Косолапость

Определение косолапости

Pes varus, внутренней косолапостью или просто косолапостью, в узком смысле этого слова, называют деформацию, которая характеризуется па­тологической супинацией, аддукцией и иифлексией (повышением свода) стопы, происходящими одновременно за счет механически тесно между со­бой связанных подтаранного и шопаровского суставов.

Это комбинированное искривление очень часто осложняется четвертой деформацией — эквинизмом, происходящим за счет надтаранного сустава, причем получается pes equino-varus. Деформация может быть врожденной и приобретенной.

Врожденная форма внутренней косолапости, pes varus congenitus

Статистика. Врожденная косолапость — одна из самых распро­страненных деформаций. По сводной статистике Бессель-Хагена, Шоссье и Ланнелонга (Bessel-Hagen, Chaussier, Lannelong), охватывающей материал в 52 829 новорожденных, косолапость отмечена 58 раз. Следовательно, из каждой тысячи человек по крайней мере один появляется на свет косола­пым.

На 635 врожденных деформаций, прошедших через нашу клинику, косолапость встретилась 235 раз у мужского пола и 181 раз у женского, всего у 416 человек. Следовательно, косолапость составляет 65,5% всех врожденных деформаций. В свою очередь из 416 врожденных косолапых у 380, т. е. 91,3%, имелась pes varus или pes equino-varus: из них 219 у мужского пола и 161 у женского пола, что составляет соотношение 58:42. Более детальное соотношение различных форм врожденной косолапости показывает таблица.

Двусторонняя косолапость встречается раза чаще, чем односторонняя; правая и левая сторона поражаются одинаково часто.

Приблизительно у 10% врожденно косолапых отмечаются и другие вро­жденные аномалии: spina bifida, hydrocephalus, заячья губа, волчья пасть и прочие пороки развития.

Этиология косолапости. Самой древней теорией, объясняющей происхождение вро­жденной косолапости, является механическая, ведущая свое начало от Гиппократа, рассматривавшего деформацию как врожденный вывих. Позднее, благодаря трудам А. Паре, Скарпа, Палетта, Крювейлье (Scarpe, Paletta, Cruveillhier) и некоторых других авторов, механическая теория стала рассматривать всякое врожденное искрив­ление стопы как следствие ненормального повышения внутриматочного давления, об­условленного узостью маточной полости вследствие опухолей матки, многоплодной бе­ременности, узлов пуповины, недостатка околоплодных вод, узости амнионального мешка, давления со стороны амниональных склеек и шнуров (симонартовы нити) и тому подобных причин. Иллюстрацией к механической теории является случай, где мы видим двустороннюю врожденную косолапость с амниотической ампутацией пальцев и глубокой перетяжкой голени левой ноги.

С точки зрения механической теории остается, однако, непонятной причина врожденной косолапости при несомненно нормальных внутриматочных условиях у вполне нормальных зародышей, а также неясно, почему в подавляющем большинстве случаев (в 90%) врожденной косо­лапости имеет место именно внутренняя косолапость, pes varus. Ответ на этот вопрос пытается дать другая теория —теория задержки развития.

Жоффруа Сент-Илер (Joeffroi Saint-Hillaire) обращает вни­мание на тот факт, что исходным пунктом pes varus является таранная кость, шейка которой в таких случаях всегда удли­нена по наружному краю и укорочена по внутреннему, благо­даря чему в шопаровском суставе образуется угол, открытый в медиальную сторону. Обращаясь к данным сравнительной анато­мии, автор находит, что подобные анатомические отношения вполне нормальны для антропоморфных обезьян. Отсюда вы­вод, — врожденная косолапость есть проявление атавизма.

Хютер, основываясь на общеизвестном наблюдении, впер­вые подчеркнутом Диффенбахом, что все новорожденные имеют слегка выраженную pes varus, говорит о ранней физиологиче­ской супинации и подошвенной флексии стоп зародышей. По его мнению вскоре после того как из первичных боковых бугорков нижней части тела зародыша начинают диференцироваться нижние конечности, они принимают характерное рас­положение, так что на III месяце стопы зародыша прижаты подошвенной поверхностью к животу, причем обе стопы сопри­касаются мизинцами, а свободные концы пальцев обращены к голове. В дальнейшем при нормальном развитии зародыша су­пинация стоп уменьшается и, как показал Эшрихт (Eschricht), именно оттого, что происходит постепенная ротация нижних конечностей внутрь с отхождением бедер от живота, что в свою очередь вызывается «винтообразным» направлением роста бедер. Таким образом, по Эшрихту, всякая задержка спирального роста бедра способствует возникновению pes varus, и степень ее будет зависеть от периода, в котором наступило указанное для нормального развития конечности препят­ствие.

Присоединяясь к теории задержки развития, Бес­сель-Хаген указывает, что, помимо недоразвития таран­ной кости, существуют и другие моменты, благоприятствующие развитию внутренней косолапости: недоразвитие большеберцовой кости, ненормально длинная малоберцо­вая кость, доходящая иногда до пяточной кости, и отсутствие ладьевидной кости.

Дюшен, Беклар, Герен (Beclard, Guerin), Литтль создали и поддерживают нервно-мышечную теорию происхождения врожденной косолапости, объясняя по­следнюю параличом в зависимости от внутриутробных воспалений и от повреждений центральной (полиомиелит, кровоизлияние в мозг) и периферической (сдавление стволов амниотическими тяжами) нервной системы с последующим сведением мышц, двигающих стопу. Куртийе (Courtillier) и Иоахимсталь (Joachimstahl), действительно, нашли в спинном мозгу некоторых врожденно косолапых явления разлитого полиомиелита и сморщивание переднего рога.

Все вышеизложенные теории можно свести к схеме и подразделить все случаи врожденной косолапости на первичные, resp. идиопатические, и вторичные. Первичная косолапость получает свое основание в раннем пе­риоде жизни зародыша, именно до III месяца, когда нижние конечности еще не вполне диференцировались. Почвой в данном случае является наслед­ственность или патологические свойства семени отца или яйца матери (тео­рия задержки развития). Ко вторичной же врожденной косолапости отно­сятся те случаи, когда деформация развилась после III месяца эмбриональ­ной жизни, т. е. после полной диференцировки нижних конечностей. Поч­вой является повышенное внутриматочное давление (механическая теория); при этом косолапость может развиться как у вполне здорового плода, так и у плода с какими-нибудь патологическими уклонениями, как, например, рахитизм и поражения центральной нервной системы; в последнем случае не­обходимо допустить, что косолапость может развиться и без повышенного внутриматочного давления (нервно-мышечная теория). В плане этих основных теорий рассматривают патогенез врожденной косолапости и совре­менные авторы (Р. Р. Вреден, В. Н. Шевкуненко, Э. Ю. Остен-Сакен).

Патологическая анатомия косолапости. Патологические изменения имеют место не только в стопе, но распространяются на весь скелет нижней конечности и даже на таз и позвоночник.

На стопе деформации подвергаются как мягкие части, так и костяк. Мягкие ткани представляются укороченными по медиальному и растяну­тыми по латеральному краю стопы. Результатом сморщивания подошвенного апоневроза является глубокая поперечная кожная складка на медиальном крае стопы. Укороченные мышцы, в число которых входят m. tibialis an­terior и posterior, abductor hallucis и flexor digitorum communis longus и brevis, нутритивно сморщены. При наличии эквинизма сморщивается также икроножная мышца, отчего ахиллово сухожилие ненормально отчетливо обрисовывается под кожей. Результатом хронического перерастяжения мышц, главным образом малоберцовых, отчасти и общего разгибателя паль­цев, является их дегенерация, доходящая иногда до степени жирового пере­рождения. К роме того, при врожденной внутренней косолапости отмечается смещение мышц, а именно сухожилия разгибающих стопу длинных мышц (tibialis anterior, extensor hallucis longus и extensor digitorum communis longus) смещаются ближе к внутреннему краю стопы, m. extensor hallucis brevis начинается от шейки таранной кости и от ладьевидной кости (а не от пяточной кости), начальные волокна m. abductor hallucis сливаются с сухо­жилием m. tibialis posticus. Из связок наибольшему укорочению подвер­гаются те, которые идут от ладьевидной кости к пяточной и к внутренней лодыжке, т. е. lig. deltoideum. В случае комбинации с эквинизмом укора­чивается также lig. calcaneofibulare.

Еще значительнее изменения скелета стопы. Центром деформации яв­ляется таранная кость. Ее тело значительно короче, чем в норме; головка же, напротив, увеличена, а шейка удлинена по наружному краю и укоро­чена по внутреннему краю и, кроме того, скошена так, что внутренний край стоит выше наружного и искривлен вогнутостью в медиальную сторону.

