Главное в алгоритме лечения панкреатита то, что на этапе оказания экстренной помощи достаточно выделить билиарный и небилиарный острый панкреатит, поскольку дальнейшая лечебно-диагностическая тактика существенно различается.
Диагностика билиарного панкреатита
Билиарный панкреатит связан с наличием у пациента ЖКБ или (много реже) патологии терминального отдела холедоха, БДС (стриктура, стеноз, парапапиллярный дивертикул). К наличию признаков билиарной обструкции следует отнести желтуху с гипертермией и ознобами (холангит), гипербилирубинемию (обычно преимущественно за счет прямой фракции), повышение активности ЩФ, расширение желчных протоков по УЗИ или КТ. Для исследования состояния желчных путей в ряде специализированных центров в настоящее время с успехом применяются эндоскопическое УЗИ и магнитно-резонансная панкреатохолангиография, сравнимые по чувствительности и специфичности с ЭРХПГ.
Лечение билиарного панкреатита
При выявлении признаков билиарной гипертензии показана срочная лечебно-диагностическая ЭРХПГ, которая, как правило, заканчивается ЭПСТ и литоэкстракцией. Возможно также проведение назобилиарного дренирования, стентирования желчных путей. Британское руководство (рекомендует проведение ЭРХПГ всем пациентам с прогнозируемым или фактически тяжелым панкреатитом с подозреваемой желчекаменной этиологией в течение 72 ч после возникновения болевого синдрома; ЭРХПГ, независимо от наличия холедохолитиаза, рекомендуется закончить ЭПСТ либо стентированием. В руководстве IAP по хирургическому ведению панкреатита рекомендовано более сдержанное отношение к ЭРХПГ и ЭПСТ: как абсолютные показания указаны только обструктивная желтуха или острый холангит.
В случае эффективности ЭПСТ и последующей консервативной терапии (купирование боли, желтухи, улучшение общего состояния больного, нормализация лабораторных показателей) показана плановая холецистэктомия, предпочтительнее — лапароскопическая. При нетяжелом течении билиарного панкреатита многие специалисты рекомендуют выполнение холецистэктомии до выписки с целью профилактики повторного приступа (Британское руководство). При тяжелом панкреатите более целесообразно выполнение плановой операции после полного стихания воспаления в поджелудочной железе (Руководство IAP).
При невозможности проведения транспапиллярного вмешательства или его неэффективности, а также в случае, если проведение казалось бы успешной ЭПСТ и последующее консервативное лечение не купируют явления холангита и панкреатита, показано срочное оперативное лечение: холецистэктомия и вмешательство на желчных протоках (обычно — холедохотомия, литоэкстракция, дренирование Т-образным дренажом). Необходимо также провести ревизию сальниковой сумки и поджелудочной железы, выполнить вмешательство на ней: от медикаментозной блокады и дренирования сальниковой сумки до некрсеквестрэктомии зависимо от стадии процесса и объема поражения железы. В зависимости от оснащения клиники и наличия подготовленных специалистов операция может быть выполнена лапароскопически, из «мини-доступа» или посредством лапаротомии.
Срочная операция показана также при отсутствии признаков билиарной гипертензии, но наличии признаков острого деструктивного холецистита (клинически и по УЗИ). В противном случае показана консервативная терапия, которая, как правило, эффективна.
Диагностика и оценка тяжести небилиарного панкреатита
Для небилиарного панкреатита оценка тяжести является важнейшей клинической задачей, определяющей тактику ведения пациента. Наряду с клиническими признаками для более объективной оценки тяжести воспалительного процесса в железе предлагается большое количество прогностических шкал (APACHE II, MODS, Ranson), изложенных в соответствующем разделе. Bechien U. W. U предложил шкалу BISAP, в которую включили следующие стандартные клинические параметры: азот мочевины крови >25, психические нарушения, ССВР, возраст старше 60 лет и плевральный выпот. Наличие трех или более из этих критериев в первые 24 ч госпитализации связано с высокой больничной смертностью.
