Гиперпаратиреоз паращитовидных желез

Первичный гиперпаратиреоз паращитовидных желез (болезнь Рекпингхаузена, гене­рализованная фибриозно-кистозная остеодистрофия) — эндокринно-метаболическое заболевание, обусловленное повышением продукции паратгормона опухолью или гиперплазировакной околощитовидной железой.

Историческая справка. Впервые гиперпаратиреоз описал Recklinghausen (1891). Askanazy (1904) предположил, что отмеченные клинические проявления связаны с изменениями в околощитовидных железах. А. В. Русаков (1924) обосновал необходимость хирургического удаления параггиреоидной аденомы, a Mandl (1925) впервые выполнил такую операцию.

Распространенность. Гиперпаратиреоз паращитовидных желез в подавляю­щем большинстве наблюдений встречается в возрасте 20 — 50 лет. В 2 раза чаще им болеют женщины.

Этиология гиперпаратиреоза. Причины первичного гиперпаратиреоза окончательно не выяснены. Дисплазия паращитовидных желез связывается с генетически обусловленными нарушениями; ост­рой и хронической интоксикацией, в том числе соединениями лития, алюминия, лекарственными препаратами; неблагоприят­ными условиями окружающей среды; воздействием радиации. Fie исключается аутоиммунная природа заболевания.

Патогенез гиперпаратиреоза. Гиперсекреция паратгормона приводит к усилению активности остеокластов, что- находит отражение в выделении ими лимонной кислоты. Она вытесняет из кости фосфор и образует с ионами кальция растворимые соединения, легко проникающие в кровь. Костная ткань, утратившая кальций и фосфор, подвергается разрушениям. В измененных участках происходит кистозная дегенерация, деформация кости, возника­ют патологические переломы. Одновременно угнетается реаб- сорбция фосфора в проксимальных участках и усиливается его экскреция из дистальных отделов нефрона. Это приводит к по­вышению концентрации фосфора в моче и уменьшению в крови. Для компенсации гипофосфатемии неорганические соли фосфо­ра вымываются из костей в кровь. Выделение кальция из орга­низма, наоборот, замедляется. Его концентрация в крови, а затем в моче увеличивается, что сопровождается снижением нервно- мышечной возбудимости, образованием камней в почечных ло­ханках (нефрокалькулез) и в интерстициальной ткани почек (нефрокальциноз). Одновременно тормозится действие антидиу­ретического гормона на почечные канальцы. Постепенно разви­ваются полиурия и полидипсия. При уровне кальция, превы­шающее 12 мг, начинаются неврологические и желудочно-кишечные симптомы.

Патологическая анатомия гиперпаратиреоза. При гиперпаратиреозе находят одиночные (85 % случаев) и множественные (3-5 %) аденомы околощитовидных желез, первичную гиперплазию всех четырех желез (10 %), рак околощитовидной железы (1-2 %).

Аденомы околощитовидных желез представляют собой овальные или округлые образования мягкой консистенции, ок­руженные капсулой. Диаметр аденомы достигает 6 — 8 см. Цвет аденом коричневато-оранжевый. Иногда аденомы подвергаются обызвествлению, кистозной дегенерации. Нередко в них находят очаги кровоизлияний и отложения холестерина. Микроскопиче­ски аденомы образованы всеми тремя видами клеток околощитовидной железы. Гиперплазия захватывает все четыре железы, приводя нередко к значительному увеличению их массы.

При раке околощитовидной железы находят плотное опухо­левидное образование, сращенное с окружающими тканями. Рак железы метастазирует в печень и легкие. Почти 50 % метастических опухолей являются секретирующими.

Из-за диффузной деминерализации истончается и подверга­ется поднадкостничному разрушению корковый слой длинных трубчатых костей. В разных частях скелета, чаще на границе между метадиафизарной и эпифизарной частями кости, образу­ются кисты, содержащие гемосидерин. Трубчатые кости утол­щаются, искривляются, часто подвергаются патологическим пе­реломам. Соли кальция откладываются в почках, миокарде, лег­ких, желудочно-кишечном тракте.

Симптомы гиперпаратиреоза. Ранние признаки хрониче­ского гиперпаратиреоза неспецифичны. Больные жалуются на быструю утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, тошноту, беспричинную рвоту, запоры или поносы, дохудание. Отмечает­ся повышенная возбудимость. Иногда рано появляются полиурия и полидипсия.

Для костной формы гиперпаратиреоза характерна боль в кос­тях и суставах конечностей, в позвоночнике. Первоначально бо­левой синдром возникает только при физической нагрузке, но затем становится постоянным, волнообразным, приводя к пол­ному обездвиживанию больного. Из-за остеопороза тел позвон­ков, деформации трубчатых костей уменьшается рост пациентов. Появляется своеобразная раскачивающаяся (утиная) походка. Наблюдается выпадение внешне здоровых зубов. При остеопо- розе с полным или частичным сплющиванием тел позвонков формируются кифоз и сколиоз. Часты длительно не заживающие переломы, нередко приводящие к образованию ложных суста­вов. При пальпации костей могут прощупываться кисты. Пер­куссия кистозно-измененных костей черепа сопровождается тимпанитом. Ранним симптомом заболевания является расплав­ление дистальной части третьей фаланги.

При почечной форме гиперпаратиреоза наиболее часто на­блюдаются типичные признаки нефрокалькулеза (почечные ко­лики, гематурия, частое присоединение вторичной инфекции мочевых путей). Отличительными особенностями паратиреоидного нефролитиаза являются поражение обеих почек, упорное рецидивирование. Камни состоят из фосфата и оксалата кальция.

В моче находят форменные элементы и слабую альбуминурию. Гораздо реже гиперцаратиреоз приводит к развитию нефрокалькулеза, нефрокальциноза. Они проявляются отложением каль­циевых солей в канальцах и клубочках почек, что сопровождает­ся снижением клубочковой фильтрации. Постепенно развиваются почечная недостаточ­ность, вазоренальная гипертензия.

Наиболее характерным проявлением желудочно-кишечной формы гиперпаратиреоза является развитие гастродуоденальных язв и панкреатита.

Язвообразование при гиперпаратиреозе отмечается у 15 — 18 % больных, в основном у женщин. Язвенные дефекты чаще локализуются в двенадцатиперстной кишке. Это связано со ще­лочной реакцией секрета двенадцатиперстной кишки, способст­вующей отложению солей кальция в ее стенке. Обызвествленные участки кишечной стенки под влиянием ферментов поджелудоч­ной железы и соляной кислоты затем легко изъязвляются. Важ­ная роль в возникновении язв принадлежит и увеличению вслед­ствие гиперкальциемии секреции гастрина, усиливающего ки- слотопродукцию. Течение гиперпаратиреозных язв сопровожда­ется неукротимой рвотой, частыми желудочно-кишечными кро­вотечениями. Язвы с трудом поддаются медикаментозному ле­чению. Назначение молочной диеты, щелочей значительно ухудшает состояние больных. После резекции желудка язвы бы­стро рецидивируют.

Гиперпаратиреоз, сочетающийся с панкреатитом, встречается у 7 — 12 % больных. В одних случаях он протекает в виде остро­го интерстициального или геморрагического панкреатита, в дру­гих — в хронической форме (панкреатолитиаза или кальцификатов в поджелудочной железе).

Поражение нервной системы при гиперпаратиреозе проявля­ется симптомами сдавления спинного мозга и его корешков (боль, парезы, нарушение функции тазовых органов), расстрой­ством психики.

Обызвествление сердечной мышцы приводит к нарушению ритма сердечной деятельности, инфаркту миокарда.

Возможны отложение солей в суставах (хондрокальциноз), в капсулу роговицы глаза (осумкованный кератит), в кожу (некроз кожи), кальцификация ушных раковин.

