Синдром выхода из грудной клетки включает обширную симптоматику, обусловленную сдавлением плечевого сплетения, подключичных сосудов на уровне выходного отверстия из грудной клетки. В большинстве это симптомы неврологического характера в виде болей и мышечной слабости, обусловленной сдавлением С8 и T1 корешков. Симптомы сдавления артерий или вен возникают редко и, по данным крупных опубликованных исследований, встречаются не чаще чем в 5% случаев.
Нейрогенный синдром выхода из грудной клетки
В случае низкого расположения плечевого пояса или снижения мышечного тонуса сосудисто-нервный пучок может сдавливаться I ребром и ключицей. К другим анатомическим особенностям относятся: наличие врожденных фиброзно-мышечных волокон, пересекающих выходное отверстие из грудной клетки и натягивающих элементы плечевого сплетения, а также аномалии/гипертрофия лестничных мышц. Указанный синдром может возникать при наличии патологических изменений костей. Сюда относятся шейные ребра, широкое I ребро и переломы или экзостозы I ребра или ключицы. Чаще нервы сдавливаются на уровне лестничного треугольника. Через этот треугольник проходят плечевое сплетение, подключичная артерия. Нейрогенный синдром выхода из грудной клетки, вероятнее всего, возникает из-за травм, обусловленных постоянными нагрузками, т.к. хорошо известно, что в группу риска в плане его возникновения входят отдельные профессии (например, машинистки) и виды спорта (например, плавание). В большинстве случаев нейрогенный синдром грудной клетки возникает в возрасте 25-45 лет, и в 70% случаев, у женщин. Заболевание проявляется болями в руке, парестезиями и слабостью, с вовлечением нервов плечевого сплетения или специфическими симптомами, обусловленными поражением срединного или локтевого нервов.
Диагностика
Симптомы: к диагностическим симптомам заболевания, выявляемым во время клинического обследования, относятся болезненность надключичной области и парестезии на стороне пораженной верхней конечности, возникающие в ответ на надавливание на лестничные мышцы. Поворот головы и ее наклон в сторону, противоположную стороне поражения, часто способствует возникновению иррадиирущих болей в верхней конечности. Отведение руки на 90 градусов и ее наружная ротация, а также повторные медленные сжимания пальцев кисти в таком положении часто способствуют возникновению перечисленных симптомов (тест Руса). Диагностические тесты включают блокирование лестничных мышц. Если симптоматика возникает при их проведении, то хороших результатов можно ожидать от хирургической декомпрессии . Нейрофизиологическое обследование позволяет исключить сдавление нервов в других местах, например, синдром канала запястья. Также отмечается снижение амплитуды сенсорного потенциала действия медиального кожного нерва предплечья, удлинение F волны проведения, а при электромиографии — выпадение двигательной активности мышц тенара. Дополнительным скрининговым маркером нейрогенного синдрома выхода из грудной клетки служит дуплексное сканирование, если при его проведении в провоцирующем положении руки выявляется сдавление ее артерий. Рентгенография шейного отдела позволяет обнаружить аномальное шейное или I ребро, но бесполезна для выявления других причин сдавления. МРТ полезна скорее для исключения патологии шейных межпозвонковых дисков, чем для подтверждения нейрогенного синдрома выхода из грудной клетки.
Лечение синдрома выхода из грудной клетки
Лечение пациентов с нейрогенным синдромом всегда следует начинать с консервативных мероприятий, включая упражнения, направленные на нормализацию осанки и физиотерапевтические методы. Пациент должен избегать подъема тяжестей и работ, связанных с подъемом рук выше плечевого пояса. Консервативные мероприятия необходимо продолжать в течение нескольких месяцев. У большинства пациентов при этом отмечается значительное улучшение, поэтому хирургическое вмешательство не требуется. Показания к хирургическому лечению включают: отсутствие эффекта от консервативных мероприятий, продолжавшихся в течение нескольких месяцев; сохранение симптоматики, препятствующей выполнению работы и привычной ежедневной активности. Хирургическое лечение направлено на устранение сдавления элементов плечевого сплетения. Наиболее часто у пациентов с нейрогенным синдромом выхода из грудной клетки выполняется трансаксиллярная резекция I ребра.
Трансаксиллярная резекция ребра
Операция, описанная Русом, предназначалась для устранения неврологических осложнений синдрома выхода из грудной клетки. Основные моменты ее выполнения сводятся к следующему. Пациента укладывают на бок. При этом рука его должна оставаться свободной. Ассистент поднимает плечо, потягивая за него вверх. Этот прием позволяет открыть реберно-ключичное пространство и отводит сосудисто-нервный пучок в сторону от I ребра. По нижнему краю подмышечной линии, на уровне III ребра, делается горизонтальный разрез кожи. Отсюда диссекцию тканей продолжают в проксимальном направлении, в сторону верхушки подмышечной впадины. Необходимо сохранить межреберный нерв, залегающий на уровне II межреберного промежутка. Вскрывают фасцию, являющуюся своеобразной крышей подмышечной впадины, после чего становится видно переднюю часть I ребра. С помощью изогнутого вправо зажима переднюю лестничную мышцу отделяют от подключичной артерии и пересекают на уровне ее прикрепления к I ребру.
T1 корешок осторожно отводится в медиальном направлении, после чего кзади устанавливаются изогнутые реберные ножницы-кусачки. Ребро пересекается. Линия отреза должна находиться на расстоянии в 1-2 см от поперечного отростка позвонка. Культя ребра не должна иметь острых граней, о которые могут повредиться элементы плечевого сплетения. Необходимо резецировать все оставшиеся фиброзные тяжи, окружающие сплетение или сосуды. Сходным образом между подключичными сосудами низводится и резецируется передняя лестничная мышца. После этого в рану заливают физиологический раствор сыворотки, что позволяет убедиться в отсутствии повреждения плевры. Рану ушивают обычным способом, оставляют активный дренаж.
К осложнениям трансаксиллярной резекции ребра относятся повреждение подключичной вены или артерии, образование экстраплевральной гематомы или повреждение плечевого сплетения. Наиболее серьезное осложнение — повреждение плечевого сплетения. Это осложнение может быть следствием избыточной тракции руки или повреждения T1 корешка реберными кусачками или ретрактором. Для того чтобы свести к минимуму вероятность данного осложнения, следует всегда четко визуализировать T1 корешок и держать его в поле зрения в момент пересечения ребра.
Другим вариантом оперативного лечения нейрогенного синдрома грудной клетки является вмешательство, выполняемое из надключичного доступа. Аксельрод и соавт. сообщили о результатах хирургического лечения 170 пациентов с нейрогенным синдромом выхода из грудной клетки. У них декомпрессия осуществлялась из надключичного доступа, и при этом не наблюдалось серьезных операционных осложнений. Только в 11% случаев отмечены незначительные осложнения, а именно, образование пневмоторакса, что требовало дренирования плевральной полости. В ближайшем послеоперационном периоде (10 месяцев после операции) у большинства пациентов (80%) отмечено снижение болевого синдрома и увеличение объема движений (у 82%). Однако в отдаленном периоде (через 47 месяцев после операции) остаточные явления наблюдались у 65% пациентов, и в 35% случаев пациенты вынуждены были принимать обезболивающие препараты. Тем не менее, в 64% случаев пациенты были довольны результатами операции. Лепантало и соавт. изучили отдаленные результаты резекции I ребра (в среднем через 6,1 года после операции). Указанное исследование проводилось не зависимыми от хирургов экзаменаторами. Через месяц после операции у 77% пациентов отмечалось улучшение. В отдаленном периоде улучшение отметили лишь 37% пациентов.
В настоящее время сохраняются противоречивые мнения относительно роли хирургического лечения у пациентов с нейрогенным синдромом выхода из грудной клетки. Пока еще не проведено достаточного количества рандомизированных исследований, которые бы позволили точно сравнить его результаты с результатами консервативных мероприятий.
