Хотя хирургия желчных путей имеет историю более 125 лет и связана с именами крупнейших хирургов, все же вопрос тактики лечения холецистита остается не полностью неразрешенным.
В настоящее время проблема лечения холециститов, в особенности острых, становится особенно актуальной, так как наблюдается рост заболеваемости холециститом. С увеличением количества больных холециститом имеется и рост количества операций, произведенных по поводу воспалительных процессов желчных путей.
Многими современными авторами установлено, что среди всех острых заболеваний брюшной полости острые холециститы составляют до 7% и занимают, по данным одних, второе место после аппендэктомии, по данным других, — третье после аппендэктомии и панкреатита.
Лечение холецистита без операции
Еще до настоящего времени существует взгляд, что холецистит при обострении воспалительного процесса может быть излечен консервативным путем. К хирургическому лечению, по мнению ряда врачей, следует прибегать лишь при деструкции в желчном пузыре.
Многие терапевты полагают, что хирургическому лечению подлежат калькулезные холециститы, а бескаменные должны быть объектом деятельности терапевтов. В основном консервативная терапия прежде всего начинается с мероприятий, предупреждающих камнеобразование: устранения застоя желчи, инфекции и нарушения обмена веществ. При выраженных воспалительных явлениях рекомендуется применять планомерную консервативную терапию: таким больным нужно назначать белково-углеводную диету и минеральные воды. Каждые 2—3 дня необходимо применять дуоденальное зондирование с отведением желчи в количестве 200—300 мл. Зондирование проводится не менее 6—12 раз. Все эти манипуляции должны сочетаться с применением антиинфекционных средств в виде антибиотиков. Для снятия болей рекомендуется применять морфин, атропин, папаверин, тепловые процедуры.
Ряд медиков считает, что лишь незначительное количество больных нуждается в хирургическом вмешательстве, так как большая часть их с явлениями острого холецистита может быть излечена консервативным путем.
Известно, что некоторые врачи применяли консервативные методы терапии для рассасывания камней желчного пузыря. Холестериновые камни могут растворяться в эфире. С этой целью вводили эфир через дуоденальный зонд. Однако в последующем было установлено, что метод этот дает осложнения в виде язвенного процесса в двенадцатиперстной кишке.
Более ободряющие результаты в отношении рассасывания камней были получены применением эфиромасляных инъекций, при помощи которых создается депо эфира, медленно поступающего в организм. Техника эфиромасляных инъекций: в шприц набирают 1,5 г масла, дважды стерилизованного и профильтрованного (Ol. Amygdalarum, Ol. Persicorum или Ol. Olivarum) с добавлением мл эфира (для тучных субъектов 5 мл). Смесь следует взбалтывать в шприце до равномерной концентрации и ввести подкожно в подлопаточную или ягодичную область. Всего на курс лечения применяется 20—30 инъекций.
В решениях пленума правления общества хирургов, отмечено, что результаты консервативного лечения холецистита следует признать неудовлетворительными.
Наблюдениями хирургов установлено, что консервативная терапия желчнокаменной болезни при остром приступе лишь уменьшает его силу; холецистит — прогрессирующее заболевание, и излечение его терапевтическими средствами может быть исключительной редкостью. Поэтому сейчас наблюдается увеличение количества рецидивирующих холециститов, процент которых доходит до 75—76. По данным ряда авторов, среди больных, выписанных после успешного консервативного лечения, более 60,5% по-прежнему страдали частыми приступами болей.
Хирургическое лечение холецистита
Вопрос лечения острого холецистита особенно привлекает внимание хирургов, поскольку имеет место увеличение количества операций в запущенных стадиях и результаты этих операций неудовлетворительны. Летальные исходы у этих больных достигают 20%.
Поэтому одним из основных пунктов в решениях пленума правления общества хирургов было следующее: «Опыт показывает, что своевременное оперативное вмешательство в ранних стадиях болезни могло бы предупредить развитие тяжелых осложнений, а нередко предотвратить возможный смертельный исход. Характер процесса и особенности его течения таковы, что с самого начала требуют наблюдения хирурга. Следует считать необходимым госпитализацию больных с острым холециститом в хирургических отделениях, а не в терапевтических.