Лечение небилиарного панкреатита
В целом, до 80 % острых панкреатитов составляют нетяжелые формы, которые не требуют интенсивной терапии и хирургического вмешательства. Это мнение единогласно поддерживается всеми отечественными и зарубежными специалистами. Пациенты этой группы должны получать консервативную терапию в соматическом (по мнению некоторых хирургов — в хирургическом) отделении. Как правило, в течение 3- 5 дней отмечается разрешение процесса.
Отсутствие положительной динамики в течение указанного срока заставляет предположить диагностическую ошибку: либо произошла гипердиагностика острого панкреатита, и пациент страдает иным (недиагностированным) заболеванием, либо неверно оценена тяжесть процесса в железе, и проводимых мероприятий для купирования острого панкреатита недостаточно. С целью уточнения диагноза показано проведение УЗИ в динамике и/или КТ с внутривенным контрастированием и/или лапароскопии. Подтверждение диагноза автоматически переводит пациента в клиническую группу «тяжелый панкреатит».
Установление диагноза «тяжелый панкреатит» определяет необходимость нахождения пациента в реанимации, поскольку наличие органных дисфункций требует мониторинга (а часто и коррекции) витальных функций: гемодинамической поддержки, ИВЛ, экстракорпоральной детоксикации. В большинстве случаев «тяжелый острый панкреатит» соответствует крупноочаговому или массивному панкреонекрозу, но во-первых, встречаются случаи тяжелого клинического течения отечного (интерстициального) панкреатита, а во-вторых, мелкоочаговый панкреонекроз часто протекает как «нетяжелый острый панкреатит».
Пациентам с тяжелым панкреатитом необходим контроль уровня СРБ (маркером панкреатического некроза считается уровень >150 мг/л), а также в течение ближайших 5-7 дней проведение КТ с внутривенным контрастированием (при недоступности этого метода — УЗИ в динамике) для оценки динамики процесса, выявления очагов некроза, скоплений жидкости. Пациенты с проявлениями прогрессирования процесса могут потребовать исследования в динамике раньше и должны вестись более активно.
Пациенту с тяжелым ОП на любом этапе может потребоваться проведение лапароцентеза, лапароскопии или пункционно-дренирующих вмешательств. Показанием к этим мероприятиям в ранние сроки служит клиническая картина ферментативного перитонита, а также выявление острых парапанкреатических скоплений жидкости (клинически, по данным УЗИ, КТ). Эвакуация токсичного панкреатического экссудата часто благотворно влияет на состояние пациента и дальнейшее течение процесса. Кроме того, лапароскопия бывает незаменима как метод дифференциальной диагностики при перитоните неясного происхождения.
По мнению многих исследователей, клинические, лабораторные и визуализационные данные за панкреонекроз (более 30 % объема ПЖ) в сочетании с признаками СВР являются показанием к тонкоигольной аспирации под контролем КТ/УЗИ с целью получения материала для бактериологического исследования. Кроме того, признаком инфицирования считается выявление газа в забрюшинной клетчатке, высокая концентрация прокальцитонина (>2 нг/мл) служит свидетельством распространенной панкреатогенной инфекции, однако это мнение не является общепризнанным.
Операция при панкреатите
Доказанный факт инфицирования панкреонекроза есть показанием к операции, с чем согласны практически все специалисты.
Относительно объема вмешательства среди экспертов нет консенсуса: в последнее время наряду с традиционными «открытыми» вмешательствами различного объема (различные варианты некрсеквестрэктомии, дренирования сальниковой сумки и забрюшинного пространства и даже резекции пораженных участков поджелудочной железы) широко развиваются лапароскопические технологии, которые позволяют осуществить практически тот же объем вмешательства, а также чрескожные методы дренирования под контролем КТ/УЗИ («радиологический дренаж» по терминологии зарубежных хирургов).
Применение определенного метода (или их сочетания) зависит от конкретной ситуации (распространенность и локализация некроза, соотношение плотного и жидкого компонентов в очагах некроза, тяжесть состояния пациента), оснащенности учреждения, квалификации и предпочтений хирурга и, самое главное, — здравого смысла. Вероятно, в будущем, по мере накопления материала, могут быть получены доказательные данные об эффективности метода.
