Самопроизвольное прерывание беременности происходит в 10-15% случаев клинически определенных беременностей. Точную частоту самопроизвольного прерывания беременности (невынашивания) точно определить невозможно, поскольку неизвестна частота зачатия.
Термин «биохимическая беременность» относят к обнаружению ХГЧ в крови у женщины на 7-10-й день после овуляции, у которой менструация началась в срок. Другими словами, зачатие произошло, но самопроизвольное прерывание беременности случилось без удлинения менструального цикла. Более 50% всех беременностей прерываются в первые 14 дней после зачатия.
УЗИ чаще применяют для контроля течения беременности в I триместре. Если в 8 нед беременности обнаруживают живой, соответствующим образом растущий плод, частота прерывания беременности в следующие 20 нед (до 28-й недели) составляет около 3%.
Причины самопроизвольного прерывания беременности
Хотя к прерыванию одной беременности может привести множество факторов, у пар с привычным невынашиванием их обнаруживают относительно немного. Причинно-следственные связи у отдельных пациенток часто бывает трудно определить.
ОБЩИЕ МАТЕРИНСКИЕ ФАКТОРЫ
У женщин с привычными выкидышами возможно инфицирование Mycoplasma, Listeria или Toxoplasma, но все они излечимы с помощью антибактериальных препаратов. Курение и употребление спиртных напитков матерью сопровождается повышением частоты выкидышей с нормальным хромосомным набором. Беременные женщины, выкуривающие 20 или более сигарет в день и употребляющие более семи стандартных алкогольных доз в неделю, имеют в четыре раза больший риск развития самопроизвольного выкидыша. При употреблении двух доз алкоголя в неделю он увеличивается в два раза.
Доказательств того, что внезапный физический или эмоциональный шок может вызвать прерывание беременности, очень мало, но в некоторых случаях психодинамические факторы могут способствовать развитию привычного невынашивания.
С самопроизвольным прерыванием беременности обычно связаны три заболевания: сахарный диабет, гипотиреоз и СКВ. Данные, связывающие сахарный диабет с самопроизвольным прерыванием беременности, не окончательны, а тяжелый гипотиреоз чаще сопровождается нарушением овуляции, чем самопроизвольным выкидышем. У женщин с СКВ происходит прерывание до 40% беременностей, и такие пациентки имеют повышенный риск его до развития клинической картины заболевания.
Риск выкидыша повышается с увеличением возраста матери. Если при УЗИ в 8 нед беременности визуализируют живой плод, при возрасте матери младше 30 лет самопроизвольно прервется менее 2% беременностей. Если возраст женщины более 40 лет, этот риск превышает 10%, а при возрасте 45 лет — выше 50%.Вероятным объяснением этих фактов может быть высокая частота формирования зародыша с аномальными хромосомами у женщин старшего возраста.
МЕСТНЫЕ МАТЕРИНСКИЕ ФАКТОРЫ
Ни одно проспективное исследование не смогло однозначно показать, что нормальная беременность может быть прервана в результате аномальной гормональной продукции желтым телом или плацентой. В дополнение — ни одно контролируемое исследование экзогенных половых гормонов не доказало какую-либо их пользу, но есть некоторые доказательства того, что они могут быть тератогенными.
Известно, что пороки развития матки, включая истмико-цервикальную недостаточность, врожденные (могут быть результатом применения диэтилстилбэстрола при беременности) и приобретенные аномалии ее дна, сопровождаются прерыванием беременности.
Истмико-цервикальная недостаточность возникает при некоторых условиях, но, как правило, в результате травмы, чаще всего, при механическом расширении шейки матки во время прерывания беременности или выскабливания. Диагноз истмико-цервикальной недостаточности обычно ставят, когда беременность прерывается во II триместре с клинической картиной внезапного неожиданного разрыва оболочек и последующим безболезненным выходом продуктов зачатия.
Некоторые эксперты предполагают, что истмико-цервикальная недостаточность в большинстве случаев служит вариантом преждевременных родов, связанных с бессимптомной восходящей инфекцией.
Если при беременности возможно возникновение истмико-цервикальной недостаточности (например, она случилась при предыдущей беременности или есть указания на конизацию шейки матки в анамнезе), последовательное УЗИ шейки и нижнего сегмента матки позволит диагностировать это нарушение до прерывания беременности.