Своевременными операциями для лечения холецистита следует считать операции, произведенные в ранние сроки как от начала приступа, так и от начала болезни.
Наиболее пристального внимания требует лечения холецистита у пожилых. Известно, что клиническая картина у таких больных, даже при деструкции, менее выражена и поэтому возможны опасные осложнения. Особенно это важно и потому, что сейчас наблюдается увеличение количества острых холециститов у больных пожилого возраста (более 65%), у которых чаще всего наблюдаются органические изменения (камни) в протоках. Поэтому ранняя операция им еще более показана, чем молодым.
Операцией выбора является холецистэктомия. При отсутствии спаек и рубцов наиболее правильным методом удаления желчного пузыря является эктомия от шейки. При наличии инфильтративного процесса показана холецистэктомия от дна. Для удобства перитонизации ложа пузыря лучше производить холецистэктомию субсерозно и зависимо от условий или от шейки, или от дна.
При наличии обширного инфильтративного процесса и тяжелого состояния больных, в особенности у пожилых, когда речь идет о спасении жизни, единственной допустимой операцией должна быть холецистостомия. Иногда не только тяжелое состояние больного, но и местные условия делают невозможным полное удаление пузыря.
Выраженный деструктивный процесс при сморщенном, рубцово измененном пузыре в ряде случаев затрудняет даже холецистостомию. В таких случаях лучше всего применить операцию мукоклазии, предложенную Прибрамом в 1928 г. Принцип операции Прибрама — иссечение стенок пузыря, электрокоагуляция слизистой пузыря, пузырного протока, через который вводят резиновую трубку «сифон-манометр».
Результаты хирургического лечения холецистита
Результаты оперативного лечения холециститов следует рассматривать не только с точки зрения ближайших послеоперационных исходов, но и отдаленных. Сейчас стало очевидным, что благоприятные послеоперационные исходы зависят от сроков болезни до операции.
Летальный исход после неосложненных холециститов, оперированных в ранние сроки, в среднем исчисляется в 0,9—2,8%. Летальный же исход после операций поводу лечения холецистита в запущенной стадии равняется 20%.
Результаты операций, произведенных по поводу хронических холециститов или операций в интервале — в период затишья острых воспалительных явлений, достаточно удовлетворительные. Летальный исход при этих операциях не превышает 1,5% случаев.
Как по старой статистике, так и по данным большинства современных авторов, отдаленные результаты операций по лечению холецистита в 15—20% случаев остаются неудовлетворительными, чаще всего у больных, оперированных из-за хронического рецидивирующего холецистита. У больных же, которых оперируют по поводу острых неосложненных холециститов и в ранние сроки болезни, отдаленные результаты почти всегда благоприятны.
Боли после лечения холецистита
Наиболее частой причиной рецидивных болей бывают органические изменения в протоках. Несколько реже этими причинами являются функциональные нарушения — спазм сфинктера Одди.
Нередки случаи, когда в рецидивных болях повинны осложнения в соседних органах, которые наблюдаются у больных, длительное время страдавших хроническим рецидивирующим холециститом. Эти осложнения в большем проценте случаев бывают в поджелудочной железе, реже в печени, желчных путях, желудочно-кишечном тракте. В послеоперационном периоде, т. е. после холецистэктомии, этих больных беспокоят приступы болей, диспепсические явления, причиной которых бывают панкреатит, хронический холангит, анацидный гастрит.
Обычно больные при органических изменениях в протоках (оставшиеся камни или стойкие функциональные нарушения) подвергаются повторным оперативным вмешательствам, количество которых доходит до 4-5%.
Следовательно, надо полагать, что причинами рецидивных болей прежде всего бывают длительные хронические воспаления пузыря. Удаление патологически измененного желчного пузыря не избавляет от страданий потому, что остаются изменения в соседних органах. Наряду с этим при хронических рецидивирующих холециститах, наличии рубцов и спаек усложняется не только техническое выполнение операции, но и диагностика патологических изменений в протоках. При своевременных ранних операциях отдаленные результаты лечения холецистита после холецистэктомии значительно улучшаются.