Ущемленная грыжа

Ущемленная грыжа это внезапное сдавление в грыжевых во­ротах содержимого грыжи, которое невозможно вправить обратно в брюшную полость.

Историческая справка. Первую операцию грыжесе­чения при наружной ущемленной грыже выполнил Franco (XVII в.). Первоначально операция при ущемленных грыжах со­стояла в рассечении ущемляющего кольца в случае жизнеспособ­ности кишки или наложении кишечного свища при ее гангрене. В 1700 г. Littr? произвел резекцию омертвевшей кишки и вывел оба конца ее в рану, не соединив их. Им же впервые было описано ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже (1700). De la Peyroni (1723) удалил у больного с ущемленной грыжей гангренозно-измененную кишку и восстановил целостность желудочно-кишечного тракта наложением межкишечного анастомоза, В 1785 г. Richter описал пристеночное ущемление грыжи.

Распространенность. Ущемленная грыжа встречается у 5-30 % больных грыжами. В большинстве наблю­дений ущемляются паховые, бедренные и пупочные грыжи, что связано с большей их распространенностью. У мужчин преобла­дает ущемление паховых грыж, а у женщин — бедренных и пу­почных. Наиболее часто ущемляются тонкая кишка, реже большой сальник, органы, имеющие мезоперитонеальное положение: мочевой пузырь, слепая кишка.

По механизму возникнове­ния разделяют три вида ущемленной грыжи: эластическое, каловое и смешанное (сочетанное, комбинированное). Чаще встречается эластическое ущемление, являющееся одной из форм странгуля­ции кишечника. Оно развивается в связи с внезапным повыше­нием давления в брюшной полости. Это сопровождается перерастяжением ворот грыжи и проникновением в грыжевой мешок большего количества внутренних органов. После исчезновения напряжения мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки размеры грыжевых ворот уменьшаются, и ока­завшиеся в грыжевом мешке органы вправиться в брюшную полость не могут. Происходит их сдавление снаружи в грыжевых воротах. Возникающая при компрессии сосудов и нервов брыжейки или стенки кишки вследствие ишемии боль приводит к развитию спазма мышц вокруг грыже­вых ворот, что еще больше нарушает крово- и лимфообращение.

Каповое ущемление возникает в результате сдавления в гры­жевых воротах переполненной приводящей части кишечной пет­ли ее отводящего сегмента вместе с брыжейкой. Развитию калового ущемления способствуют факторы, замедляющие моторику кишечника, — преклонный возраст больных, сращение кишечни­ка со стенкой грыжевого мешка.

При усилении давления грыжевых ворот на гры­жевое содержимое к каловому ущемлению присоединяется эластическое и раз­вивается комбинированное ущемление.

Патологическая анатомия. Происходящие в орга­низме больных изменения зависят от вида ущемленного органа и сроков ущемления. При сдавлении в грыжевых воротах кишеч­ной петли в области ущемления формируется странгуляционная борозда. Из-за возникающего венозного стаза форменные эле­менты крови и плазма пропотевают в ее стенку, полость грыже­вого мешка и просвет кишки. Жидкость, скапливающаяся в гры­жевом мешке, вначале бесцветная, а затем при пропотевании эритроцитов становится красно-бурой (геморраги­ческой).

В случае внезапного, одновременного сдавления в грыжевых воротах вен и артерий жидкость в грыжевом мешке не накапли­вается, формируется «сухая гангрена» ущемленной кишки. В просвете ущемленной кишки происходит интенсивное размно­жение кишечной микрофлоры. В то же время прогрессируют некротические из­менения в стенке кишечника, вначале захватывающие слизистую оболочку, а затем мышечный слой и серозу. При некрозе кишеч­ной стенки микрофлора проникает в полость грыжевого мешка, вызывая нагноение экссудата и воспаление окружающей грыже­вой мешок клетчатки, что сопровождается развитием флегмоны грыжевого мешка.

Ущемление кишечника сопровождается существенными из­менениями в его приводящей петле, в которой накапливается много кишечного содержимого. Оно растягивает кишку, сдавливает внутристеночные сосуды, нарушая крово- и лимфообращение, что вызывает повреждение слизистой оболоч­ки. Одновременно с этим нарушение крово- и лимфообращения происходит и в отводящей части ущемленной кишки. Накопив­шиеся в результате разложения токсины всасываются в кровь, вызывая интоксикацию организма. Возникающая при ущемлении рефлекторная рвота способствует быстрому развитию дефицита воды и микроэлементов. Прогрессирование некроза кишки, флегмоны и грыжевого мешка приводит к гнойному перитониту.

В случае изолированного ущемления неполых органов (саль­ник) в ущемленных сегментах постепенно развиваются некротические изменения с образованием в более поздние сроки воспалительных инфильтратов.

В зависимости от вида ущемленной грыжи, помимо антеградного, выделяют ретро­градное ущемление и пристеночное (грыжа Рих­тера). При ретроградном ущемлении две петли кишки находятся в гры­жевом мешке, проме­жуточная петля, претерпевающая наибольшие изменения, — в брюшной полости, кишечные петли распола­гаются в виде латинской буквы W.

Данный вид ущемления сопровождается быстрым развитием перитонита.

Пристеночное ущемле­ние характеризуется сдав­лением в узком грыжевом кольце только части стенки кишки по свободному (противобрыжеечному) и реже боковому краю. Грыжа Рихтера не сопровождается клинической картиной кишечной непроходимости, но ведет к бы­строму некрозу и перфорации ущемленного участка стенки.

При ущемлении в грыже меккелева дивертикула (грыжа Литтре) или червеобразного отростка может наблюдаться несколько вариантов:

Изолированное ущемление указанных органов, что сопро­вождается их некрозом.
Ущемление меккелева дивертикула и червеобразного отро­стка вместе с несущим участком стенки кишки (по типу грыжи Рихтера),
Ущемление, при котором слепой конец меккелева диверти­кула и червеобразный отросток лежат в брюшной полости.
Ущемление меккелева дивертикула или червеобразного от­ростка вместе с кишечной петлей.
Выра­женность клинической картины при ущемлении грыж зависит от механизма ущемления и вида ущемленного органа.

Симптомы ущемленной грыжи

Типичными признаками ущемленной грыжи являются:

Появление боли в области грыжи.
Напряжение и болезненность при пальпации грыжевого выпячивания.
Невозможность вправления.
Отсутствие кашлевого толчка.

Наиболее характерная клиническая картина отмечается при эластическом ущемлении кишечника. В ее течении выделяют три периода: первый — болевой; второй — мнимого благо­получия; третий — разлитого перитонита..

Первый период сопровождается появлением сильной, посто­янной боли в области грыжи. Наблюдаются бледность кожных покровов, тахикардия, падение АД. В ряде случаев развивается болевой шок. Поскольку ущемление кишки является одним из вариантов странгуляции, то вскоре возникают симптомы острой кишечной непроходимости. Так, при ущемлении тонкой кишки больных беспокоят сильная схваткообразная боль, многократная не приносящая облегче­ние рвота, вздутие живота. Газы не отходят, нет стула.

Перкуторно у больных с ущемлением кишечной петли выяв­ляют тимпанит, а при скоплении в полости грыжевого мешка жидкости — тупой звук. При аускультации в брюшной полости определяют непрерывные кишечные шумы, а на обзорной рент­генограмме живота — переполненные газом, перерастянутые ки­шечные петли с горизонтальными уровнями жидкости (чаши Клойбера). С наступлением некроза кишечной стенки и гибели ее интрамурального нервного аппарата интенсивность боли в грыжевом выпячивании уменьшается (период мнимого благополучия). Вместе с тем другие местные симптомы ущемле­ния остаются. Прогрессирование некроза кишечной стенки, флегмоны грыжевого мешка и острой кишечной непроходимости приводит к появлению перитонита. Общее состояние больных значительно ухудшается. Живот увеличивается в объеме, появля­ется каловая рвота, снижаются показатели гемодинамики.

У большинства больных с грыжей Рихтера симптомы ущем­ления выражены незначительно: отсутствует сильная боль, не определяются выпячивание и резистентность над ним, нет при­знаков кишечной непроходимости. Однако наблюдается посто­янная боль в области ущемления. В ряде случаев возникает понос. При невыраженном подкожно-жировом слое в месте ущемления пальпируется небольшое болезненное плотное образование.