При врожденном пороке развития матки возможно прерывание беременности в I и во II триместре. Часто бывает успешной хирургическая коррекция аномалии, особенно при указаниях в анамнезе на прерывание беременности во II триместре. Диагноз ставят на основании результатов гистерографии или гистероскопии. Для полной оценки матки с врожденным пороком обычно требуется проведения лапароскопическое, гистероскопическое и гистерографическое исследования.
Наиболее распространенный приобретенный порок развития матки, сопровождающийся изменением коэффициента общей фертильности, — существование субмукозных фибромиоматозных узлов. Как правило, их обнаруживают у женщин старше 30 лет. Это следует принимать во внимание при изучении причин прерывания беременности у всех женщин. Удаление субмукозных и крупных (более 6 см) интерстициальных узлов сопровождается улучшением коэффициента общей фертильности, особенно если эти образования деформировали полость эндометрия. Маловероятно, что субсерозные узлы нарушают коэффициент общей плодовитости.
Внутриматочные спайки возникают в результате травматизации базального слоя эндометрия при предыдущем хирургическом вмешательстве или инфекции. Когда большая часть полости матки облитерируется (синдром Ашермана), возникает аменорея. Чаще всего меньшие внутриматочные спайки (синехии) формируются при почти нормальных менструациях, и до наступления и самопроизвольного прерывания беременности о них даже не предполагают. Для улучшения коэффициента общей фертильности рекомендуют хирургическую коррекцию.
ПЛОДОВЫЕ ФАКТОРЫ
Самая частая причина самопроизвольного прерывания беременности — статистически значимая генетическая аномалия зародыша. Установлено, что при самопроизвольном прерывании беременности в I триместре около двух третей плодов имеют выраженные хромосомные аномалии и около половины из них представлены аутосомными трисомиями, а остальные плоды триплоидны, тетраплоидны или имеют 45 Х-моносомии. К счастью, большая часть этих нарушений не наследуется от матери или отца и является однократным, неповторяющимся событием. При проведении УЗИ до самопроизвольного выкидыша обнаруживают пустой зародышевый мешок. При выкидыше по окончании I триместра и в начале II триместра часто обнаруживают выраженные генетические или морфологические аномалии плода. Вероятно, природа способна к определению некоторых своих ошибок и сама их устраняет.
ХРОМОСОМНЫЕ ФАКТОРЫ
Иногда хромосомные аномалии плода возникают в результате хромосомной перестройки (сбалансированной транслокации, инверсии) у одного из родителей. Следовательно, для обследования пар, страдающих привычным невынашиванием, рекомендуют проводить кариотипирование.
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Успешное течение беременности зависит от некоторых иммунологических факторов, позволяющих хозяину (матери) удерживать антигенно чужеродный продукт (плод) без его отторжения. Точный механизм развития иммунных нарушений неясен, но иммунное функционирование некоторых женщин, особенно с привычным невынашиванием, отличается от такового у женщин, донашивающих беременность до срока. Иммунную взаимосвязь между мужчиной и женщиной в такой паре можно считать аномальной, и в некоторых случаях лечение этого состояния может привести к успешной беременности.
Типы и симптомы самопроизвольного прерывания беременности
Термины и определения в оставшейся части этой главы относятся только к клинически подтвержденным беременностям.
УГРОЖАЮЩИЙ АБОРТ
Термин «угрожающий аборт» используют, когда беременность осложняется возникновением кровянистых выделений до 20-й недели беременности. Боль может и не быть сопутствующим признаком угрожающего аборта, хотя иногда при кровотечении возможно возникновение тупой боли внизу живота. При влагалищном исследовании на этом этапе обычно обнаруживают закрытую шейку матки. Около одной трети беременных страдают кровянистыми выделениями в I триместре, и 25-50% угрожающих выкидышей в итоге заканчиваются прерыванием беременности.
АБОРТ В ХОДУ
В случае аборта в ходу клиническая беременность осложняется как кровянистыми выделениями, так и схваткообразными болями внизу живота. Шейка матки часто частично открыта, что способствует неизбежности процесса.
НЕПОЛНЫЙ АБОРТ
Кроме кровянистых выделений, схваткообразной боли и открытия шейки матки, неполный аборт включает отхождение продуктов зачатия, часто описываемых женщиной похожими на кусочки кожи или печени.
ПОЛНЫЙ АБОРТ
При полном аборте после отхождения всех продуктов зачатия маточные сокращения и кровотечение ослабевают, шейка матки закрывается, и матка по размеру меньше, чем предполагается сроком аменореи. Кроме того, симптомов беременности больше нет, и тест на нее становится отрицательным.
