Синдром Лериша

Синдром Лериша (атеросклеротическая окклюзия бифуркации аорты) встречается в 40—60 лет. Заболевание медленно прогрессирует несколько лет, иногда более 10. Часто больные довольно точно отмечают начало заболевания, так как симптомы его появляются внезапно, что связано с развитием полной окклюзии сосудов.

Признаки синдрома Лериша

Клиническая картина заболевания объясняется ишемией нижележащих по отношению к закупорке сосуда отделов тела. Больные отмечают интенсивные боли в обеих нижних конечностях при ходьбе, а в далеко зашедших случаях — и в покое, похолодание конечностей и парестезии. Боли локализуются не только в стопах, голенях, но, что очень характерно, — в бедрах, ягодицах. Нередко развивается тяжелая форма синдрома перемежающейся хромоты, что практически лишает больного возможности ходить, так как он вынужден останавливаться через 30—50 м. При легкой степени синдрома Лериша больной может пройти средним шагом без остановки 200—300 м.

Ввиду того что облитерация бифуркации аорты наступает медленно, компенсация кровообращения при этом заболевании бывает относительно хорошей и тяжелые гангренозные или прегангренозные поражения на стопах у этих больных встречаются редко. Пульсация периферических артерий чаще отсутствует слева, чем справа. При полной закупорке бифуркации аорты или подвздошной артерии дистальные отделы сосуда и бедренная артерия чаще бывают свободны от склеротических поражений. В случае частичной закупорки подвздошной артерии отмечается сниженная пульсация дистальных отделов подвздошной и всей бедренной артерии.

Характерным симптомом синдрома Лериша является окраска кожи конечностей: цвета слоновой кости. Оволосение обычно отсутствует на всей голени и даже на дистальной трети бедра. Описанная Леришем в качестве симптома данного заболевания импотенция отмечается только у половины больных.

При аускультации в области бифуркации брюшной аорты, на бедренных артериях при частичной окклюзии выслушивается систолический шум, синхронный с пульсом. Шум этот зависит от наличия сужения просвета сосуда. Он является важным симптомом, указывающим на место сужения сосуда. Иногда при пальпации бедренных артерий определяется систолическое дрожание.

Ценным методом исследования является осциллография. На осциллограмме, снятой ниже окклюзии, пульсации отсутствуют, выше этого участка имеются почти нормальные осцилляции.

Специальное исследование свертывающей системы крови при синдроме Лериша (коагулограмма, тромбоэластограмма) позволяет в ряде случаев установить изменения, свидетельствующие о повышении свертывающей способности крови. При исследовании протромбина и времени свертывания крови (по методу Бюркера или Мае Магро) каких-либо нарушений установить не удается.

В диагностике синдрома Лериша значение имеет рентгенисследование с контрастированием сосудов. Используют внутривенную аортографию, поясничную аортографию (по Дос-Сантосу) и артериографию бедренной артерии.

По данным вазографии можно определить место окклюзии, судить о состоянии периферических отрезков сосудов, их стенки, протяженности тромбоза и выделить различные типы поражения в соответствии с данными клиники.

Различают следующие пять типов атеросклеротического поражения бифуркации аорты:

• односторонняя полная закупорка подвздошной артерии и частичная — бифуркации аорты;
• полная закупорка бифуркации аорты;
• частичная закупорка бифуркации аорты в сочетании с закупоркой обеих бедренных артерий;
• полная односторонняя закупорка подвздошной артерии и бифуркации аорты в сочетании с полной закупоркой бедренной артерии на другой стороне;
• полная закупорка бифуркации аорты в сочетании с закупоркой обеих бедренных артерий.

Лечение синдрома Лериша

Лечение при склеротическом поражении аорты и подвздошных сосудов проводят в соответствии с выделенными клиническими типами заболевания. Оперативное вмешательство показано при всех пяти типах склеротических поражений аорто-подвздошной области. Целью операции является восстановление кровотока из аорты в магистральные артерии. Не являясь радикальной в этиологическом и патологическом смысле, такая операция приносит излечение, так как после нее ликвидируются все симптомы

Операция при синдроме Лериша это большое, весьма травматичное вмешательство. Длительность операции около 3—4 часов. Она связана со значительной кровопотерей. Перед операцией больным назначают сердечные препараты (дигиталис, строфантин, коргликон), вливание глюкозы с витаминами С, В12, в нужных случаях — диуретические средства. Нередко у этих больных имеется гипертензионный синдром, по поводу чего рекомендуется провести курс лечения препаратами, снижающими артериальное давление (резерпин). Однако если гипертензия зависит от склеротического поражения почечных артерий, то она не уступает лекарственной терапии.

