Кисты печени встречаются часто. Заболевание это чаще встречается у женщин, однако причина этого до сих пор остается неясной.
Классификация кист печени
Истинные кисты:
- одиночные кистаденомы,
- кистозная дегенерация.
Ложные кисты:
- травматические,
- на почве воспалительного процесса,
- после эхинококкотомий
Ретенционные кисты.
Дермоидные кисты.
Сосудистые кисты:
- лимфангиомы,
- гемангиомы.
Истинные кисты печени
Они представляют собой новообразование с одной большой (солитарная кистаденома) или множеством мелких полостей (поликистозная кистаденома).
Истинные кисты печени отличаются наличием на внутренней их поверхности эпителиального покрова (цилиндрического или кубического). В редких случаях, при очень больших кистах, вследствие большого давления жидкости эпителий местами может атрофироваться и совершенно исчезнуть. Стенки солитарных кистозных образований обычно плотны, наружная поверхность их неровна, а внутренняя носит на себе следы как бы пальцевых вдавлений.
Наличие этих неровностей на стенках солитарных кистозных образований дало некоторым врачам повод считать множественные и солитарные кисты явлениями одного порядка. Они рассматривают рубцовые образования внутренней поверхности кистозного образования как остатки соединительнотканных перегородок, которые были между отдельными образованиями. Как бы подтверждением такого мнения является то обстоятельство, что и в самих стенках кисты печени нередко обнаруживаются мелкие кистозные образования, выстланные цилиндрическим эпителием. Изредка, особенно тогда, когда носителями кист являются дети, в стенке кисты можно обнаружить печеночную ткань. Ткань не успевает атрофироваться вследствие малого срока существования патологического процесса.
Кистозные образования могут достигать гигантских размеров, выполнять почти всю брюшную полость и содержать до 8 литров прозрачной или слегка желтоватой жидкости.
Обе формы кистаденом — солитарная и поликистозная — нередко комбинируются. При поликистозной дегенерации печеночная паренхима может почти полностью исчезнуть. Кистаденомы развиваются из дистопических зачатков желчных ходов, которые, растягиваясь сецернирующейся жидкостью, превращаются в кисты. Растут кистаденомы медленно, нередко на протяжении 10 лет и больше, но иногда в течение нескольких месяцев они достигают больших размеров.
Кистозная дегенерация печени в некоторых случаях сопровождается такой же дегенерацией почек, поджелудочной железы и яичников. Непаразитарные кисты печени, поджелудочной железы и почек имеют идентичную этиологию и сходную патологоанатомическую картину и должны рассматриваться с этой точки зрения.
Ложные кисты печени
Ложные кистозные образования отличаются тем, что их внутренний слой состоит из грануляционной ткани с круглоклеточными инфильтратами и кровоизлияниями. В этиологии ложных кист имеют значение внутриорганные гематомы и неспадающиеся, фиброзно измененные, а иногда и петрифицированные стенки полостей, которые остаются в печени после вскрытия эхинококковых кист и внутрипеченочных гнойников.
Патогенез, симптоматология и методы лечения ретенционных кистозных образований, исходящих из внепеченочных желчных путей, уже достаточно изучены.
Массивные, лишенные жидкого содержимого дермоидные опухоли печени встречаются исключительно редко. Гемангиомы или каверномы печени совсем не имеют никакого отношения к кистовидным опухолям. Макроскопически они представляют собой как бы губку, наполненную кровью, и лишь лимфангиомы действительно напоминают своим видом кистообразные образования.
Диагностировать непаразитарную кисту печени очень трудно, так как заболевание это редко встречается и мало известно широким врачебным кругам. Перед операцией чаще всего ставится ошибочный диагноз эхинококка.
Основным симптомом является прощупываемая самим больным или обнаруженная врачом эластическая опухоль, имеющая связь с печенью. Субъективные жалобы незначительны; чаще всего они сводятся к диспепсическим явлениям. В редких случаях, при больших опухолях, могут развиться явления кишечной непроходимости. Известны случаи, когда гигантская киста печени занимала всю брюшную полость, вколачивалась в малый таз и симулировала у женщин, которые заболевают во много раз чаще мужчин, кисту яичника. В других случаях кистозное образование может приподнять вверх диафрагму и стеснять дыхательные движения легких.
Иногда при перигепатите можно услышать при аускультации шум трения печени. Желтухи у большинства больных нет. Иногда могут быть обнаружены симптомы поликистозных изменений со стороны других органов. Ценные данные могут быть получены с помощью абдоминоскопии и рентгеновского обследования, после предварительного пневмоперитонеума.
При дифференциальной диагностике имеют в виду эхинококк печени, опухоли ее, водянку желчного пузыря, гидронефроз, псевдокисту поджелудочной железы, мезентериальную, яичниковую кисту.
Под влиянием травмы может произойти кровоизлияние в кистозную полость, что может служить толчком обострения заболевания и быстрому увеличению кистовидного образования. Из других осложнений бывают перфорация и нагноение.
Лечение непаразитарных кист печени должно быть оперативным. При обнаружении во время операции цистаденомы печени необходимо обследовать другие органы, которые могут быть одновременно поражены поликистозом. В первую очередь необходимо ощупать почки.
Радикальные операции при распространенной поликистозной дегенерации невозможны. При ограниченных поликистозных поражениях, солитарных кистаденомах и лимфангиомах показана резекция. В некоторых случаях, когда кистозное образование висит на ножке, радикальная операция не представляет никаких затруднений. Однако в большинстве случаев операция удаления непаразитарной кисты печени (кистэктомия) является технически сложным оперативным вмешательством. Проводиться оно должно там, где это возможно, с помощью вылущения. При подозрении на злокачественное превращение показана резекция.
Если ни резекция, ни вылущение технически невозможны, приходится прибегать к паллиативным операциям. Самая простая из них — кистотомия. Показана она при множественных мелких кистозных образованиях (они прокалываются остроконечным скальпелем). Кистотомия с частичной резекцией может быть рекомендована и при крупных солитарных кистозных образованиях; после предварительной пункции и эвакуации содержимого резецируется свободная кистозная стенка. Операция может быть закончена по способу Соловова: края кистозной стенки обшивают непрерывным кетгутовым швом с таким расчетом, чтобы дно и боковые кистозные стенки оставались сообщающимися со свободной брюшной полостью. Вслед за кистотомией и частичной резекцией стенки кисты последняя может быть зашита наглухо. Кисту ушивают или путем вворачивания стенок ее или после тампонады сальником на ножке. При нагноении показана марсупиализация (кистостомия) с тампонадой очага нагноения и применением антибиотиков.
В некоторых случаях могут быть применены анастомозы кисты с кишкой или с желчным пузырем.
При массивном поражении печени у тяжелобольных иногда может оказаться эффективной гепатопексия. Это небольшое вмешательство позволяет в послеоперационном периоде безопасно пользоваться повторными проколами, значительно улучшающими состояние больных.
Исходы лечения и прогноз при солитарных кистах печени более или менее благоприятны. Весьма неблагоприятен поликистоз, особенно тогда, когда, кроме печени, имеется поражение тем же процессом других органов, особенно почек. Однако нужно помнить о высоких компенсаторных свойствах печени, благодаря которым больной может в течение длительного времени оставаться практически здоровым человеком. Он может дожить до глубокой старости, оставаясь вполне трудоспособным.