Артериальный синдром выхода из грудной клетки
Осложнения артериального характера часто сочетаются с аномалиями костей, включая наличие полноценного шейного ребра или костной мозоли, сформировавшейся после перелома I ребра или ключицы. Поражение артерии проявляется фиброзным ее утолщением с повреждением интимы и постстенотическим расширением, ведущим к аневризматической дегенерации с пристеночным тромбозом и повышенному риску эмболии. В большинстве случаев, эмболы имеют небольшие размеры и приводят к окклюзиям сосудов кисти, что сопровождается ее побледнением, похолоданием, появлением парестезий. Указанная симптоматика напоминает синдром Рейно. Если заболевание не распознается во время, то может вести к тяжелой ишемии с развитием гангрены. Крайне важно раннее выявление артериального синдрома выхода из грудной клетки. Именно поэтому всем пациентам с односторонней симптоматикой синдрома Рейно, а также асимптомным пациентам с шумами, выслушиваемыми над сосудами шеи, необходимо выполнять дуплексное сканирование. Исчезновение пульса на лучевой артерии во время выполнения теста Адсона (отведение и наружная ротация плеча) является не достаточно надежным симптомом, т.к. в 50% случаев отмечается у нормальных лиц. При артериографии можно обнаружить явные признаки заболевания, но иногда они бывают минимальными и проявляются умеренным расширением сосуда на уровне аномальной костной структуры в области выхода из грудной клетки и признаками дистальной эмболии. На снимках, выполненных в переднезадней (прямой) проекции, стеноз подключичной артерии не всегда очевиден, поэтому часто требуется выполнить снимки в боковой нагрузочной проекции.
Хирургическое лечение
Описанный ранее трансаксиллярный доступ используется для изолированной резекции ребра у пациентов с неврологической симптоматикой. Он не обеспечивает достаточной экспозиции подключичной-подмышечной артерии и противопоказан при осложнениях артериального характера. Чресключичный доступ не благоприятен в косметическом и функциональном плане, хотя и обеспечивает широкую экспозицию надключичной и подмышечной областей. К счастью, сходное хирургическое вмешательство может быть выполнено без пересечения ключицы из комбинированного над- и подключичного доступа. Пересечение ключицы показано лишь в случае неправильного сращения или формирования избыточной костной мозоли ключицы.
Комбинированный над- и подключичный доступ обеспечивает широкую экспозицию данной области. Сначала выполняется S-образный разрез в подключичной области. От верхней части грудины и ключицы отсекают большую грудную мышцу. Затем рассекают малую грудную мышцу и вскрывают ключично-грудную фасцию, что позволяет получить хороший доступ к подключичной области и передним сегментам двух первых ребер.
Резецируют подключичную мышцу, после чего от ключицы отделяют подключичную артерию и вену. Из надключичного доступа пересекают ключичную головку кивательной мышцы, а также наружную яремную вену. Данная манипуляция позволяет получить доступ к передней лестничной мышце и диафрагмальному нерву. После этого передняя лестничная мышца отсекается от I ребра. Мобилизуются подключичная артерия и вена. От нижнего края I ребра отделяют межреберные мышцы, после чего его вывихивают на уровне перехода хрящевой части в костную. После этого ребро отсекает. При этом не следует стремиться к его отсечению именно на уровне заднего сегмента. Культя ребра ревизируется через надключичный доступ, для чего элементы плечевого сплетения отводят в латеральном направлении, а плечевую артерию в медиальном. Затем от I ребра отделяют среднюю лестничную мышцу, и после того, как будет защищен T1 корешок, ребро отсекают на уровне поперечного отростка позвонка. В случае наличия полноценного шейного ребра его верхушку вывихивают из подключичного доступа, а оставшуюся часть удаляют из надключичного доступа совместно с культей I ребра.
При наличии постстенотического аневризматического расширения подключичной артерии, расположенного дистальнее I или шейного ребра, часто длина артерии оказывается достаточной для выполнения резекции аневризмы и формирования прямого анастомоза. В случае более распространенных поражений требуется протезирование с помощью реверсированной аутовены либо сосудистым ПТФЭ протезом. В любом случае, рекомендуется интраоперационная артериография. У пациентов с недавней эмболией следует выполнить катетерную эмболэктомию. Последнюю осуществляют из поперечной артериотомии плечевой артерии или (в случае ее неэффективности) из поперечной артериотомии лучевой или локтевой артерии, выполняемой на уровне запястья, с помощью катетера Фогарти 2. Если выполнение эмболэктомии невозможно, необходимореваскуляризировать конечность с помощью дистального шунтирования фрагментом большой подкожной вены ноги. При этом шунтируют одну из артерий предплечья, включая межкостную. В случае протяженной давнишней дистальной окклюзии эмболической природы следует также рассмотреть вопрос о дополнительной симпатэктомии. В запущенных случаях возникают проблемы с восстановлением проходимости дистального артериального русла, что ведет к неполной реваскуляризации руки, ишемии и инвалидизации больного.
Всем пациентам с артериальной недостаточностью, обусловленной синдромом грудной клетки, показана артериальная реконструкция и резекция I или шейного ребра.