Холецистит у детей

Частота холецистита у детей, в том числе грудных и подростков, растет и составляет от 0,15 до 0,22%.

Причины

Врожденные аномалии желчного пузыря редки. У грудных малышей к холестазу и камнеобразованию часто ведет тотальное парен­теральное питание, причиной холецистита у детей старшего возраста нередко яв­ляются заболевания крови, такие как серповидно­клеточная анемия, наследственный сфероцитоз и талассемия. При отсутствии заболеваний крови холецистит у детей в большинстве случаев связан с ожирением, беременностью у девочек подрост­кового возраста, семейной предрасположенностью к холелитиазу, использованием оральных контра­цептивов или бывает осложнением кист общего желчного протока. Примерно у 80% детей причина камнеобразования остается неизвестной. Хотя по­ловая предрасположенность не отмечается, однако по частоте холецистита детей после пе­ресадки сердца (примерно 16%) в последние годы начинают преобладать девочки. Пациенты, кото­рым проводилась экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), также относятся к группе риска в отношении камнеобразования и, если у них появились камни, необходимо производить холецистэктомию.

Симптомы

В клинической картине холецистита у детей на первом плане — боли и желтуха или сочетание этих двух симптомов. У де­тей менее часто, чем у взрослых, отмечаются повы­шение температуры, напряжение мышц брюшной стенки в правом верхнем квадранте живота и лейко­цитоз, которые заставляют заподозрить холецистит. Этим пациентам назначают антибиотики и отме­няют питание через рот до тех пор, пока не стихнет острое воспаление.

Лечение

При холецистите у детей предпочитают производить плановую холе­цистэктомию после стихания воспаления. Однако если боли или холецистит стойко продолжаются, холецистэктомию производят безотлагательно.

В настоящее время лапароскопия считается стан­дартным методом холецистэктомии у детей. Принципы от­крытой и лапароскопической операций одни и те же (не считая доступов). Эти вмешательства произво­дят под общим интубационным наркозом. Ставят назогастральный зонд для декомпрессии желудка и катетер в мочевой пузырь для его опорожнения.

Ход операции

Положение больного на операционном столе на спине. Чтобы облегчить доступ, руки пациента рас­полагают вдоль туловища (а не под прямым углом к нему). Кроме того, укладывая пациента на операци­онном столе, следует учесть возможность примене­ния интраоперационной холангиографии под контролем экрана. Живот обрабатывают и операционное поле ограничивают от мечевидного отростка до лона и от задней подмышечной линии с одной стороны до задней подмышечной линии с другой. В основном используют 4 троакара. Их расположение зависит в определенной степени от «размеров» пациента.

Операцию при холецистите у детей начинают с введения умбиликального троакара диаметром 10 мм. Мы считаем, что, поскольку многие удовлетворены использованием иглы Вереша, то наиболее безопасный способ вве­дения троакара — открытый. В области пупочного кольца (выше или ниже его) производим разрез 10 мм лезвием №15 через кожу до фасции.

Затем, приподнимая фасцию двумя гемостатическими зажимами, вскрываем ее до брюшины, которую также вскрываем на небольшом протяже­нии, лишь чтобы ввести троакар. Для облегчения его введения можно использовать «правоугольный» ретрактор, чтобы поднять брюшную стенку. Троакар фиксируем к брюшной стенке, накладывая шов че­рез кожу и маленькое кольцо резинового катетера, который обрезаем и помещаем вокруг троакара (снаружи) для этих целей. Положение троакара контролируем, используя телескоп 5 мм. Брюшную полость затем инсуффлируем СО до 15 мм рт.ст.

Вводим следующие 3 троакара. Их расположе­ние зависит в определенной степени от размеров пациента. Один троакар необходим для введения ретрактора (которым отводят желчный пузырь и пе­чень), второй — для граспера, которым производят манипуляции на шейке желчного пузыря, третий — для выделения, перевязки желчных протоков и со­судов и для телескопа, когда надо будет удалять жел­чный пузырь. Ретрактор желчного пузыря и печени вводим в середине передней аксилярной линии на уровне между пупком и гребнем подвздошной кости (у маленьких пациентов), 2-й троакар — по средне­ключичной линии между пупком и реберным кра­ем (обычно ближе к реберному краю). Последний троакар вводим примерно по средней линии, а у маленьких пациентов — по среднеключичной. Все троакары должны вводиться под непосредственным контролем глаза (телескопа).

Желчный пузырь подтягиваем за дно, отводя та­ким образом и пузырь, и печень кверху и кпереди. Удобно поместить пациента в положение, «обрат­ное положению Тренделенбурга», с приподнятым правым боком.

