Лапароскопия грыжи

В начале 90-х годов Д. Корбитт, Р. Гер, К. Цукер впервые сообщили о лапароскопии при паховых грыжах. В 1992 г. о первом российском опыте лапароскопии грыжи написал В.М. Седов. Ныне накоплен достаточно большой объем клинических наблюдений с использованием лапароскопичес­кой технологии при паховых грыжах. Лапароскопия грыжи совершенствуется с учетом ближайших и отдаленных функциональных результатов.

Преимущества

При оперативном лечении лапароскопия грыжи имеет следующие преимущества перед традиционным хирургическим вмешательством:

• атравматичность лапароскопической герниопластики;
• визуальный контроль анатомических образований;
• меньше риск повреждения семенного канатика;
• меньше опасность ишемического орхита;
• меньше осложнений со стороны операционной раны;
• минимальный болевой синдром после операции;
• снижение сроков лечения в 2—3 раза.

Противопоказания

Противопоказания для проведения лапароскопической операции по поводу ущемленной паховой грыжи можно разделить на общие и местные.

Общие:

• беременность;
• сопутствующие заболевания, при которых противо­показана общая анестезия;
• любые признаки внутрибрюшной инфекции;
• присутствие локальной или генерализированной инфекции;
• ожирение III—IV степени и перенесенные операции на органах нижней части брюшной полости (относительные противопоказания).

Местные:

• флегмона грыжевого мешка;
• выраженные явления кишечной непроходимости;
• грыжевое выпячивание размером более 15—20 см;
• рецидивные грыжи после лапароскопической герниопластики.

Подготовка к операции

Обезболивание. Оптимальным при лапароскопии грыжи является интубационный наркоз с тотальной миоплегией. Учитывая, что во время операции внутри-рюшное давление достигает 12—14 мм рт.ст., а в качестве среды для пневмоперитонеума используется углекислый газ, показана ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Опыт показывает, что можно использовать другие методы обезболивания, например перидуральную анестезию, что часто позволяет снизить внутрибрюшное давле­ние до 6—8 мм рт.ст.

Абсолютных противопоказаний для проведения анестезиологи­ческого пособия при лапароскопических операциях не выявлено. У тяжелых больных необходимы снижение внутрибрюшного давления, мониторинг при проведении анестезиологического пособия и в бли­жайшем послеоперационном периоде.

Следует обратить внимание на то, что лапароскопия грыжи малотравматична, потребность использования анальгетиков входе анестезиологического пособия уменьшается.

Положение больного на столе. Пациент во время лапароскопии грыжи лежит на спине с надежной фиксацией на уровнях лучезапястных суставов, средней трети плеча, голеностопных суставов и средней трети бедра.

В начале операции стол располагается горизонтально. В последую­щем он переводится в положение, когда угол наклона продольной оси составляет 20—25°, а наклон поперечной оси 15—20° в сторону, противо­положную локализации грыжи. Более значительные наклоны стола не дают ощутимых преимуществ, но способны вызвать расстройства гемодинамики, в особенности у больных с сопутствующей патоло­гией.

Операционная бригада. В бригаду при лапароскопии грыжи входят два хирурга и операцион­ная сестра. Наиболее удобно, когда ассистент управляет лапароско­пом, а хирург работает двумя инструментами.

Инструменты

• игла Вереша;
• троакары диаметром 5, 10 и 12 мм;
• переходники для троакаров 12/5, 12/10;
• эндоскопические захваты, зажимы, ножницы;
• хирургический режущий инструмент для рассечения ущемляю­щего кольца диаметром 10 мм;
• эндоскопический степлер;
• синтетический сетчатый трансплантат;
• эндоотсос;
• лапароскоп со скошенным концом (30°).

Техника операции

Проведение лапароскопии грыжи включает следую­щие этапы.

Операционный доступ. Для проведения лапароскопии по поводу ущемленной паховой грыжи достаточно введения трех троакаров: 10-миллиметрового по средней линии на 3 см выше пупка; 5-миллиметрового в подвздошной области, противополож­ной грыжевому выпячиванию, и 12-миллиметрового по спигелевой линии на уровне пупка. Правильное расположение последнего троа­кара особенно важно, так как через него проводятся инструмент для рассечения ущемляющего кольца и сшивающие аппараты.

Ревизия органов брюшной полости. Первоначально проводится осмотр гипогастральной области с целью обнаружения грыжевых «ворот», а при ущемлении — и ущемленного органа.

Ликвидация ущемления при ущемленной паховой грыже. Довольно часто удается извлечь орган из ущемляющего кольца путем осто­рожной его тракции с одновременным надавливанием на грыжевое выпячивание снаружи. Лучше брать ущемленный орган одновременно двумя мягкими зажимами за край и стараться извлечь его не сразу, а по частям. В случаях, когда подобные действия не приводят к успеху, необходимо прибегнуть к рассечению ущемляющего коль­ца. Для этого нужно определить взаимное расположение грыжевых «ворот» относительно надчревных и подвздошных сосудов. При бедренной грыже кольцо рассекается медиально и вверх, а при косой паховой — латерально и вверх. Важно, чтобы направление рассечения ущемляющего кольца было свободно от предбрюшинно расположен­ных крупных сосудов.

Для рассечения кольца можно использовать эндоножницы, однако произвести данную манипуляцию однократным движением, как пра­вило, невозможно. После первой попытки начинается капиллярное кровотечение, препятствующее визуальному контролю за рабочей частью ножниц, в связи с чем значительно возрастает риск поврежде­ния ущемленного органа.

