Перелому и псевдоартрозу обычно предшествуют структурные изменения в виде кистовидного размягчения или хрящевого строения кости с неравномерным склерозом в области средней трети берцовых костей.
Клиническая картина псевдоартроза голени чрезвычайно характерна. В средней трети отмечается дугообразный или угловой формы изгиб кпереди под углом 90—115°. При стоянии и нагрузке конечности этот угол у некоторых больных становится острым.
Верхняя треть голени и коленный сустав устанавливаются в положении переразгибания. На месте псевдоартроза существует более или менее значительная подвижность в зависимости от поражения одной или обеих костей и плотности фиброзных спаек. Кожа и подкожная клетчатка над местом искривления уплотнены и утолщены. Ахиллово сухожилие укорочено. Голень и стопа прогрессивно отстают в росте. Ходьба сильно затруднена вследствие укорочения и отсутствия стабильности конечности. С течением времени деформация усиливается.
Рентгенологически кости голени уменьшены в размере и истончены. Верхний отломок большеберцовой кости искривлен кзади. Концы псевдоартроза заострены, особенно нижние, костномозговые каналы закрыты. Верхний отломок склерозирован, в нижнем отмечается резкий остеопороз.
Между концами костей на месте псевдоартроза развивается грубая волокнистая соединительная ткань, в некоторых случаях с формированием суставной сумки и выделением синовиальной жидкости. Новообразование кости ослаблено.
Лечение псевдоартроза
Лечение врожденных псевдоартрозов представляет очень сложную проблему из-за пониженной регенеративной способности кости, трудности точной адаптации и фиксации отломков, а также создания нормальных статических условий. Консервативное лечение и паллиативные операции безуспешны. До 3—4-летнего возраста операция не показана. В этот период необходимо тщательно предупреждать развитие деформации а контрактуры мышц путем назначения шин и жестких аппаратов для ходьбы. Радикальные операции показаны лишь начиная с 5 лет.
Существует несколько способов операций. Наиболее простой и эффективной, обеспечивающей точное сопоставление отломков, прочную фиксацию и создание благоприятных условий для регенерации и сращения отломков следует считать костнопластическую операцию с использованием интра-экстрамедуллярного трансплантата по методу Чаклина.
При значительной деформации и контрактуре трехглавой мышцы голени предварительно производят открытое удлинение ахиллова сухожилия. Большеберцовую кость и место псевдоартроза обнажают разрезом по внутренней стороне от верхнего ее метафиза до нижнего. Надкостницу сдвигают со всей внутренней поверхности кпереди и кзади, не нарушая, однако, связи ее с покрывающими ее мягкими тканями. Область псевдоартроза экономно резецируют до полной коррекции деформации при условии тесного взаимного соприкосновения отломков. Сильного давления следует избегать. Облитерированные костномозговые каналы восстанавливают на обоих концах. Далее на внутренней стороне большеберцовой кости сбивают тонкий слой кортикальной пластинки с целью создания ложа для экстрамедуллярного трансплантата. На границе диафиза с метафизом кортикальный слой кости рассекают до спонгиозной ткани. Одновременно с обработкой кости и подготовкой ложа из большеберцовой кости здоровой ноги или гомохладокости приготавливают два трансплантата — один длинный и мощный, включающий надкостницу, кортикальный слой и спонгиозу с эндостом, другой короткий и тонкий из кортикального слоя без надкостницы. После введения последнего в костномозговые каналы обоих отломков большеберцовой кости на внутреннюю ее поверхность укладывают большой костный трансплантат, который своими заостренными или скошенными концами внедряется в глубину спонгиозы верхнего и нижнего метафизов. Трансплантат прочно прикрепляют кетгутовыми нитями к большеберцовой кости. Достигаемая при этом фиксация оказывается очень прочной и не требует никаких дополнительных средств скрепления. После зашивания раны накладывают гипсовую повязку, захватывающую таз и всю конечность при слегка согнутом (под углом 170°) коленном и тазобедренном суставах. Первая смена повязки прововодится не раньше чем через 3 месяца. Общий срок фиксации должен равняться не менее 6-—8 месяцам. Затем при хорошей консолидации назначают ортопедический аппарат на всю конечность при неподвижном коленном, голеностопном суставах. Аппарат необходимо носить в течение 5—8 лет после операции.
Операцию на малоберцовой кости при ее псевдоартрозе откладывают на более поздний срок после полного восстановления большеберцовой кости или производят непосредственно перед описанной операцией в виде подвижного остеосинтеза. С этой целью концы малоберцовой кости выделяют на протяжении 2—2,5 см, надкостницу их сдвигают в проксимальном и дистальном направлении, после чего обнаженные концы вставляют в костномозговой канал трансплантата-муфты 4—5 см длиной, приготовленной из гомотрансплантата или резецированного участка диафиза малоберцовой кости здоровой конечности.
Попытки ликвидировать псевдоартроз путем линейного рассечения кости или фиброзной ткани на месте изгиба с последующим выпрямлением и фиксацией в циркулярной гипсовой повязке, как правило, кончаются неудачей. Пересадка на питающей ножке кожно-костного трансплантата из большеберцовой кости другой ноги, по Рейхелю, очень трудна, неудобна и ненадежна. Свободная пересадка тонких костных аутотрансплантатов по Кодивилла и Фрелиху (Codivilla, Froelich) не может создать необходимой прочной фиксации отломков и благоприятных условий для регенерации кости, так же как и способ Олби, состоящий в иссечении костной пластинки из верхнего конца большеберцовой кости и перемещении ее на место псевдоартроза.
Более целесообразным надо считать способ Мак Фарленда (McFarland), состоящий в укладке свободного трансплантата по хорде дуги, образованной обоими отломками, без вмешательства на их концах. При этой операции, называемой автором «by-pass operation», нагрузка падает на трансплантат, минуя область псевдоартроза. Недостатком этой операции является то, что она не устраняет деформации голени.
В последние годы при операции врожденного псевдоартроза голени ряд авторов предложил пользоваться внутрикостной фиксацией большеберцовой кости с помощью металлического стержня, причем Чанли проводит его через оба отломка, таранную и пяточную кости.
При незначительном искривлении сохранившей свою непрерывность малоберцовой кости корригировать ее не следует. Необходимо всегда помнить о возможности неудачного исхода операции при преждевременном освобождении от фиксации и неблагоприятных условиях статико-динамической нагрузки.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.