Угол между головкой и шейкой, составляющий у нормальных новорожден­ных около 30°, достигает у косолапых в среднем 50°. В общем весь talus, пред­ставляющийся на вертикальном распиле в норме четырехугольным, у косо­лапого имеет клиновидную форму.

Большие изменения происходят и с суставами. Сочленовная поверхность для большеберцовой кости сужена и удлинена. При наличии подошвенной флексии, т. е. при pes equino-varus, передняя фасетка суставной поверхности таранной кости имеет, вследствие бездеятельности, признаки дегенерации: хрящ мутен, белесоват; между передней и задней суставной фасеткой часто образуется высокий гребень; задняя часть суставной капсулы, ущемляясь между tibia и talus, уплотняется, претерпевает соединительнотканное и даже хрящевое перерождение, превращаясь иногда в настоящий мениск. Движе­ния в голенно-таранном суставе в последнем случае настолько ограничены, что приходится говорить о превращении гинглима в амфиартроз. Сочленов­ная поверхность таранной кости с,наружной лодыжкой выражена при pes varus всегда вполне отчетливо. Сустав между таранной костью и внутренней лодыжкой выражен весьма слабо.

Значительные патологоанатомические изменения констатируются и в пя­точной кости: ее латеральный отросток processus anterior необычайно гипер­трофирован, вследствие чего пронация стопы становится совершенно невоз­можной. Наоборот, медиальный отросток, sustentaculum tali, являющийся нормальным тормозом супинации, атрофирован иногда до полного исчезно­вения. Пяточный бугор супинирован, имеет клиновидную форму. Сочле­новная поверхность для таранной кости скошена так, что ее медиальный край выше, латеральный ниже.

Ладьевидная кость косо установлена кнутри, что в связи с такой же уста­новкой шейки таранной кости обусловливает аддукционный перегиб стопы в шопаровском сочленении. Вся кость имеет форму клина, заостренного книзу, благодаря чему передняя и задняя суставные поверхности ладьевид­ной кости сходятся под острым углом.

Кубовидная кость гипертрофирована, имеет более правильно выражен­ную четырехугольную форму. При этом вся кость смещена кнутри или подвывихнута на пяточную кость.

Менее выраженные изменения представляют и другие кости стопы.

Что касается вышележащих отделов скелета, то здесь необходимо от­метить ротацию нижнего конца голени кнутри, что отражается на положении лодыжек: внутренняя подается кзади, наружная кпереди. В мень­шей степени можно иногда наблюдать отведение и ротацию бедра кнутри, отчего задне-наружная часть суставной поверхности бедренной головки атрофируется, наклон таза увеличивается, а боковой его диаметр суживается. Центр тяжести тела, проходящий у нормальных людей по оси, пада­ющей на середине расстояния между таранно-пяточным суставом и III плюс­невой костью, у больных с pes varus проходит на 1—2—3 см кзади. Вслед­ствие этого существенно облегчается работа икроножных и ягодичных мышц, обеспечивающих человеку вертикальное положение при стоянии и ходьбе. А это в свою очередь влечет за собой некоторое недоразвитие икро­ножных и ягодичных мышц, что лишний раз подчеркивает сходство между нижними конечностями косолапого человека и антропоморфной обезьяны.

Вторым следствием перенесения центра тяжести тела является усиле­ние физиологического поясничного лордоза, особенно заметного при двусто­роннем pes varus. Откидывая свое туловище кзади более нормального, ко­солапые принимают более прямую осанку во время ходьбы, которая лишена естественной эластичности вследствие неправильной установки стопы и ограничения движений в ее суставах.

Симптомы косолапости. Эта прямая осанка и неэластичная «хо­дульная», по образному выражению Вулыгауса, походка являются пер­вой характерной особенностью косолапых. Однако как эти признаки, так и все другие могут быть выражены то более, то менее резко, смотря по тому, насколько ин­тенсивно выражена сама косолапость. По­следней с практической точки зрения приня­то различать три степени.

К первой степени косолапости относятся легкие случаи. Это — период, когда косолапые еще не начали ходить. В это время деформи­рованная стопа при ручном исправлении лег­ко выводится из патологической установки.

Ко второй степени относятся более тяжелые случаи косолапости, прогрессировавшей вслед­ствие того, что ребенок уже начал ходить, т. е. успел воздействовать тяжестью своего тела на стопы в направлении их деформации.