Для рассечения ущемляющего кольца при лапароскопии грыжи используется специальный оригинальный инструмент, который состоит из опорной пластины и выдвигающегося ножа, подключенного к эндокоагулятору. Упорную пластину заводят через грыжевые ворота за ущемляющее кольцо. Дальше при нажатии на курок происходит выдвижение режущего ножа, который рассекает ущемляющее кольцо с одновременной коагуляци­ей сосудов по ходу разреза. Корпус инструмента и упорная пластина выполнены из диэлектрического, а режущий нож из токопроводящего материала. После рассечения ущемляющего кольца содержимое гры­жевого мешка выводят в брюшную полость.

Изливающиеся грыжевые воды тотчас эвакуируются аквапуратором с последующим тщательным промыванием раствором антибио­тиков.

Оценка жизнеспособности ущемленного органа. После извлечения ущемленного органа из грыжевого мешка производят визуальную оценку его жизнеспособности по общепринятым критериям (цвет, перистальтика, пульсация брыжеечных сосудов). Однако приня­тие решения о дальнейшей тактике на основании первичного осмотра не всегда оправдано. Поэтому наблюдение за кишкой, находящейся в физиологических условиях брюшной полости, продолжается на протяжении всей операции, что достаточно для определения дальней­шей тактики.

Несмотря на использование всех имеющихся в арсенале хирурга тестов, не всегда удается однозначно решить вопрос о жизнеспособ­ности кишки, и выполнение резекции в некоторых случаях способно предопределить роковой исход. Одним из решений данной проблемы является оставление 10-миллиметровой «фистулы» для проведения динамических лапароскопий.

Резекция ущемленного органа. В случаях некроза пряди большого сальника выполнение резекции не представляет технических труд­ностей. Выполнение резекции некротизированной кишки возможно двумя способами: экстракорпорально из мини-доступа длиной 3—4 см и интракорпорально с применением эндоскопических сшивающих аппаратов. В сомнительных случаях показана лапаротомия.

Выделение грыжевого мешка. Производится отгибающий разрез брюшины полуоваль­ной формы. Брюшина тупо отсепаровывается вниз. Выделяют грыжевой мешой до бедренной ямки. Отсепаровывание брюшины начинают по латеральному краю, так как это наиболее безопасная зона. Иссечение грыжевого мешка — необходимое условие при ущемленной паховой грыже, когда в стенке мешка появляются лимфоидная инфильтрация и наложения фибри­на.

Закрытие грыжевого дефекта. Закрытие грыжевого дефекта при лапароскопии грыжи про­изводится полипропиленовым сетчатым имплантатом. В подавля­ющем большинстве случаев достаточный размер имплантата 11×6 см, но нужно следить, чтобы он превышал размеры грыжи минимум на 1 см по всему периметру для надежной фиксации. В определенных случаях, когда внутреннее отверстие грыжевого дефекта превышает 5 см, надежнее применять полипропи­леновую сетку большего размера (16×10 см). При больших (более 5 см) внутренних отверстиях пахового промежутка или при двусторонних паховых грыжах предпочтительнее закрывать сразу два паховых про­межутка. При этом сетку размером 25×16 см проводят предбрюшинно. При прямых пахо­вых грыжах используют цельную сетку. При косых грыжах в сетке может выкраиваться отверстие, через которое будет проходит семенной канатик. Вертикальный разрез имплантата неудо­бен, так как его фиксация будет выполняться вместе прохождения нижних надчревных сосудов. Однако довольно часто при косых паховых грыжах можно обойтись без выкраивания сетки.

Фиксация имплантата при лапароскопии грыжи осуществляется эндогерниостеплером. Возможно и закрепление сетки с использованием швов. При этом число исполь­зованных скрепок не всегда прямо пропорционально надежности фик­сации имплантата. Основными анатомическими образованиями для фиксации имплантата являются: связка Купера, лобковый бугорок, пупартова связка, сухожильные образования по спигелиевой линии. Следует помнить о недопустимости попыток фиксации в зоне роко­вого треугольника. Прошивание по нижнему краю сетки нецелесо­образно в связи с высокой частотой травматизации нервных ветвей и развитием в послеоперационном периоде парестезий и невритов.

Перитонизация имплантата. Последним этапом лапароскопии грыжи есть тща­тельная перитонизация имплантата. Полное закрытие поли­пропиленовой сетки брюшиной служит профилактикой спаечного процесса. Наиболее удобен для ушивания линии рассечения брюши­ны над имплантируемой сеткой эндогерниостеплер. Края брюшинной раны соединяют диссектором или зажимом и фиксируют между собой клипсами сшивающего аппарата. Чаще всего требуется 5—7 клипс для полного закрытия брюшной раны.

В ряде случаев при опасности инфицирования или при отсутствии достаточного количества клипс можно использовать рассасывающиеся нити на игле. Высокий уровень герметизации брю­шинной раны не требуется, поэтому возможно применение приема, показанного на рисунках. На конце нити фиксируют клипсу, а на ней формируют петлю для будущего узла. Эта манипуляция проводится вне брюшной полости. Двумя зажимами или эндоиглодержателями иглу с нитью проводят через края брюшинной раны, при этом узел посте­пенно затягивается на клипсе и фиксируется на краях раны. По окон­чании ушивания раны нить подтягивают и на противоположный край накладывают вторую клипсу.

В конце лапароскопии грыжи обязательна тщательная санация брюшной полости. При «неустойчивом» гемостазе необходимо добиться полной, не вызывающей сомнений остановки кровотечения. После осмотра зоны вмешательства и санации брюшной полости выполняют десуфляцию газа и извлекают троакары. Дренирование, как правило, не показано, тем более что дренаж является потенциальным источником инфицирования имплантата.

SPONSORED LINKS: