Пластика пищевода у детей

Подход к пластике пищевода у детей определяется следующими главными четырьмя принципами.

1. Пищевод — лучший проводник для пищи, если, разумеется, он нормально функционирует и не имеет склонности к злокачественному росту, как это бывает при ожогах щелочью или при пищеводе Барретта.

2. Наилучший трансплантат — прямой, без из­гибов и поворотов. Очень важно, чтобы он обладал этими свойствами, поскольку часто требуется эзо­фагоскопия и дилатация. Почти все трансплантаты функционируют в большей степени как пассивные проводники, чем за счет собственной двигательной активности и перистальтики.

3. Используя любой метод пластики, желательно предотвратить рефлюкс из желудка в трансплантат, а потому лучшие виды замещения пищевода — те, при которых дистальный нормальный отдел пищевода с пищеводно-желудочным со­единением остается действующим и интактным.

4. Чрезвычайно важна надежность пластики, ко­торая должна быть проведена таким образом, что­бы не возникала необходимость бужирования ана­стомоза (на концах трансплантата), за исключени­ем фазы заживления. Стриктуры после трансплан­тации следует лечить только хирургическим пу­тем. Если по завершении пластики пищевода у детей трансплантат не функционирует достаточно хоро­шо, может и должна быть произведена реконструк­ция с целью создания и обеспечения наиболее пря­мого и надежного пути для прохождении пищи.

Выбор метода пластики пищевода у детей

Одна из проблем, определяющая, в сочетании с другими факторами, выбор метода пластики пи­щевода, — возможность развития у пациента при­обретенных заболеваний сердца, которые иногда требуют хирургического вмешательства через стернотомический доступ. В тех случаях, когда бы­ла сделана загрудинная пластика, этот доступ к сердцу чрезвычайно сложен. И наоборот, если первоначально ребенок был оперирован на сердце через стернотомический доступ, необходимо поду­мать об ином, альтернативном (не загрудинном) методе пластики пищевода.

Выбор сроков пластики пищевода у детей

В тех случаях, когда имеется атрезия пищевода без дистально­го трахеопищеводного свища и решено не пред­принимать попыток удлинения сегментов, толсто кишечная пластика может быть произведена в пе­риоде новорожденности. Однако большинство детских хирургов в подобных ситуациях делают шейную эзофагостому и гастростому, а пластику пищевода толстой кишкой выполняют после 6 мес. Некоторые же откладывают эту операцию даже до 1,5 лет. И тот и другой вариант имеет свои преимущества как в теоретическом, так и в прак­тическом плане. В большинстве публикуемых ра­бот рекомендуется более позднее вмешательство. Однако, если ребенок не кормится через рот в те­чение многих месяцев» то после пластики пищево­да он может так и не захотеть есть. Поэтому при наличии гастростомы кормление через нее должно сочетаться с «бутафорским» кормлением через рог, чтобы наполнение желудка ассоциировалось у ре­бенка с приемом пищи через рот и глотанием. В тех случаях, когда попытки удлинения сегментов пищевода или наложения анастомоза при ахалазии пищевода с нижним сфинктером при большом диастазе потерпели неудачу, а также при каустических ожогах, пла­стика пищевода, естественно, производится после периода новорожденности.

Пассивное или активное дренирование должно сопровождать любой анастомоз пищевода, где бы он ни накладывался — на шее или в грудной клетке.

Осложнения пластики пищевода у детей

Пластика пищевода у детей может повлечь за собой ряд вполне предсказуемых осложнений, наиболее серь­езным из которых является нарушение кровоснаб­жения трансплантата. Как уже упоминалось ранее, это осложнение чаще встречается при толстоки­шечной пластике и может быть распознано во вре­мя операции но таким признакам, как изменение окраски трансплантата и пульсации сосудов. При наличии этих симптомов следует ослабить натяже­ние трансплантата или устранить перекрут его ножки. Если данные манипуляции оказались безу­спешными, то от трансплантации следует отка­заться, ибо надежда на то, что кровообращение восстановится в послеоперационном периоде, обычно не оправдывается.

После пластики пищевода у детей хорошо васкуляризированным трансплантатом иногда через несколько дней появляется лихорадка, возрастает лейкоцитоз и уве­личивается количество отделяемого сверху из зо­ны проксимального анастомоза. Контрастное ис­следование выявляет изменение состояния сли­зистой трансплантата. При подобной ситуации следует удалить трансплантат, восстановить шей­ную эзофагостому и в последующем произвести какой-либо другой вид пластики. Многие хирурги имеют опыт успешного использования левой поло­вины толстой кишки после неудачной пластики пищевода у детей правой половиной. Мы считаем, что в таких случа­ях вряд ли стоит жертвовать столь большим коли­чеством толстой кишки, и предпочитаем использо­вать либо желудочный цилиндр, либо перемеще­ние желудка.

Изъязвление как желудочного цилиндра после пластики пищевода у детей, так и толстокишечного трансплантата может развить­ся в результате рефлюкса и застоя содержимого в искусственном пищеводе, чему способствует на­личие в нем изгибов, а также задержка опорожне­ния желудка. В более поздние сроки иногда возни­кают осложнения, обусловленные поражением блуждающего нерва вследствие вовлечения его в процесс после химического ожога или предше­ствовавших неудачных попыток пластики пищево­да. Остается спорным вопрос о том, чем целесо­образней дополнять пластику пищевода — пилоропластикой или иными вмешательствами, спо­собствующими ускорению опорожнения желудка. Разумеется, очень важно для профилактики изъязв­ления устранить во время пластики все изгибы, которые могут быть резервуарами для скопления и задержки пищи. Но если это осложнение все же возникло, то ревизию нижнего отдела толстоки­шечного трансплантата для устранения избыточ­ных петель и изгибов следует делать с очень боль­шой осторожностью, дабы не повредить сосуди­стую ножку, что может привести к потере всего трансплантата.

У одного из наших пациентов после загрудинной толстокишечной пластики пищевода развился рецидиви­рующий стеноз верхнего анастомоза и тяжелый гастроэзофагеальный рефлюкс в нижний отдел трансплантата. Мы выделили оба конца транс­плантата через комбинированный доступ (право­сторонняя торакотомия и лапаротомия), опустили трансплантат снова в брюшную полость, а затем провели его позади корня правого легкого, реанастомозировали с верхним отделом пищевода, уко­ротили и анастомозировали с нижним отрезком пищевода, завершив операцию фундопликацией по Талю. Результаты были отличными. Разумеется, столь обширная повторная операция редко бывает необходимой, но тем не менее она вполне осуще­ствима и может радикально помочь при неудовлет­ворительных результатах первичной пластики пищевода у детей.