирует его аппетит, эффект обычно сохраняется в течение 3-6 недель. В самых тяжелых случаях может потребоваться повторное введение препарата каждые 3 недели для стимуляции аппетита и улучшения общего состояния.
Введение кетопрофена (в дозе 1-2 мг/кг п/к однократно) в большинстве случаев уменьшает воспаление при гингивостоматите и улучшает общее состояние и аппетит. Если больной не ест и испытывает боль, стоматолог однократно вводит кетопрофен вместо глюкокортикоидов до проведения полной экстракции зубов, если это вмешательство не планируется через несколько дней.
Циклоспорин А рекомендуется в качестве иммуносупрессивного препарата для больных с некротическим гингивостоматитом. Пациентам с заболеваниями печени и почек его следует применять с осторожностью. Существуют опубликованные данные о том, что в некоторых случаях при гингивостоматите препарат способствует улучшению состояния. В настоящее время в литературе очень мало сведений о терапевтическом эффекте циклоспорина А, но, возможно, лечение этим препаратом станет альтернативой терапии глюкокорти коидами. Биодоступность двух выпускаемых форм (Sandimmune, Neoral) различна, поэтому доза будет зависеть от используемой формы препарата. Рекомендуемые дозы для Sandimmune составляют 15 мг/кг/день перорально каждые 12 часов, для Neoral — 1-5 мг/кг/день каждые 12 часов. Следует определить уровень циклоспорина в сыворотке крови в течение 24-48 часов после начала терапии гингивостоматита, затем — еженедельно в течение месяца, потом — каждый месяц для оценки концентрации препарата в сыворотке и поддержания в пределах установленного терапевтического диапазона, не допуская достижения токсического уровня. С целью контроля развития нежелательных побочных эффектов, необходимо регулярно проводить дополнительные анализы крови. Рекомендуемый терапевтический диапазон варьируется в пределах 250-500 нг/мл и 500-1000 нг/мл. У больных с высоким уровнем концентрации циклоспорина в крови (более 1000 нг/мл) может развиться анорексия. Расходы, связанные с приобретением циклоспорина и проведением лабораторных исследований, могут стать препятствием для некоторых больных, поэтому этот вопрос следует обсудить с ними до начала лечения гингивостоматита.
Лактоферрин для местного применения на слизистую оболочку ротовой полости или перорально может оказаться эффективен для лечения страдающих гингивостоматитом в средней степени выраженности воспаления. Лактоферрин в норме можно выявить на поверхности слизистых оболочек и в нейтрофильных гранулах. Он обладает антибактериальным и противовоспалительным действием. Было проведено лечение гингивостоматита с помощью лактоферрина (в дозе 40 мг/кг), который применяли местно на слизистую оболочку ротовой полости, что привело к клиническому улучшению состояния больных (уменьшению болезненности, саливации и усилению аппетита).
Имеется сообщение о том, что кофермент Q10 (в дозе 30 мг ежедневно) эффективно устранил выраженное воспаление в ротовой полости при гингивостоматите, присутствовавшее после полной экстракции зубов. У этого больного лечебный эффект кофермента Q10 проявился примерно через 3 месяца. В настоящее время автор рекомендует назначение кофермента Q10 в дозе 30-100 мг в течение 4-х месяцев минимально для больных гингивостоматитом, у которых полная экстракция зубов не оказалась настолько эффективна, как ожидалось.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.