Подробнее необходимо остановиться на тактике при стерильном панкреонекрозе. Если относительно консервативного лечения нетяжелого панкреатита и необходимости инвазивных вмешательств при инфицированном панкреонекрозе между большинством хирургов достаточно давно достигнуто соглашение, то вопрос о необходимости оперативного лечения стерильного массивного панкреонекроза активно дискутируется. Целесообразность малоинвазивных вмешательств для эвакуации и дренирования при накоплении экссудата в брюшной полости и забрюшинной клетчатке не оспаривается никем. Однако к вмешательству на области панкреатического некроза вне инфицирования (или при недоказанном факте инфекции) отношение неоднозначное. Большинство зарубежных коллег в основном склонны к консервативной тактике. В частности в резюме Руководства IAP сказано, что больные со стерильным панкреонекрозом (отрицательный результат тонкоигольной аспирации) должны вестись консервативно. Ранняя операция (14 дней после начала болезни) не рекомендуется при панкреонекрозом, если нет показаний». «Определенные показания» и «определенные случаи» связаны с развитием осложнений стерильного панкреонекроза, которые не удается разрешить малоинвазивными способами (аррозивное кровотечение, сдавление парапанкреатическим инфильтратом ДПК с нарушением эвакуации из желудка).
Очевидно, что зарубежные коллеги ориентируются как на имеющиеся у них обширные возможности интенсивной терапии полиорганной недостаточности, так и на точность лабораторной диагностики инфицирования. Ни тем, ни другим наши хирурги похвастаться не могут. Подтверждением этого может служить мнение Р. В. Вашетко: «Противоречие между консервативным и хирургическим способами детоксикации при тяжелом деструктивном панкреатите есть отражение схематизма лечения и во многом надумано. Увеличение ранней хирургической активности не сказывается на показателе летальности от деструктивного панкреатита, и поэтому показания к операции в ферментативной фазе определяются в первую очередь возможностями клиники. Операция становится необходимой, если нельзя сделать полноценный плазмаферез и ввести нужные медикаменты или если их введение не помогает…»
Некоторые авторитетные американские хирурги (Alexander S. Rosemurgy, Ross S. Berkowitz) считают возможным выполнение некрэктомии при стерильном панкреонекрозе при отсутствии эффекта консервативной терапии, перитонеального лаважа. Сходного мнения придерживается В. С. Савельев, указывая, что «…хирургическое вмешательство при стерильном крупномасштабном панкреонекрозе, осложненном прогрессирующей полиорганной недостаточностью, обосновано потенциально высоким (практически неизбежным) риском его инфицирования.
Показания к операции у больных панкреонекрозом должны быть обоснованы не только фактом крупномасштабного забрюшинного процесса и инфицирования, но и неэффективностью (а в ряде ситуаций и бесперспективностью) базисной консервативной терапии». Но и эти авторы указывают, что показания к лапаротомии при стерильном панкреонекрозе можно обсуждать только при неэффективности полноценной комплексной консервативной терапии, включая малоинвазивные методы (лапароскопия и чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства). При этом признается, что и оперативное, и консервативное лечение масштабного стерильного панкреонекроза сопровождается крайне высокой летальностью, так как наличие распространенного панкреонекроза и полиорганных нарушений в ранние сроки заболевания является независимым (от возраста, вида лечения, сроков операции) фактором неблагоприятного исхода.
Раннее оперативное лечение у пациентов с изначально крайне тяжелым, «молниеносным» течением панкреонекроза не оправдано. Такие больные, несмотря на стерильный характер поражения железы, погибают в течение ближайших нескольких суток от панкреатогенного шока, приводящего к прогрессирующей полиорганной недостаточностьи. Повлиять на этот процесс оперативным вмешательством на данный момент не представляется возможным. Операция же на 5-7-е сутки заболевания при прогрессирующих системных нарушениях может обсуждаться, так как, во-первых, на этом этапе уже может быть возможным выполнение некрэктомии как источника интоксикации и субстрата для инфицирования, а, во-вторых, уже не исключен факт «раннего» инфицирования некроза.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.