НЕСОСТОЯВШИЙСЯ АБОРТ
Термин «несостоявшийся аборт» используют, когда плод умер, но остался в матке, обычно на срок более 6 нед. До того как плод и плацента самопроизвольно выделятся или их удалят хирургическим путем, еженедельно следует определять концентрацию фибриногена, так как могут развиться нарушения свертывания.
ПРИВЫЧНЫЙ ВЫКИДЫШ
До того как пациентке поставят диагноз «привычный выкидыш», обычно происходит три последовательных самопроизвольных выкидыша. Два последовательных прерывания беременности в I триместре или один самопроизвольный выкидыш во II триместре — основание для обследования пары, направленного на установление причины прерывания беременности.
Лечение самопроизвольного прерывания беременности
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ
Пациентке с резус-отрицательной кровью, не имеющей Rh-(анти-Д)-антител, следует вводить иммуноглобулин человека антирезус Rh0[D]. Через несколько недель после прерывания беременности пара должны прийти на прием и проконсультироваться. В это время она может получить ответы на свои вопросы, обсудить данные любых исследований, а врач должен убедить ее в шансах на репродуктивный успех в будущем.
ЛЕЧЕНИЕ УГРОЖАЮЩЕГО ВЫКИДЫША
При угрожающем выкидыше лучше проводить ультразвуковой контроль, позволяющий установить, есть ли плод, и если да, то живой ли он. Из беременных, имеющих живой плод, 94% родят живого ребенка, хотя частота преждевременных родов может быть немного выше, чем у женщин, не страдающих кровянистыми выделениями в I триместре. Если при УЗИ обнаружен живой плод, тактика врача заключается в подтверждении этого факта. Паре следует предложить пройти в I триместре скрининговое обследование на трисомию хромосомы 13, 18 или 21. Необходимости в госпитализации нет, поскольку каких-либо данных, что постельный режим улучшает прогноз, не существует.
ЛЕЧЕНИЕ НЕПОЛНОГО ВЫКИДЫША
Пока кровотечение не остановится или не станет минимальным, лучше ввести внутривенный катетер и взять кровь женщины на групповую и перекрестную совместимость. Это связано с тем, что в результате кровотечения или сепсиса возможно развитие шока. Если состояние пациентки стабильное, оставшиеся продукты зачатия следует удалить из матки под соответствующим обезболиванием. Эти ткани направляют на патогистологическое исследование. Неполный инфицированный выкидыш необходимо активно лечить. Задержка лечения может привести к генерализованному сепсису и в дальнейшем к почечной и печеночной недостаточности, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС) и даже смерти.
ЛЕЧЕНИЕ НЕСОСТОЯВШЕГОСЯ ВЫКИДЫША
Предполагаемый несостоявшийся выкидыш следует подтвердить при УЗИ. После установления диагноза необходимо удалить оставшиеся в матке продукты зачатия хирургическим путем, что позволяет свести к минимуму риск развития сепсиса и ДВС, а также снизить степень кровотечения и выраженность болевого синдрома, сопровождающего самопроизвольный процесс изгнания.
ЛЕЧЕНИЕ ПРИВЫЧНОГО ВЫКИДЫША
В зависимости от обеспокоенности матери следует исключить такие системные заболевания, как сахарный диабет, системная красная волчанка, поражение щитовидной железы, а также провести исследование на присутствие в крови волчаночного антикоагулянта. Следует изучить отцовские и материнские хромосомы, а для оценки полости матки провести гистероскопию или гистерографию. Учитывая вероятность самопроизвольного прерывания беременности, вызванную инфекционными агентами, необходимо исключить поражение, вызванное Mycoplasma, Listeria,Toxoplasma, Treponema, Cytomegalovirus и Brucella.
Более чем у половины пар с привычным невынашиванием во время обследования изменений не обнаруживают. При обнаружении специфического этиологического фактора соответствующая тактика ведения часто приводит к репродуктивному успеху. Многие из врожденных аномалий матки в настоящее время можно диагностировать с помощью УЗИ малого таза, при этом проведение лапаротомии для их восстановления не требуется. Тактика ведения при истмико-цервикальной недостаточности заключается в наложении на шейку матки шва (серкляжа) на уровне внутреннего зева. Его лучше накладывать в I триместре после того, как при УЗИ обнаружен живой плод. Эффективность профилактического цервикального серкляжа в предотвращении привычного выкидыша, вызванного истмико-цервикальной недостаточностью, окончательно не установлена.