Диссекцию начинаем с отделения брюшины, чтобы советуем на этом этапе использовать электрокоагу ляцию во избежание любого повреждения.

Выделяют пузырный проток и артерию. Как только, они выделены, клипируем их и рассекаем. При наличии любых сомнений в характере анато­мического строения, или если проток больше, чем он должен быть, а также если при дооперационном обследовании выявлены камни, необходимо про­извести холангиографию. Для этого мы клипируем пузырный проток и делаем небольшое отверстие в его стенке, достаточное для введения канюли и осуществления холангиографии. Затем, используя пластиковый катетер размером 8—12 как «порт до­ступа» для холангиографического катетера, вводим его прямо через брюшную стенку. Мы предпочитаем баллонный катетер, так как это сводит к миниму­му опасность повреждения, и вводим его прямо в проток через отверстие в нем посередине между желчным пузырем и общим желчным протоком. Раздутый баллон удерживает катетер на месте.

Холангиограмму лучше сделать под контролем экрана, чтобы убедиться в отсутствии вытекания контраст­ного вещества.

Если холангиограмма не выявляет камней, то после извлечения катетера накладываем еще одну клипсу. Если выявлены камни, могут быть три вари­анта решения вопроса. Во-первых, можно перейти на открытую операцию при холецистите у детей. Во-вторых, операция может быть завершена с последующей послеоперационной эндоскопической ретроградной холангиографией. И, наконец, можно ввести гибкий эндоскоп для об­следования протока и освобождения его от камней (у старших пациентов) или можно ввести в проток детский цистоскоп для проведения «корзинки» для камней (у маленьких пациентов).

После того как пузырная артерия и проток рассече­ны, для выделения пузыря из его ложа используют изогнутый коагулятор или ножницы. Затем обсле­дуют ложе пузыря, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения. При наличии кровотечения его ос­танавливают.

Затем перемещают телескоп из умбиликального положения в троакар, расположенный по средней линии или в левом подреберье, чтобы контролировать удаление желчного пузыря через умбиликальный троакар 10 мм. При наличии кам­ней вскрываем желчный пузырь (после его час­тичного извлечения наружу) и зажимом удаляем камни, «опорожняя» пузырь от камней настолько, чтобы его можно было затем полностью удалить. Проводят ревизию брюшной полости, убеждаясь в гемостазе, и промываем ее, если во время операции выделилась желчь.

Ушиваем апоневроз при наличии раны длиной 5 мм или более (у маленьких детей) или просто ушиваем умбиликальную рану, чтобы предотвра­тить образование грыжи. Все раны инфильтрируем местным анестетиком длительного действия для послеоперационной аналгезии. Пациента выпи­сываем из стационара как только он может ходить и усваивать жидкость, обычно в день операции при холецистите у детей или после суточной гидратации при наличии серповид­но-клеточной анемии.

Заключение

При бессимптомных камнях желчного пузыря у детей операция не пока­зана, если только не развиваются осложнения. Лапа­роскопическая холецистэктомия сменила открытое вмешательство в абсолютном большинстве случаев холецистита у детей. Иногда она не может быть произведена, если паци­ент ранее был уже оперирован или имеются противо­показания к инсуффляции брюшной полости. В этих случаях делают подреберный или срединный разрез брюшной стенки, отводят кишечник и печень, а за­тем ход операции тот же, что был описан выше.

В последнее время некоторые хирурги предпо­читают производить удаление желчного пузыря у детей, выделяя его от дна к воротам печени. Это может быть рационально при наличии тяжелого воспаления или значительного отека.

Наиболее серьезным осложнением удаления холецистита у детей является не замеченное во время операции повреждение желчных протоков. Это может произойти, когда нечетко определена анатомия, поэтому в подобной ситуации целесообразно при наличии малейших сомнений произвести холангиографию. Повреж­дение происходит также иногда при использовании коагулятора в зоне ворот печени, поэтому мы реко­мендуем избегать его применения.

Если желчный пузырь случайно вскрыт при его выделении, желчь и камни могут попасть в брюш­ную полость. Тогда стараются произвести лаваж брюшной полости, освободив ее от желчи и камней, но в подобной ситуации редко сталкиваются с какими-либо проблемами в послеоперационном периоде.

Лапароскопическая холецистэктомия — опера­ция при холецистите у детей, которая приносит удовлетворение. Она проста, эффективна, занимает мало времени и сопровож­дается минимумом проблем в послеоперационном периоде.

SPONSORED LINKS: