Чаще всего во время атаки ревматического артрита поражаются коленные (75%), голеностопные (50%), локтевые и лучезапястные суставы (25%). Реже встречаются другие клинические варианты ревматического артрита: поражение мелких суставов кистей и стоп (3,5-10%), грудино-ключичных суставов (3,5%), полиартралгии без артрита (10-15). В отдельных случаях наблюдаются проявления, напоминающие спондилоартрит: боль в позвоночнике и сакроилеит I—II ст.
Характерные отличия ревматического артрита
Выраженность артрита может варьировать от массивного синовита с гиперемией кожи и сильной болью до небольшой дефигурации или артралгий.
Характерной чертой ревматического артрита считается его быстрое и полное обратное развитие через несколько дней после начала приема НПВП. Дополнительных мероприятий (внутрисуставные инъекции ГК) обычно не требуется. Ревматический артрит не оставляет после себя каких-либо костно-суставных деструкций и деформаций.
Артропатия Жаку
Исключение составляет артропатия Жаку — хроническая поствоспалительная деформация кистей, свойственная острой ревматической лихорадке и некоторым другим ревматическим болезням (СКВ, смешанное заболевание соединительной ткани, синдром Шегрена). Данный синдром впервые был описан Jaccoud в 1869 г. у 29-летнего пациента, страдавшего приступами ревматического артрита и кардита. Позже Bywaters на основании предшествующих и собственных наблюдений продемонстрировал ассоциацию этого синдрома с ОРЛ, охарактеризовал клинико-морфологические особенности артропатии Жаку и ее отличия от ревматоидного артрита. Артропатия Жаку развивается чаще после повторных атак ревматизма и характеризуется сгибательной контрактурой и ульнарной девиацией пястно-фаланговых суставов кистей, иногда в сочетании с переразгибанием проксимальных межфаланговых суставов. Подобные анатомические изменения могут развиваться и в стопах. Деформация суставов при артропатии Жаку обусловлена не синовитом и костной деструкцией, а воспалением и фиброзом мягких околосуставных тканей. При этом движения в кистях не ограничены и не сопровождаются болью, а девиация устраняется усилием воли. Артропатия Жаку ассоциирована с многоклапанными пороками сердца с преобладанием недостаточности клапанов.
Дифференциальная диагностика суставного синдрома при ревматическом артрите
Дифдиагностика основана на правильной интерпретации анамнестических (мигрирующий характер артрита у ребенка или подростка, хронологическая связь с инфекцией носоглотки), клинических (поражение преимущественно крупных и средних суставов) и лабораторных данных (повышение титров антител к стрептококку). Эта задача существенно облегчается при сочетании артрита с признаками поражения сердца или другими проявлениями ОРЛ.
Трудности возникают в том случае, когда артрит является единственным проявлением ОРЛ. В данной возрастной категории пациентов воспаление суставов может быть обусловлено ювенильными формами спондилоартритов, СКВ, ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА).
В отличие от ОРЛ, ревматический артрит, в том числе ювенильный, характеризуется стойким суставным синдромом с симметричным вовлечением мелких суставов кистей и стоп, позитивным ревматоидным фактором (РФ) и антителами к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), прогрессирующим течением заболевания с вовлечением в процесс новых суставов и появлением костных эрозий.
В юношеском возрасте могут начинаться заболевания из группы спондилоартритов, в том числе анкилозирующий спондилит (АС), при котором, так же как при ОРЛ, поражаются преимущественно крупные и средние суставы. Однако артрит при АС носит хронический рецидивирующий характер и сочетается с поражением осевого скелета — двусторонним сакроилеитом и спондилитом, а также с антигеном гистосовместимости HLA-B27.
Сходство суставного синдрома при СКВ и ревматическом артрите проявляется в формировании при обоих заболеваниях артропатии Жаку. Преходящий артрит крупных суставов также может наблюдаться и при ОРЛ, и при СКВ. Однако следует учитывать характерную для СКВ полисиндромность с вовлечением почек, нервной системы, наличием полисерозита, гематологических нарушений (лейкопения, анемия, тромбоцитопения), а также выявлением антинуклеарных антител.
Реактивные артриты (РеА) (урогенный, постэнтероколитический) могут наблюдаться у юношей и подростков. Так же, как и большинство воспалительных артропатий, они проявляются не мигрирующим, а стойким артритом с преимущественным поражением суставов нижних конечностей в сочетании с энтезопатиями, являющимися отличительным свойством РеА. При обследовании таких пациентов важно выявить факт предшествующей урогенитальной или кишечной инфекции и получить микробиологическое подтверждение путем выявления хла- мидий или бактерий кишечной группы.