Течение хронического гиперпаратиреоза у 6 — 10 % больных осложняется гиперкальциемическим кризом. Обострению заболевания способствуют инфекции, интоксикации, беременность, спонтанные переломы костей, обезвоживание, хирургические вмешательства на мочевыводящих путях и т. д. Пере­численные неблагоприятные факторы приводят к избыточной продукции паратгормона, что сопровождается резким увеличе­нием в крови концентрации кальция. Криз развивается внезапно или постепенно. Он сопровождается выраженной клинической симптоматикой: гипертермией, тош­нотой, неукротимой рвотой, не связанной с приемом пищи, сус­тавными и мышечными болями, резкой мышечной слабостью, спастической болью в животе. Нередко возникают желудочно- кишечные кровотечения, перфорации язв, острый панкреатит, острая массивная метастатическая кальцификация легких, мозга, миокарда с образованием в них очагов некроза.

Исходами происходящих процессов являются развитие ост­рой почечной и сердечно-сосудистой недостаточности, наруше­ние функции органов дыхания (отек легких). Наблюдаются пси­хозы, эпиприпадки, тро:лбозы магистральных сосудов. Нередко гиперпаратиреозные кризы заканчиваются смертью.

Диагностика гиперпаратиреоза. Гиперпаратиреоз сопровождается гиперкальциемией, гиперфосфатемией, увеличением активности ще­лочной фосфатазы, повышением концентрации паратгормона, щелочной реакцией мочи и снижением ее относительной плот­ности, гипергюсфатурией и гиперкальциурией. В моче находят гиалиновые и зернистые цилиндры. Диагноз уточняется опреде­ление: канальцевой реабсорбции фосфора и артериовенозной разницы в содержании кальция, проведением нагрузочной пробы с 5 % раствором натрия хлорида.

При гиперпаратиреозе канальциевая реабсорбция фосфора колеблется в пределчах 82 — 92 % (у здоровых — 26 — 78 %). Со­держание кальция в крови на 3 — 10 % превышает его концентрацию в венозной. Во время нагрузочной пробы с 5 % раствором натрия хлорида препарат вводится внутривенно (0,125 мл на 1 кг массы тела в 1 мин) в течение 45 минут. До и после пробы в суточном объеме мочи определяют содержание кальция. Концентрации кальция в моче у больных первичным гиперпаратиреозом повышена.

Типичные рентгенологические признаки гиперпаратиреоза выяв­ляются при рентгенографии черепа, длинных трубчатых костей.

Для топической диагностики заболевания используют УЗИ около щитовидных желез, КТ и МРТ, радиоизотопное сканирование с двумя метками, ангиографию ветвей щитовидно-шейного ствола, селективный забор крови на содержание паратгормона.

УЗИ позволяет диагностировать гиперплазию паращитовид- ных желез в 70 — 80 % случаев. К эхографическим признакам увеличения желез относится наличие гипоэхогенной зоны, тесно связанной с одним из полюсов щитовидной железы, а также эхо- структур в щитовидной железе, отличных от ее кист или сосуди­стых образований.

КТ и МРТ позволяют с наибольшей степенью достоверности визуализировать увеличение паращитовидных желез, особенно в случае их эктопии.

При проведении радиоизотопного сканирования с двумя мет­ками используют 99тТс. 99тТс захватывает только щитовидная железа, а Т1 накапливается как в щитовидной железе, так и в паращитовидных железах.

Ангиография ветвей щитовидно-шейного ствола производит­ся после катетеризации подключичной артерии по Сельдингеру. Метод позволяет получить изображение и щитовидной, и пара­щитовидных желез. Увеличенные паращитовидные железы в средостении контрастируются при проведении ангиографии внутренней грудной артерии.

Селективный забор крови на содержание паратгормона предполагает проведение поочередного забора крови из каждой вены, дренирующей щитовидную железу, катетеризированной по Сельдингеру. По высокому содеражнию паратгормона в образ­цах крови судят о локализации увеличенной (увеличенных) же­лезы (желез).