При попытке ручного исправления такой сто­пы ощущается противодействие со стороны мягких тканей, главным образом со стороны сморщенных мышц и сухожилий, а иногда умеренное сопротивление и со стороны костей.

Наконец, в случаях третьей степени мы имеем дело с резко выраженной косолапостью, встре­чающейся у более взрослых индивидуумов; подобные застарелые формы характеризуются полной утратой пластических свойств стопы вследствие далеко зашедших структурных Исправление подобной запущенной косолапости возможно лишь посред­ством грубого насилия — рассечения сморщенных тканей и иссечения деформированных костей.

Предположим, перед нами грудной ребенок. В таком случае наше вни­мание привлекает лишь установка стопы: она обращена латеральным краем книзу, медиальным — кверху; тыльная поверхность обращена прямо кпереди, подошвенная — кзади. Вся стопа находится под прямым углом к голени (pes varus) или под тупым вследствие подошвенного сгибания (pes equino-varus).

Если перед нами ребенок, который уже несколько лет ходит, то мы за­метим у него мозоли, «натоптыши», на тех местах стопы, на которые ребенок при ходьбе опирается: на месте бугристости V метатарзальной кости, над processus anterior calcanei, над головкой таранной кости или даже у основания тыла средних пальцев стопы. Под омозолелой кожей часто развиваются слизистые сумки, которые при наличии сса­дин и трещин могут легко воспаляться, нагнаиваться и давать начало долго не заживающим язвам и свищам. Пятка при pes varus и особенно при pes equino-varus покрыта нежной кожей, не соприкасающейся с почвой. Вся стопа, благодаря аддукции, кажется укороченной. В области шопаровского сустава, по медиальному краю стопы, пересекая ее поперечно, проходит упо­мянутая нами ранее кожная складка, носящая название борозды Адамса. Внутренняя лодыжка сглажена, наружная же, наоборот, сильно выдается. В еще более запущенных случаях наступает атрофия мышц голени: икроножных вслед­ствие относительной бездеятельности, а малоберцовых и общего разгибателя пальцев — вследствие их перерастяжения. Большой палец, благодаря нутритивному сморщиванию своего короткого разгибателя и отводя­щей мышцы, представляется несколько разогнутым и от­топыренным. Активные и пассивные движения в суставах стопы ограничены.

В запущенных случаях резко выраженной pes varus заметна атрофия ягодичных мышц.

Прогноз при косолапости. Зависит прежде всего от тяжести де­формации. В случаях первой и второй степени прогноз благоприятен, в случаях третьей степени — сомнителен. Хотя непосредственный эффект ортопедического исправ­ления застарелой косолапости и можно считать в боль­шинстве случаев удовлетворительным, однако долгое время при ходьбе чувствуется боль, движения оста­ются ограниченными, и оперированная стопа выглядит атрофичнее здо­ровой. Второй фактор, который необходимо учитывать при предсказании,— это бытовые условия больного и степень культурности его и его семьи. Чем строже соблюдаются советы врача на протяжении всего лечения и чем ближе постоянное местопребывание больного к месту ортопедической помощи, тем вернее и полнее лечебный успех.

Диагностика косолапости. Распознавание врожденной pes varus обычно нетрудно. Приходится иметь в виду главным образом травматическую и паралитиче­скую косолапость. Что касается первой, то при повреждении скелета харак­терно наличие костной мозоли, локализующейся чаще всего в области внут­ренней лодыжки, и более высокое расположение угла искривления. При травматической косолапости, зависящей от повреждения мышц, имеются следы в виде рубцов на коже. Для паралитической косолапости характерны ранняя и сильно выраженная атрофия мышц, укорочение больной конечно­сти, ее более низкая температура, цианотическая окраска кожи, ограниче­ние активных движений при весьма значительном объеме пассивных движе­ний и, наконец, частое наличие паралитических явлений в других частях тела.

Лечение косолапости. Основным методом лечения косолапости первой и вто­рой степени является редрессация. К ней необходимо приступать в первые же дни после рождения ребенка. У детей в возрасте до 4 месяцев деформация в большинстве случав настолько податлива, что редрессацию можно про­изводить без наркоза.

