Диагноз инфекционного мононуклеоза подразумевает первичную инфекцию вирусом Эпштейна-Барр. Предварительный диагноз можно поставить по типичным клиническим проявлениям и наличию лимфоцитоза с атипичными лимфоцитами. Диагностика вируса Эпштейна подтверждается серологически.
Стандартные лабораторные исследования
В 90% случаев имеется лейкоцитоз, достигающий 10000-20000/мм3, причем лимфоциты составляют, по меньшей мере, 66% от этого числа, а атипичные мононуклеары — обычно 20—40%. Атипичные мононуклеары представляют собой антигенно активированные зрелые Т-лимфоциты. Атипичные мононуклеары отличаются от нормальных лимфоцитов более крупными размерами, более крупным эксцентрически расположенным складчатым ядром с неровной поверхностью и сниженным ядерно-цитоплазматическим отношением. Атипичные мононуклеары встречаются при многих инфекциях, сопровождающихся лимфоцитозом, однако наибольшее их количество наблюдается при инфекционном мононуклеозе и они могут косвенно служить для диагностики вируса Эпштейна. Более чем у 50% больных имеется умеренная или легкая тромбоцитопения (50000-200000/мм3), очень редко тромбоцитопения настолько глубока, чтобы вызвать пурпуру. Умеренное повышение активности печеночных трансаминаз наблюдается примерно в 50% неосложненных случаев, обычно оно не сопровождается желтухой и другими симптомами гепатита.
Проба на гетерофильные антитела для диагностики вируса Эпштейна
Гетерофильные антитела агглютинируют клетки другого биологического вида. Гетерофильные антитела, временно обнаруживаемые при инфекционном мононуклеозе, также известны как антитела Пауля-Буннелля; они представляют собой антитела типа М, выявляемые реакцией Пауля-Буннелля с эритроцитами барана. Гетерофильные антитела агглютинируют эритроциты барана или лошади (последняя проба более чувствительна), но не абсорбируются клетками почки морской свинки. Данное различие в адсорбции позволяет отличить их от гетерофильных антител при сывороточной болезни, диффузных болезнях соединительной ткани и антител, имеющихся у некоторых здоровых лиц. Позитивными для диагностики вируса Эпштейна считаются титры, превышающие 1:28 или 1:40 (это зависит от способа разведения) после абсорбции клетками морской свинки.
Вероятно, проба с агглютинацией эритроцитов барана остается положительной несколько месяцев, эритроцитов лошади — и через 2 года. Наиболее широко применяется быстрая качественная проба на стекле с эритроцитами лошади; она позволяет выявить гетерофильные антитела у 90 % детей старшего возраста и взрослых, больных инфекционным мононуклеозом, однако у детей в возрасте до 4 лет доля положительных проб не превышает 50%, поскольку у них титры антител более низкие. В 5-10% случаев причиной появления атипичных мононуклеаров служит не вирус Эпштейна-Барр, гетерофильные антитела в таких случаях возникают непостоянно.
Реакция Пауля-Буннелля дает менее 10% ложноположительных результатов; обычно в их основе лежит неправильная интерпретация. Если реакция Пауля-Буннелля отрицательна, но инфекционный мононуклеоз исключить нельзя, показано исследование на антитела к вирусу Эпштейна.
Антитела к вирусу Эпштейна
Исследование на антитела к вирусу Эпштейна позволяет подтвердить острую инфекцию, вызванную им, особенно при отсутствии гетерофильных антител, подтвердить перенесенную инфекцию и определить восприимчивость к инфекции в будущем. Для диагностических целей охарактеризовано несколько различных антигенных систем вируса Эпштейна-Барр. Для диагностики вируса Эпштейна наиболее пригодны антигенные системы EBNA, ЕА и УСА. Острая фаза инфекционного мононуклеоза во всех случаях характеризуется быстрым нарастанием уровня антител к УСА классов и и в большинстве случаев — нарастанием уровня антител к ЕА класса С. Подъем уровня антител к УСА класса преходящий, однако обнаруживается по меньшей мере в течение 4 нед., изредка до месяца. В лаборатории необходимо удалить ревматоидный фактор, который может дать ложноположительные результаты исследования на антитела к УСА класса М. Уровень антитела к УСА класса в острую фазу обычно достигает пика позднее, чем М, в последующие недели или месяцы слегка снижается, а затем остается на относительно стабильном уровне всю жизнь.
Антитела к ЕА обычно определяются в течение нескольких месяцев, но могут оставаться на низком уровне или появляться с перерывами многие годы. Антитела к диффузно окрашивающемуся компоненту ЕА (ЕА-Б) выявляются в острую фазу у 80 % больных и достигают высоких титров у больных раком носоглотки. Антитела к компоненту ЕА, обнаруживаемому только в цитоплазме (ЕА-И), непродолжительно появляются у выздоравливающих от инфекционного мононуклеоза и часто достигают высоких титров у больных с лимфомой Беркитта; в терминальной стадии лимфомы их уровень может перекрываться уровнем антител к ЕА-Б. Высокие титры антител также могут выявляться у больных с нарушениями иммунитета и персистирующей инфекцией вирусом Эпштейна, которая сопровождается активной репликацией вируса. Антитела к ЕВКА вырабатываются при инфекционном мононуклеозе позже других, они постепенно появляются через 3 месяца после начала болезни и сохраняются на низком уровне пожизненно. Антительный ответ колеблется в широких пределах, а для определения антител применяются различные методы — все это может затруднять интерпретацию профиля антител. Антитела к УСА класса — наиболее ценный и специфичный серологический признак острой инфекции; как правило, этого исследования достаточно для диагностики вируса Эпштейна.