К группе двухлодыжечных переломов относятся повреждения обеих лодыжек в пределах голеностопного сустава.
Линия повреждения наружной лодыжки лежит немного выше линии перелома внутренней и обычно имеет косое направление. Если линия повреждения наружной лодыжки своим нижним концом подходит к линии сустава, то такое повреждение следует отнести к двухлодыжечным переломам. Если эта линия располагается выше сустава, перелом следует отнести к группе дюпюитреновских.
В клиническом течении, однако, эти две группы имеют много общего. Как двухлодыжечные переломы, так и дюпюитреновские могут быть простые, без смещения стопы, и со смещением ее кнаружи или кзади. Зависимо от этого осложняющего момента двухлодыжечные повреждения удобно разбить на следующие группы:
- бималлеолярные переломы, простые, без смещения, с весьма незначительным смещением стопы;
- двухлодыжечные переломы с боковым смещением стопы, чаще в положении абдукции;
- двухлодыжечные переломы со смещением стопы латерально (abductio) и кзади (luxatio posterior);
- двухлодыжечные переломы с одним, с обоими смещениями, тибиофибулярным диастазом.
Причина смещения стопы кнаружи лежит в физиологическом несоответствии между центром давления веса тела на суставную поверхность большой берцовой кости и центром таранной кости. Таранная кость в свою очередь давит на наружную лодыжку изнутри и слегка спереди назад. Поэтому она смещается наружу и кзади, если ее не удерживает сломанная наружная лодыжка. Боковое смещение, смещение стопы кзади, имеет практическое значение: если в процессе лечения не восстановлено физиологическое соотношение между вилкой и таранной костью, то наступает расстройство статики и динамики, которое и проявляется целым рядом клинических симптомов.
Двухлодыжечные переломы с абдукцией и подвывихом стопы кзади вызываются особым механогенезом, влекущим за собой значительные анатомические нарушения: помимо перелома наружной лодыжки наблюдается отлом заднего края суставной поверхности большой берцовой кости.
Следовательно, при таких переломах получается иногда три отломка: два лодыжечных и третий — от заднего края большеберцовой кости (трехлодыжечный перелом).
Маргинальный отлом большеберцовой кости, изменяя систему опоры, обусловливает смещение стопы кзади, а перелом лодыжечной вилки, изменяя систему направления, обусловливает боковое смещение, устанавливая стопу в положении valgus.
Для образования диастаза между большеберцовыми костями необходима дорсальная флексия и абдукция стопы с ротацией голени внутрь. При таком механизме движения от большеберцовой кости может отрываться внутренняя лодыжка, часть эпифиза, клиновидный отломок, крепление ligamentum malleoli lateralis anterius.
При одном из этих повреждений нарушается соединение нижних концов берцовых костей, получается диастаз. Для возникновения диастаза надо, чтоб линия повреждения малоберцовой кости была на уровне и по ходу прикрепления ligamentum malleoli lateralis anterius.
Анатомическим признаком такого диастаза, установленным рентгенограммой в переднезадней проекции, служит следующее: в норме, на уровне голеностопа, контуры малоберцовой кости налегают слегка на контуры большеберцовой. Если же на точной рентгенограмме этого нет, а, наоборот, между берцовыми костями видна щель большей или меньшей величины, это указывает на наличие диастаза.
При более или менее значительном диастазе, помимо костных повреждений, имеется также разрыв связок. Наличие межберцового диастаза имеет практическое значение при двухлодыжечном переломе, поскольку расстраиваются нормальные статические условия, создается вальгусное положение стопы, что обусловливает ряд болезненных явлений при ходьбе.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.