В случае ущемления мочевого пузыря, что чаще отмечается при скользящих грыжах, появляются боль над лобком, дизурические расстройства (частое и болезненное мочеиспускание).

Для ущемления придатков матки характерна сильная боль, иррадиирующая в малый таз и промежность.

Ущемление большого сальника сопровождается появлением постоянной боли в области грыж. Признаки острой кишечной непроходимости отсутствуют. Такая же скудная клиническая симптоматика наблюдается и при изолированном ущемлении червеобразного отростка, меккелева дивертикула, жировых под­весков толстого кишечника. Часто указанные формы ущемления диагностируются только на операции.

Иногда течение ущемленной грыжи осложняется самопроиз­вольным вправлением. Опасность самопроизвольного вправле­ния состоит в том, что возникшие в результате сдавления морфо­логические изменения стенки кишки могут подвергаться даль­нейшему прогрессированию вплоть до некроза с развитием пери­тонита и кровотечения. При их наличии больные подлежат экстренной операции, а при отсутствии — динамическому наблюде­нию в условиях хирургического стационара. Длительность наблюдения составляет обычно 1-2 дня. В случае появления сим­птомов воспаления брюшины, внутреннего кровотечения выпол­няют экстренную операцию, а при отсутствии осложнений — пла­новое грыжесечение. Если больные с самопроизвольно вправившимися грыжами, протекавшими в раннем периоде заболевания без осложнений, не оперируются, то в дальнейшем у них может развиться хроническая кишечная непроходимость из-за образо­вания спаек между ущемленными петлями кишечника, кишечни­ком и париетальной брюшиной, смежными органами; рубцевания ущемленного сегмента кишки.

Насильственное вправление грыж часто осложняется разры­вом грыжевого мешка с повреждением заключенных в нем орга­нов, развитием перитонита или кровотечения. Нередко происхо­дит отрыв париетальной брюшины у шейки грыжевого мешка с перемещением ущемленной петли с ущемляющим кольцом в брюшную полость, предбрюшинное пространство. Возможно перемещение ущемленного ор­гана из одной части мешка в другую. В таких случаях типичное для ущемления грыжевое выпячивание исчезает, но сохраняется резкая боль в области грыжи. Пациенты с насильственно вправ­ленными грыжами подлежат госпитализации в хирургические стационары и комплексному обследованию. По показаниям им выполняется экстренная операция.

Дифференциальная диагностика. Ущемленные грыжи дифференцируют прежде всего с ложным ущемлением, копростазом, невправимостью, натечными абсцессами, тромбо­зом вен, локализующихся в области грыжевого мешка, метаста­зами опухолей в лимфоузлы, расположенные в области грыже­вых выпячиваний.

Ущемленная грыжа Брока (ложное ущемление) возникает при воспалении грыжевого мешка. Чаще причинами лож­ного ущемления являются острый аппендицит, острый холеци­стит, острый панкреатит, прободения полых органов. Грыжа увеличивается в размерах, становится напряжен­ным, болезненным, вначале с трудом, а затем и полностью не вправляется. Вместе с тем определяется симптом кашлевого толчка. Отсутствуют признаки острой кишечной непроходимости. На операции у больных с ложным ущемлением обнаруживают гиперемию грыжевого мешка, вос­палительные изменения содержащихся в нем органов.

Натечные абсцессы на бедре и в паховой области в подав­ляющем большинстве случаев спускаются в lacuna musculorum, располагаясь латеральнее. При надавливании и в положении ле­жа они скрываются под пупартову связку. В типичных случаях натечные абсцессы сопровождаются симптомом флюктуации.

Для тромбоза венозного узла подкожной вены характерно появление бо­лезненного плотного образования под паховой связкой. У обсле­дуемых отсутствует боль в животе, нет симптомов острой ки­шечной непроходимости. Подкожные вены на голени и в дис­тальном сегменте бедра варикозно расширены.

При метастазах опухолей в лимфатические узлы, располо­женные в области грыжевого мешка (чаще у больных с пупочными, бедренными грыжами), выявляют безболезненное, плот­ное, не вправляющееся в брюшную полость образование.