Дифференциальная диагностика гиперпаратиреоза. Проводится с миеломной болезнью, болезнью Педжета, фиброзной дисплазией, кишечной остеодисгрофией, почечно-каменной болезнью, гормональной спондилопатией, язвенной болезнью, панкреатитом.

У больных миеломной болезнью в пунктате костного мозга и реже в периферической крови находят миеломные клетки. В крови выявляются гиперпротеннемия, нормальное содержание щелочной фосфатазы. В моче определяется белок Бенс-Джонса. При рентгенографии черепа обнаруживаются круглые отверстия в костях.

Болезнь Педжета встречается в пожилом возрасте. Она характеризуется кистозными изменениями костей с гиперостозом и остеосклерозом. В сыворотке крови отмечается нормальный уровень фосфора и повышено содержание щелочной фосфатазы.

Концентрационная способность почек сохранена. Нет системно­го остеопороза.

Фиброзная дисплазия наблюдается у детей и юношей. Она часто сочетается с ранним половым созреванием и появлением пигментных пятен цвета кофе с молоком на коже. Отсутствуют изменения в содержании 17-КС, 17-ОКС, системный остеопороз, нефрокалькулез.

При кишечной остеодистрофии, сопровождающейся наруше­нием всасывания кальция, в анамнезе больных есть указания на перенесенные гастроэнтероколит, хронический панкреатит, спру. Содержание кальция в крови и моче нормальное, концентрация кальция в венозной крови превышает его уровень в артериальной.

Почечно-каменная болезнь протекает без полиурии и поли­дипсии. Неизменны биохимические показатели крови, анализы мочи.

Гормональная спондилопатия относится к заболеваниям пост­климактерического периода. Ока сопровождается локальным остеопорозом чаще в поясничном, реже — в шейном отделах позво­ночника. Отсутствует гиперфосфатемия. Активность щелочной фосфатазы нормальная.

Для дифференциальной диагностики гиперпаратиреоза при­меняют пробы с гидрокортизоном, тиазидовыми диуретиками и ингибиторами синтеза прсстагландинов.

Проба с гидрокортизоном предполагает назначение препара­та по 100 — 200 мг в сутки 10 дней. При гиперпаратиреозе содержание кальция в крови оказывается повы­шенным. У больных с гиперкальциемией, обусловленной миеломной болезнью, метастазами в кос­ти, избыточным поступлением в организм витамина D, концен­трация кальция нормализуется.

Проба с тиазидовыми диуретиками: прием 1 — 2 г в день со­ответствующего диуретика приводит к подъему концентрации кальция в крови выше 2,62 ммоль/л. У здоровых она остается в пределах нормы.

Проба с ингибиторами синтеза простагландинов: при вторич­ной гиперкальциемии, обусловленной метастазированием злока­чественной опухоли в кости, назначение ацетилсалициловой ки­слоты (2 — 4 г в сутки) или лизолецитина (75 — 150 мг в сутки) в течение недели приводит к нормализации содержания кальция в крови.

Лечение гиперпаратиреоза. Радикальным и эффективным методом лечения первичного гиперпаратиреоза в большинстве случаев является хирургическое вмешательство на паращитовидной железе. Кон­сервативная терапия проводится при наличии общесоматических противопоказаний к операции, отказе больных от операции, а также ее безуспешности.

Медикаментозное лечение гиперпаратиреоза предполагает повышение потреб­ления больным жидкости, увеличение физической нагрузки. В комплекс проводимых консервативных мероприятий включают назначение фосфатов (1 — 2 г в день как перорально, так и внут­ривенно), эстрогенов (снижающих уровень каль­ция за счет уменьшения резорбции костей). При уровне кальция в крови 3,25 ммоль/л и выше проводится форсиро­ванный диурез, что увеличивает экскрецию кальция; использу­ются бифосфонаты, пликамицин, галлия нитрат, кальцитонит.