Поскольку резервные возможности адреналовой системы у больных синдромом Лериша значительно понижены, в послеоперационном периоде могут развиться коллаптоидные состояния. Для профилактики адреналовой недостаточности назначают препараты коры надпочечника (кортизон, гидрокортизон).

Оперативное вмешательство при синдроме Лерища направлено на восстановление нормального кровотока и ликвидацию образовавшейся закупорки сосуда. При локализованных окклюзиях (протяженность не более 5 см) возможна операция интимэндартериэктомии, т. е. удаление пораженного участка интимы сосуда вместе с атеросклеротической бляшкой и последующим наложением сосудистого шва или пластическим восстановлением целости сосудистой стенки.

Восстановление кровотока при синдроме Лериша может быть достигнуто также путем резекции пораженного участка сосуда с замещением его пластмассовым протезом или наложением постоянного обходного шунта между аортой и периферической артерией. Этот новый раздел хирургии — хирургия атеросклероза — в настоящее время интенсивно разрабатывается в различных хирургических клиниках мира. План операции эндартериэктомии составляют в зависимости от данных аортограммы. Доступ к бифуркации аорты осуществляют из срединной лапаротомии выше и ниже пупка. Препаровку бифуркации проводят по общим правилам. Для удаления склеротически измененной интимы из бифуркации аорты производят продольную аортотомию.

После удаления пораженной интимы ответственным этапом вмешательства является фиксация дистального отрезка интимы к стенке артерии, чтобы она не могла отслоиться током крови. Рану аорты закрывают с помощью заплаты из пластмассы, которую фиксируют атравматической иглой обвивным швом. Если патологический процесс концентрирован в общей подвздошной артерии, может быть выполнен следующий прием: подвздошную артерию пересекают у дистального участка поражения. Интиму отслаивают кверху до бифуркации аорты, при этом наружные слои стенки сосуда стягивают с нее, как манжетку; после этого целость сосуда восстанавливают циркулярным швом. Данные ряда хирургов свидетельствуют, что эндартерэктомия в этих случаях дает лучшие результаты, чем на дистальном отделе бедренной или подколенной артерии.

При интенсивном, но достаточно локализованном поражении при синдроме Лериша может быть рекомендована операция резекции бифуркации аорты, подвздошных артерий с замещением дефекта бифуркационным протезом. Эта весьма большая и травматичная операция может быть заменена более щадящей операцией постоянного обходного шунтирования бифуркационным пластмассовым протезом без резекции пораженного участка.

Операция обходного шунтирования при синдроме Лериша обладает определенными преимуществами перед операцией резекции и трансплантации, так как существующие у больного коллатерали в этом случае полностью сохраняются и при возникновении тромбоза протеза-шунта кровоснабжение конечности не ухудшается по сравнению с тем, которое было перед оперативным вмешательством. Кроме того, эта методика позволяет успешно проводить повторные вмешательства при тромбозе шунта. При распространенных поражениях это вмешательство является операцией выбора.

Операцию постоянного обходного шунтирования при аорто-подвздошных окклюзиях производят из комбинированного доступа: лапаротомии и разреза под пупартовой связкой. В качестве первого этапа обнажают бедренную артерию для определения уровня дистального анастомоза. С этой целью делают разрез параллельно пупартовой связке, который дает хороший доступ к бедренной артерии и выгоден косметически. При сомнении в проходимости бедренной артерии во время операции производят артериографию. Анастомоз выгоднее располагать над местом отхождения глубокой артерии бедра или несколько выше.

Для второго этапа операции при синдроме Лериша производят лапаротомию по средней линии выше и ниже пупка. Для доступа к бифуркации аорты достаточно сделать разрез на 2—3 пальца выше пупка; однако если потребуется по ходу операции, его следует расширить вверх. Операционному столу придают положение Тренделенбурга, после чего тонкий кишечник оттесняют вправо и вверх. Для выполнения операции обходного шунтирования можно не прибегать к помещению кишечника в пластмассовый мешок, но это необходимо делать при резекции аорты. Препаровку аорты и обеих подвздошных артерий производят по общим правилам. Особое внимание при этом необходимо уделить нижней полой вене, которая иногда бывает весьма плотно сращена со стенкой аорты и может быть повреждена во время препаровки. Остановка кровотечения из нее технически чрезвычайно трудна. Отходящие от аорты поясничные ветви можно не перевязывать, а накладывать на них временные зажимы.