У больных с бедренным и паховым лимфаденитом определя­ется болезненное выпячивание плотноэластической консистен­ции, не вправляющееся в брюшную полость. Остается положи­тельным симптом кашлевого толчка. Нет признаков острой ки­шечной непроходимости. Одновременно отмечаются повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Отличительные признаки копростаза и невправимости грыж изложены ниже.

Лечение ущемленной грыжи.

Больные с ущемленными грыжами подлежат экстренной операции.

Операция при ущемленной грыжи выполняется в определенной по­следовательности:

I этап — Рассечение тканей до апоневроза, выделение грыжевого мешка.

II этап — осторожное вскрытие грыжевого мешка в области дна для про­филактики повреждения содержащихся органов. Этот этап является наиболее ответственным у больных со скользящими грыжами. При пальпации стенки гры­жевого мешка у этих же больных определяют ее тестоватую консистенцию. После вскрытия мешка ассистент прочно удерживает ущемленный орган. Грыжевая вода удаляется.

III этап — рассечение ущемляющего кольца. Оно выполняется под контролем зрения, так как возможно ранение при­лежащих к нему со стороны брюшной полости органов. Разрез грыжевых ворот при бедренных гры­жах производится медиально от шейки грыжевого мешка для предупреждения повреждения лежащей латеральнее бедренной вены. При пупочной грыже ущем­ляющее кольцо рассекают поперечно в обе стороны; а при паховой — косовертикально походу пахового канала кверху.

IV этап — определение жизнеспособности удаленных органов.

Признаками жизнеспособности кишки являются бы­строе исчезновение багрово-цианотичной окраски стен­ки с восстановлением ее обычного цвета, активные перистальтические сокращения кишки, хорошая пульса­ция сосудов брыжейки. При неуверенности в жизнеспособности кишки в ее брыжейку вводят 100— 150 мл 0,25 % новокаина. Ущемленная кишка орошается теплым изотоническим раствором натрия хлорида (обкладывается салфетками, смоченными в растворе). Вместе с тем в последние годы появилось ут­верждение о необходимости охлаждения реваскуляризированных кишечных петель, так как при воздействии на них теплого раствора (38-39,5 °С) в кишечной стен­ке развивается вазоконстрикция.

Если в течение 10-15 мин перечисленные выше при­знаки жизнеспособности кишки не появляются, ущем­ленная петля (петли) резецируется. Показаниями к ре­зекции являются также наличие обширных субсерозных гематом, глубокая странгуляционная бороздка. У боль­ных с ущемлением скользящих грыж для оценки жизне­способности части органа, не покрытого париетальной брюшиной, выполняется срединная лапаротомия.

V этап — резекция нежизнеспособных органов.

VI этап — перевязка шейки грыжевого мешка, иссечение избытка грыжевого мешка, пластика грыжевых ворот (выполня­ются в зависимости от вида ущемленной грыжи). Пре­имущество отдают малотравматичным способам пластики.

В послеоперационном периоде назначаются препараты, нор­мализующие функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проводится дезинтоксикационная терапия. При флегмоне грыжевого мешка применяются антибиотики. Особое внимание уделяется состоянию двигательной активности кишечника. При явлениях послеоперационного пареза проводится назогастральная зондовая декомпрессия желудка, внутривенно вводится 50-60 мл 10 % раствора натрия хлорида, внутримышеч­но — прозерин, выполняется двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому, ставятся клизмы.

Только у больных с ущемленной грыжей в крайне тяжелом состоянии вследствие тяжелых сопутствующих заболеваний, при отсутст­вии перитонита и сроке ущемления не более 2 ч допустима по­пытка осторожного вправления содержимого грыжи в брюшную полость. До вправления вводятся спазмолитики и обезболивающие препараты, аспирируется желудочное содержи­мое, ставится очистительная клизма, опорожняется мочевой пу­зырь, больной погружается в теплую ванну. При безуспешности выполненной манипуляции больного ложат на кушетку с опущенным головным концом. Он делает несколько глубоких вдохов. Хирург осуществляет равномерное давление на грыжевое выпячивание, направляя усилие перпендикулярно к грыжевым воротам, стараясь протолкнуть грыжевое содержимое без особых усилий в брюшную полость. Если попытка вправления грыжи не­эффективна, это является показанием к экстренному хирургиче­скому вмешательству невзирая на риск операции.