Исправлять деформацию необходимо в определенном порядке. Вначале ставят себе целью устранить аддукцию. Для этого оператор захватывает одной рукой пе­редний отдел стопы больного, другой — ее задний отдел и, положив наружный край стопы на край стола или на клин Кенига, производит постоянно нарастаю­щее давление до тех пор, пока не будет достигнута гиперкоррекция. Затем переходят к устранению инфлексии: большие пальцы оператора передвигаются на тыл стопы и давят на это место, стараясь расплющить свод. Несколько легче достигнуть этого посредством резиновой тяги. Следующим этапом является устранение экви­низма. Для этого оператор захватывает стопу ребенка и с силой разгибает ее до полного соприкосновения тыла стопы с передней поверх­ностью голени. Этот последний акт можно выполнить с меньшим утомлением для опе­ратора при помощи шарнирных подставок. Наконец, приступают к исправлению главной деформации — варусной установки стопы. С этой целью захватывают одной рукой голень больного над лодыжками, а другой — стопу и, поль­зуясь углом стола или клином Кенига, стараются перевести стопу в положение мак­симальной пронации. Труднее всего достигнуть этого в пяточном отделе стопы, а между тем его-то особенно важно исправить, так как недоисправленная пятка и является исходным пунктом рецидива косолапости. Здесь можно облегчить себе труд посредством редрессатора. В заключение редрес­сации, которая у очень маленьких детей длится около 5 минут, накладывают липко­пластырную повязку по Финк-Эттингену (Fink-Ottingen). Техника повязки такова: полоска пластыря начинается на тыле стопы, идет через медиальный край на подошву, поднимается вверх до голени, и при согнутом колене перекидывается через переднюю поверхность бедра, огибает коленную впадину в направлении к наружной поверх­ности голени, косо спускается к медиальному краю стопы, оттуда под подошву и т. д., как сначала. Таким образом, повязка удерживает стопу в гиперкорригированном (пронированном) положении до следующего сеанса редрессации, повтори- мой через 1—3 суток до тех пор, пока стопа окончательно не потеряет наклонности к патологической установке. Часто это достигается в течение 2—3 недель.

В очень легких случаях у новорожденных можно с самого начала обой­тись даже без липкопластырных повязок, ограничиваясь примитивными редрессирующими манипуляциями, которым можно обучить кого-либо из домашних больного с тем, чтобы они производили исправление стопы 2 — 3 раза в день.

Иначе дело обстоит с редрессацией при косолапости взрослых. Здесь всегда необходим наркоз. Техника операции та же, но сила, развиваемая оператором при редрессации, должна быть значительно больше.

При сильных степенях укорочения и смор­щивания мягких тканей далеко не всегда удается исправить деформацию в один сеанс. В таких случаях прибегают кэтапной редрессации: частично исправленную стопу фиксируют в гип­совой повязке на 1—2 недели, после чего по­вторяют операцию, снова накладывают повязку и т. д. до тех пор, пока не достигнут гиперкор- рекции, после чего окончательная фиксация длится 4—б недель.

Устраняя эквинизм, приходится производить подкожную тенотомию ахиллова сухожилия, а если эквинизм сильно выражен, то даже откры­тое удлинение сухожилия.

Все костные операции, за исключением экскохлеации, лучше производить под крово­останавливающим жгутом. Операцию заканчи­вают гипсовой повязкой с окном против опе­рационного разреза. Гипс удаляют через 6—8 недель, после чего, как и после редрес­сации, начинается укрепление мышц посред­ством местных тепловых ванн и массажа.

При наклонности стопы к порочной уста­новке назначают резиновую тягу, которая прикрепляется к наружному краю стопной части обыкновенного ботинка, а вверху, огибая голень, — к верхней части заготовки.

При наличии перерастянутых мышц в резко выраженных случаях косолапости, а также при провисании су­хожилий после более значительных резекций показано укорочение и другие виды пластики сухожилий.

При сильном укорочении супинирующих мышц и резком сморщи­вании сумочно-связочного аппарата корня стопы в застарелых случаях косолапости Т. С. Зацепин оперирует следующим образом.

Больной в положении на животе. Стопа с голенью обескровлива­ются резиновым бинтом. Вертикальный разрез мягких тканей через медиальную лодыжку до подошвы. Ступенеобразно рассекают сухожи­лия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев. Рассекают связки: дельтовидную и все, доступные из этого разреза, другие связки над- и подтаранного сустава, мешающие выведению корня стопы из патологического варуса. Затем производят второй разрез мягких тканей по медиальному краю ахиллова сухожилия: его ступенеобразно рассекают и в глубине раны (беречь сосудисто-нерв­ный пучок!) вскрывается сустав между таранной и пяточной костями. После этого форсированно корригируют стопу, добиваясь разрыва межкостной таранно-пяточной связки. Если это не удается, ее рассе­кают долотом из первого разреза через sinus tarsi. Удлиненные сухо­жилия сшивают. Капсулу и суставную сумку не зашивают. На осталь­ные ткани накладывают послойный шов. Стопу фиксируют в среднем положении циркулярной гипсовой повязкой. Первая смена ее через 8—10 дней, причем стопа гиперкорригируется и фиксируется в гипсо­вой повязке в течение 6 месяцев.