Вверх препаровку аорты производят иногда до отхождения почечных артерий. При этом нижнюю брыжеечную артерию не перевязывают, а отводят осторожно крючком. На аорту накладыйают специальный зажим с кремальерой. Разрез стенки аорты для наложения анастомоза с протезом лучше делать в косом направлении, при этом лучше иссекать стенку аорты, делая овальное отверстие. Анастомоз аорты с протезом накладывают обвивным швом атравматической иглой через все слои. После наложения анастомоза с аортой протез пропитывают кровью больного, для чего на несколько секунд приоткрывают зажим на аорте, а затем, когда протез становится непроницаемым, все зажимы с аорты снимают и протез пережимают одним зажимом у самого анастомоза. Этот прием недопустим, если была сделана операция эндартериэктомии аорты, из-за угрозы тромбоза на участке, лишенном интимы. Затем протез проводят забрюшинно (слева позади брыжейки сигмовидной кишки) на бедро, к бедренной артерии, где и накладывают дистальный анастомоз конец в бок между протезом и бедренной артерией обвивным швом атравматической иглой через все слои сосудистой стенки. После снятия зажимов восстанавливается кровоток через протез из аорты в бедренную артерию в обход закупоренного участка аорты.

Послеоперационный период и осложнения синдрома Лериша

Особенно неблагополучны в смысле тромбоза протеза и возникающих в связи с этим нарушений гемодинамики первые часы послеоперационного периода. Самой важной задачей анестезиолога и врача палаты является поддержание стабильных условий гемодинамики после операции, ибо снижение давления ниже 100 мм рт. ст. может вызвать тромбоз шунта. Все неудачи при этих операциях происходят в первые минуты и часы после окончания операции. Процент поздних тромбозов при синдроме Лериша весьма невелик. Обычно после травматичной и продолжительной операции и значительной кровопотере при включении шунта в кровоток наступает падение артериального давления. Этот период требует со стороны анестезиолога принятия соответствующих мероприятий. Введение сосудосуживающих средств (эфедрин, адреналин, норадреналин), повышая периферическое сопротивление, еще больше затрудняет работу сердца и приводит к еще большему истощению сократительных ресурсов миокарда. Поэтому такие средства нужно назначать в минимальных дозах.

Наблюдаемые иногда состояния коллапса с неудержимым падением артериального давления объясняются истощением адреналовой системы и недостаточностью надпочечников. Поэтому перед и во время операции больным следует назначать кортизон (50—75 мг суспензии гидрокортизона за 1—2 дня перед операцией), а также в течение 2—4 дней и после операции.

Вместо сосудосуживающих средств при падении артериального давления в послеоперационном периоде рационально вводить быстродействующие сердечные средства (строфантин).

Другим почти постоянным осложнением послеоперационного периода при синдроме Лерише являются тяжелые парезы кишечника вследствие травмы нервного аппарата (прежде всего plexus aorticus) и неизбежного образования гематомы забрюшинного пространства. Для борьбы с этим осложнением необходимо обеспечить введение больному достаточного количества белков (трансфузия плазмы) и в течение 2—4 дней после операции провести комплекс мер по борьбе с послеоперационным парезом кишечника (ограничить питание через рот, назначить введение питуитрина, гипертонического раствора поваренной соли внутривенно, клизмы с гипертоническим раствором, промывание желудка, сифонные клизмы). Некоторые врачи рекомендуют перед окончанием операции введение через нос тонкого катетера, который затем проводят в кишечник, через него в послеоперационном периоде эвакуируют содержимое тонкого кишечника. Для профилактики пареза кишечника во время операции следует проводить новокаиновую блокаду брыжейки тонкого кишечника и забрюшинного пространства.

Терапия антикоагулянтами после операции многими авторами не рекомендуется. Такое лечение проводят лишь при угрозе тромбоза (гепарин внутримышечно равными дозами под контролем времени свертывания крови). Через 2—3 дня гепарин следует заменить кумариновыми препаратами.

Восстановительные операции при синдроме Лериша более чем в 90% приводят к успешным результатам непосредственно после вмешательства. Отдаленные результаты также весьма благоприятны. Возможность повторных операций при синдроме Лериша еще более улучшает отдаленные результаты.