Бифосфонаты (памидронат, этидронат) обладают способно­стью связываться с гидроксиапатитом, что сопровождается бло­кированием его растворения в костной ткани и снижением ак­тивности остеокластов. Уровень кальция в крови снижается в течение 7 дней. Памидронат назначается внутри­венно однократно в дозе 60 — 90 мг в течение 24 ч. В тяжелых случаях введение препарата повторяется через 7 дней. Этидронат назначается внутривенно в разовой дозе 7,5 мг/кг в течение 4 часов один раз в день на протяжении 3-7 дней.

Пликамицин, галлия нитрат, кальцитонин снижают уровень кальция в сыворотке в результате ингибирования резорбции кос­тей остеокластами. Пликамицин вводится однократно внутри­венно в дозе 25 мкг/кг в течение 4 — 6 часов, что сопровождается снижением уровня кальция на несколько дней.

Галлия нитрат назначается в дозе 200 мг на1 м поверхности тела в сутки в виде длительной инфузии в течение 5 дней. Каль­цитонин вводится внутримышечно, подкожно каждые 12 ч в дозе 4 ЕД/кг.

Для повышения абсорбции кальция в кишечнике за 2 — 3 ч до операции назначается витамин в терапевтической дозе. Он препятствует резкому снижению содержания кальция в крови в послеоперационном периоде.

В ходе операции по поводу гиперпаратиреоза паращитовидная железа обнажается из классического разреза по Кохеру для тиреоидэктомии, по методу В. И. Корхова и Вейти (начиная от середины разреза шеи по Кохеру выполняется продольный разрез рукоятки грудины и 2/3 ее тела). Во время операции производится тщательная ревизия всех четырех околощитовидных желез. Поиск желез облегчается интраоперационным окрашиванием ткани метиленовым синим или толуидиновым синим. Достаточно часто находят расширение нижней щитовидной артерии на стороне аденомы, аномальные ветви артерий к эктопированным и добавочным железам. Гиперплазированная или аденоматозно измененная железа удаляется. В случае увеличения всех четырех желез удаляют три железы, а четвертую резецируют субтотально (оставляя 70 — 100 мг). До­пустима экстирпация всех четырех желез, но с обязательной аутотрансплантацией паратиреоидной ткани. Пересадка может проводиться в два этапа. Первоначально удаленные железы за­мораживаются, а затем определенная часть железы пересажива­ется в мышцу предплечья. При раке околощитовидных желез производится экстирпация пораженной железы вместе с приле­жащей к ней долей щитовидной железы, лимфаденэктомией по ходу общей сонной артерии и внутренней яремной вены.

Разработаны также методы эндоскопического доступа к паращитовидным железам.

После удаления пораженных околощитовидных желез со­держание кальция в крови нормализуется в течение первых 2 суток. У прооперированных больных постоянно сни­мают ЭКГ, 2 раза в сутки определяют содержаниечкальция в кро­ви. При гипокальциемии назначают препараты кальция (кальция глюконат — до 1 г в день).

Достаточно часто на 2 — 3-й сутки послеоперационного пе­риода возникает различной степени выраженности тетания. Она проявляется тоническими судорогами мышц конечностей и пе­редней брюшной стенки, ларингоспазмом. Развитие тетании свя­зано с быстрым поглощением кальция и фосфатов костями (син­дром «голодных костей»). Для профилактики и лечения тетании назначаются препараты кальция, массивные дозы витамина молочная диета с высоким содержанием кальция и низким — фосфора. Кроме тетании, паратиреоидэктомия может ослож­няться повреждением возвратных нервов, острой почечной не­достаточностью, острым панкреатитом. Их лечение проводится по общепринятым схемам.

Состояние прооперированных больных значительно улучша­ется. Исчезают боли в костях. Постепенно структура кости вос­станавливается. Быстро заживают гастродуоденальные язвы. Отсутствуют рецидивы камнеобразования в почках.

Обратимость развившихся вследствие гиперпаратиреоза из­менений в органах зависит от длительности заболевания, рас­пространенности структурных изменений.