В тех случаях, когда мягкие ткани медиального края стопы представляют чересчур большое препятствие для редрессации, т. е. когда при сравни­тельно небольшом варусе имеется непреодолимая инфлексия и аддукция, показана операция Фелпса (Phelps, 1879).

Операция Фелпса. Предварительно тенотомируется ахиллово сухожилие. Затем, натягивая ткани медиального края стопы, рассекают послойно кожу, сухожилие m. tibialis posticus близ места его прикрепления к ладьевидной кости, m. abductor hallucis, подошвенный апоневроз — mm. flexores longus et brevis, дельтовидную связку и, наконец, шопа- ровский сустав. После этого в большинстве случаев удается установить стопу в поло­жении гиперкоррекции. Рану сухо тампонируют йодоформной марлей и фиксируют гипсовой повязкой с окном против раны. Чтобы пятка была действительно прочно фиксирована, необходимо избегать ватной подстилки, следует тщательно отмоделировать гипсовую повязку и не вырезать окна чересчур далеко кзади. Рана гладко гранулирует и зарубцовывается приблизительно через 6—8 недель.

Если после вскрытия шопаровского сустава не удается достигнуть гиперкоррек­ции стопы, то описанную операцию «малого фельпса» дополняют так называемым «большим фельпсом», заключающимся в линейной остеотомии шейки таранной кости, а если и этого мало, то еще резекцией клина из тела пяточной кости, конец которой как раз совпадает с линией рассечения таранной кости.

Операция Фельпса особенно хорошо устраняет аддукцию стопы, что же касается супинации, то она корригируется главным образом за счет переднего отдела стопы, что составляет известный минус операции.

При значительных костных препятствиях приходится прибегать и к другим операциям на скелете стопы. Отметим важнейшие.

Операция Огстона (Ogston). Она заключается в экскохлеации таранной, кубовидной, а если этого недостаточно, то и пяточной кости посредством маленькой острой ложечки, введенной в толщу кости через минимальный кожный разрез. После выскабливания сердцевины кости производят энергичную редресса­цию. Хрящевая скорлупа энуклеированных костей спадается, приобретая внешние очертания, зависящие от положения соседних костей, самая же полость хрящевой скорлупы при этом исчезает. Эта операция хороша, но только для случаев не тяжелее второй степени.

Энуклеация таранной кости (астрагалэктомия) пока­зана для большинства застарелых форм косолапости. Производится через продольный разрез, идущий по передне-наружной поверхности голеностопного сгиба и, далее, через наибольшую выпуклость тыла стопы. Удаление таранной кости целиком, бла­годаря ее пяти деформированным суставным поверхностям и очень крепкому свя­зочному аппарату, представляет нелегкую операцию. Последняя оказывается много проще, если долотом иссекать talus по частям, выкручивая отдельные куски кост­ными щипцами и подсекая при этом связки изогнутыми ножницами.

Резекция отдельных частей той или иной кости. Чаще всего здесь дело идет о processus anterior calcanei и о частичной резекции кубовидной кости как методах, дополнительных к энуклеации таранной кости, если последняя операция сама по себе оказывается недостаточной. Особо упомянем здесь серповид­ную форму резекции (М. И. Куслик).

Клиновидное иссечение конгломерата костей стопы {Вебер (Weber)]. Тот же разрез, что и для удаления таранной кости. Долотом удаляют клин из костей заднего и среднего тарза, не считаясь с суставными поверх­ностями. Основание клина обращено кнаружи и слегка кверху. Вершина клина уходит к ладьевидной кости. Эта операция применяется так же, как и удаление таранной кости, при запущенных формах pes varus. Преимущество ее перед изоли­рованным удалением talus в том, что она технически легче; недостаток же в том, что остается довольно заметное укорочение стопы.

Кроме указанных операций, предложена еще надлодыжковая остеотомия го­лени для коррекции ее торзии, клиновидная резекция костей на выпуклой стороне с пересадкой клина на вогнутую сторону и многие другие, но они применяются очень редко.