КТ при камнях в почках

Первый доклад, посвященный возмож­ностям КТ при камнях в почках, представлен на ежегодном конгрессе урорадиологов США в 1994 году.

Вторая более круп­ная работа  основана на исследовании 292 пациентов, которым выполнялась спиральная компьютерная томография (СКТ) без контрастиро­вания на аппарате «High Speed Advantage СТ scanner » — чувствительность составила 97%, специфич­ность — 96%, точность — 97%.

КТ без контрастирования предос­тавляет полную информацию о состоянии мочевыводящих путей выше уровня конк­ремента, поэтому на современном этапе существует возможность если не полностью отказаться, то, по крайней мере, в меньшей мере проводить экскреторную урографию . Доказана экономическая целесообразность СКТ без контрастирования по сравнению с экскре­торной урографией. СКТ без контрастиро­вания с последующей реконструкцией изоб­ражения обходится для пациента порядка 175,28 $, а стоимость экскреторной урографии составляет в среднем 203,77 $. Более высокая стоимость экскреторной урографии объясняется не только стоимостью контрастного препарата и расходных ма­териалов, используемых для исследования, но и со значительно более продолжитель­ным временем, которое требуется для про­ведения одной процедуры .
В.I. Yuh и R.H. Cohan  провели сравнительную оценку данных СКТ верх­них мочевых путей и внутривенной урог- рафии у больных с МКБ с целью опреде­ления возможности изучения инфильтра­ции паранефральной или парауретеральной клетчатки, отека стенки мочеточника и снижения плотности клетчатки почечно­го синуса. Проведена также статистичес­кая оценка сочетания обструкции с указан­ными признаками. По результатам иссле­дования было выявлено 45 конкрементов: 36 конкрементов установлено путем СКТ и только 24 камня при внутривенной урографии. Дилатация мочевых путей выявлена в 26 из 53 наблюдений как путем урографии, так и при СКТ. Частота других признаков, видимых на 36 СКТ при наличии конкре­ментов, составляла: инфильтрация парауретеральной клетчатки — 66%, паранефральной клетчатки — 36%, 75% приходилось на отек стенки мочеточника. При наличии дилатации мочевых путей эти показатели были 92, 84 и 60% соответственно. Таким образом, полученные данные применения КТ с реконструкцией и «виртуальной эндоскопией» позволяют утверждать о вы­сокой информативности и объективности данного метода, возможнос­ти визуализации мочевых путей в различ­ных проекциях.
Диагностические возможности КТ при камнях почках представлены во многих научных исследо­ваниях. Практически все камни могут быть выявлены с помощью СКТ, так как их плотность в достаточной мере отличается от плотности окружающих анатомических структур: стенок лоханки, мочеточника, мочевого пузыря  случаев. Специфич­ность этого признака составляла 94-97%. Кроме того, исследователями подчеркива­ется значимость таких симптомов, как уп­лотнение паранефральной клетчатки, увеличение в размерах почки на стороне обструкции . Отме­чена диагностическая ценность симптома уплотнения парауретеральной клетчатки . Чувствительность этого признака примерно соответствует чувствительности уплотнения паранефрия на стороне поражения и составляет около 85%. В противовес таким взглядам, не­смотря на то, что не все конкременты чет­ко визуализируются с помощью СКТ без контрастирования, целиком полагаться только на вторичные симптомы заболева­ния нельзя, так как они хотя значительно и облегчают постановку клинического диагноза, однако не обладают 100% спе­цифичностью .

Gaucher О., Hubert J. et al.  про­вели измерение плотности в единицах Хаунсфилда  паренхимы почки на сторо­не обструкции по сравнению с контралате­ральной, где этого симптома не было. Плотность паренхимы определялась в трех различных участках с обеих сторон. По данным работы, плотность почки на сторо­не обструкции была 30-35 HU, а на проти­воположной стороне, где не было признаков обструкции, составляла около 35-40 HU. Подобные выводы о характере изменений плотности паренхимы приведены и в дру­гой работе, в которой отек объяснялся как реактивное изменение, развивающееся в ответ на уве­личение кровотока в почке на стороне обструкции в течение первых 1,5 часов от момента ее развития.
Выраженность вторичных симптомов у пациентов с локализацией конкремента в мочеточнике напрямую зависит от продол­жительности сопутствующего болевого приступа. Расши­рение мочеточника на стороне обструкции определяется у 82% пациентов, у которых продолжительность почечной колики со­ставляла не менее 2 часов. В тех случаях, когда длительность почечной колики дос­тигает 3-4 часов, расширение мочеточни­ка наблюдается у 94% больных, достигая 98% в случае развития колики за 10-12 ча­сов до СКТ. Следует отметить сложности дифференциальной диагностики камней нижней трети мочеточника и флеболитов, которые в ряде случаев нелегко дифферен­цируются как при обзорном рентгеновском обследовании, так и при КТ. На обзорной рентгенограмме большинство флеболитов имеет неоднородное строение за счет менее плотной центральной части. К.С. Balaji, М. Мепоп  изучили «лучевую карти­ну» 146 флеболитов, полученные данные ре­конструированы в режиме для визуализа­ции мягкотканных структур, параллельно использовался костный алгоритм реконст­рукции. Кроме того, при анализе теней фле­болитов в зоне интереса только в 9% слу­чаев флеболиты имели четкий, менее плот­ный центр. 12% флеболитов имели двойной пик на пикселеграмме, что свидетельство­вало не только о менее плотной централь­ной части флеболитов, но и менее плотной периферии. В 79% случаев флеболиты име­ли однородное строение. Недостатком ра­боты следует считать отсутствие корреля­ции признаков, выявленных при КТ с дан­ными обзорной урографии. Такая корреля­ция была проведена , 79 флебо­литов из 120 изучаемых имели выраженную низкоконтрастную центральную часть на обзорном снимке, в то время как только один флеболит из 120 имел менее плотную центральную зону при КТ, которая одина­ково хорошо визуализировалась как на изображениях, реконструированных для ви­зуализации мягких тканей, так и на срезах, реконструированных в костном алгоритме. Впервые описанный «симптом ободка» представляет собой отекшую стенку моче­точника на уровне конкремента . Этот симптом  присутствует у 77% больных . Подобный мягкотканный ободок отмечался вокруг 20 из 259 диагностически значимых флеболитов, обнаруженных у пациентов. Во время ис­следования выявлена закономерность, что в случаях, когда размеры камня меньше или равны 4 мм в диаметре, чувствительность этого признака составляет 92%. В случаях, когда конкремент более крупный, чувстви­тельность симптома снижается до 62%. На основании полученных результатов сдела­но заключение, что если в проекции моче­точника определяется плотный участок до 4 мм в диаметре, похожий на конкремент, а мягкотканный ободок отсутствует, вероят­ность нефролитиаза не высока.
Современные спиральные томографы обладают возможностью трехмерной  реконструкции исследуемых объектов. Дан­ная возможность является одним из суще­ственных преимуществ СКТ перед «поша­говой КТ» и позволяет выполнить рекон­струкции изображения в любой плоскости, что в свою очередь приобрета­ет все возрастающую роль в диагностике. Под терми­ном «трехмерная визуализация» подразуме­вается 3Д воспроизведение структур путем использования набора во­люметрических КТ-данных. Анализ трех­мерной КТ-анатомии не столько труден, сколько непривычен. Последовательный просмотр большого количества аксиаль­ных срезов действительно более утомите­лен, чем изучение одиночного рентгено­вского изображения. При этом постоянное совершенствование техники КТ при камнях в почках неуклон­но ведет к увеличению количества срезов при исследовании любой области. Получа­емая при СКТ информация изначально трехмерна и поэтому позволяет получить любое количество проекций интересую­щих структур. Широкое разнообразие до­ступных трехмерных методов визуализа­ции позволяет получить изображения, ко­торые можно сопоставить с привычными рентгенограммами. В настоящее время трехмерные изображения имеют хорошее качество благодаря технике быстрого ска­нирования тонкими слоями и примене­нию специальных компьютерных алго­ритмов.
За последние несколько лет выполне­но несколько работ, посвященных изуче­нию возможностей трехмерных реконструк­ций почек и мочевых путей при МКБ. Оцени­валась диагностическая информативность новых возможностей компьютерной томог­рафии. По мнению исследователей, объем­ное изображение почек, мочевых путей, методика виртуальной уретеропиелоскопии представляют дополнительную диагно­стическую информацию не только при МКБ, но и при многих других урологичес­ких заболеваниях. Была предложена рефор­мация изображения, полученного во время спирального сканирования во фронтальной плоскости . Рефор­мация сырых данных сканирования во фронтальной проекции позволяла получить и оценить изображение мочевых путей на протяжении в проекции, более понятной и привычной для клиницистов.
F.W. Zonneveld, К. Fukuta  вы­полнили пациентам с коралловидными камнями СКТ с трехмерными построения­ми. Проводилось сравнение полученных данных со стандартными диагностически­ми методиками , которые также вы­полнялись в предоперационном периоде. Как отмечают авторы, КТ при камнях в почках оказалась наи­более информативной в выборе операцион­ного доступа. A. Blum, L. Cormier et al.  провели оценку возможностей КТ при камнях почек. У 27 пациентов с камня­ми почек  выполнялся метод трех­мерной реконструкции. Авторы указыва­ют, что трехмерная реконструкция позво­ляет установить форму коралловидного камня, размер, взаиморасположение его отростков  и тем самым пла­нировать предстоящее оперативное вмеша­тельство. Крупные рентген-негативные конкременты также могут быть установле­ны путем 3-мерной реконструкции, что по­могает определить дальнейшую тактику лечения. Авторы делают вывод, что трех­мерная реконструкция изображений, полу­ченных с помощью СКТ, является неинва­зивным, экономически оправданным диаг­ностическим методом, позволяющим полу­чить высококачественное изображение мо­чевых камней. Как подчеркивают авторы, результаты данного исследования указыва­ют на необходимость более широкого ис­пользования КТ в урологии, так как КТ при камнях в почках обла­дает преимуществами по сравнению с тра­диционными методами лучевой диагности­ки МКБ.

По мнению исследователей, рентгено­вская КТ при камнях в почках есть высокоинформативным методом не только прогнозирования результатов ДУВЛ, но и контроля эффективности дезинтеграции кам­ней по сравнению с рентгенологическими или ультразвуковыми методами.