Ось шейки бедра с осью диафиза составляет угол, который у взрослых колеблется в пределах 125—130°, у детей — 130—135°. Под влиянием различных патологических процессов этот угол может изменяться в сторону уменьшения или увеличения. Если угол меньше 120°, такое состояние называется coxa vara – кокса вара.
Среди различных этиологических моментов возникновения соха vara можно отметить врожденные деформации, травму, рахитические изменения в костях, статические нарушения.
Различают две большие группы кокса вара: врожденные формы coxa vara; приобретенные формы coxa vara.
Врожденная форма кокса вара (coxa vara congenita)
Как наиболее характерный признак врожденной деформации этого рода следует отметить вертикальное расположение эпифизарной линии, тогда как при рахитической форме coxa vara эта линия располагается косо — сверху кнаружи, книзу и кнутри. Заболевание может быть односторонним и двусторонним. Оно рано проявляется в виде укорочения конечности, незначительного приведения в тазобедренном суставе, легкой хромоты ребенка при полной подвижности в тазобедренном суставе. Укорочение и приведение постепенно прогрессируют, причем к 8 годам жизни укорочение может достигать 6—7 см и больше. При двусторонней деформации появляется лордоз, качающаяся походка, положительный симптом Тренделенбурга; головка не прощупывается при ротационных движениях, что служит благоприятным клиническим признаком, говорящим против врожденного вывиха бедра. Рентгенограмма подтверждает клинический диагноз. Вначале отмечается лишь незначительный угол деформации, но с годами шеечно-диафизарный угол делается острее. Верхушка большого вертела смещается далеко в проксимальном направлении.
Не существует достаточно удовлетворительной теории, объясняющей этиологию врожденной формы кокса вара.
Приобретенные формы кокса вара
Рахитическая форма (coxa vara rachitica). Для рахитической формы кокса вара характерно искривление не только в области шейки, но также в верхней трети диафиза бедра. Нередко при этом существуют и другие остаточные явления рахита у ребенка: рахитические четки, характерная форма черепа и др. В норме, как известно, имеется небольшая anteversio шейки бедра. При рахите отмечается, наоборот, retroversio, которая может быть довольно значительной. При истинной рахитической форме чаще всего возникает coxa vara trochanterica, при которой деформация распространяется на всю шейку и головку бедра. Эпифизарная линия расширена и имеет косое направление.
Юношеская форма кокса вара (coxa vara adolescentium). Под названием «скользящий эпифиз бедра» многие авторы описывают начальную или выраженную шеечно-эпифизарную деформацию, которая развивается постепенно в возрасте 12—18 лет и переходит в резко выраженную форму кокса вара. Двустороннее поражение встречается в 4—5 раз реже одностороннего и редко возникают одновременно.
Этиология
Травма хотя и отмечается у ряда больных, но она, по-видимому, не является решающим фактором для развития таких форм заболевания шейки.
Эндокринная основа возникновения «скользящего эпифиза бедра» доказывается нарушением процессов роста. Нарушение роста и развития находит свое отражение в синдроме adiposo-genitalis (тучность и задержка полового развития); более редко наблюдается необычайно быстрый рост у худых высоких детей. Как гормоны роста, так и половые гормоны оказывают несомненное влияние на рост и развитие хрящевых пластинок эпифизарного хряща.
Гаррис экспериментально доказал, что гормон роста уменьшает, а половой гормон увеличивает сопротивление растяжению эпифизарного хряща.
В ряде случаев травма отмечается после того, как появились первые симптомы скольжения эпифиза. В других случаях в анамнезе совершенно отсутствует упоминание о травме,
Патологическая анатомия
На основании гистологических исследований Лакруа доказано, что основной патологический процесс происходит в эпифизарном хряще. Сущность процесса заключается в том, что хрящ вместо того, чтобы продуцировать энхондральную кость, трансформируется в фиброзную ткань. Изменения в головке и шейке бедра следует считать вторичными.
Симптомы и клиническое течение
Различают три фазы кокса вара [Уайлс].
Первая фаза. В этом периоде еще отсутствует ясно выраженное скольжение эпифиза головки бедра. Иногда оно лишь намечается в виде поворота эпифиза, определяемого по рентгенограмме, сделанной в боковой проекции (положение Лауэшптейна). На такой рентгенограмме можно видеть также нарушение структуры и декальцификацию хряща. Клинически определяется небольшая хромота, незначительный спазм мышц бедра и ограничение отведения. В этой фазе заболевание может быть ошибочно принято за начальную форму коксита.
Вторая фаза. Соскальзывание эпифиза ясно выражено. Оно происходит постепенно, причем головка ротируется, шейка, упираясь нижним концом в головку, смещается вместе с диафизом вверх. Между эпифизом и шейкой видна широкая светлая полоса.
В отдельных случаях такое смещение обнаруживается сразу, иногда— после небольшой травмы. В дальнейшем скольжение вверх шейки и диафиза бедра прогрессирует и достигает значительной величины. В этом периоде определяется укорочение ноги, значительная хромота при выраженном симптоме Тренделенбурга; отведение бедра резко ограничено. Отмечаются боли и утомляемость во время ходьбы. Линия Шентона на рентгенограмме резко нарушена.
Третья фаза. Выздоровление. Если заболевание установлено н первой фазе и приняты соответствующие меры лечения, наступает восстановление структуры шейки бедра. Преждевременное костное спаяние эпифиза с шейкой предупреждает дальнейшее его смещение. Боль и хромота исчезают. Дальнейшее скольжение эпифиза прекращается.
Но фаза выздоровления наступает не всегда. Гораздо чаще заболевание переходит во вторую фазу. У взрослых часто развивается деформирующий артроз.
Прогноз при кокса вара
Прогноз неблагоприятен, последствия тоже, если процесс не приостановлен в первой фазе заболевания. Следует ждать прогрессирующего укорочения ноги и инвалидности.