Обволакивающие препараты

Обволакивающие препараты (цитопротекторы) выполняют барьерную функцию при наличии язв в пищеводе или желудке, защищают сли­зистую оболочку ЖКТ, не допускают диффузии хими­ческих веществ или могут сочетать в себе все свойства.

Обволакивающие препараты увеличивают жизнеспо­собность эпителиальных клеток ЖКТ, особенно путем влияния на простагландины.

Соли висмута

Такие обволакивающие препараты, как висмута субкарбонат, висмута субцитрат, трикалия дицитратовисмутат и висмута субсалицилат, оказывают цитопротекторный эффект на слизистую оболочку желудка (стимулируют об­разование бикарбонатов и ПГ) и антибактериальное действие на Helicobacter spp. Цвет фекалий может из­мениться до темного, что иногда ошибочно принима­ется за мелену. Данные препараты применяют также в качестве противодиарейных средств. Следует избегать длительного применения обволакающих пре­паратов, поскольку абсорбированный висмут нейротоксичен.

Обволакивающий препарат сукральфат

Сукральфат это обволакивающий препарат, представляющий собой перорально назна­чаемую смесь сахарозы октасульфата и алюминия ги­дроксида, которая в Великобритании продается в виде таблеток и суспензии. В других странах суспензия не продается, но можно измельчить большую 1-граммо­вую таблетку и приготовить водную суспензию.

В основном обволакивающие средства способствует заживлению эрозий и язв в желудке и пищеводе путем связывания с тканями и формирования барьера, препятствующе­го проникновению соляной кислоты. В кислой среде желудка сахароза высвобождается из соединения с гидроксидом алюминия и перекрестно полимеризует белковый экссудат над изъязвленной тканью. Кроме этого важного механизма, сукральфат также:

• инактивирует пепсин;
• связывает попавшие в результате рефлюкса желчные кислоты;
• оказывает цитопротективный эффект с помо­щью стимуляции синтеза эндогенных ПГ;
• усиливает кровоснабжение слизистой оболоч­ки;
• связывает и концентрирует эпидермальный фактор роста, стимулирующего пролиферацию эпителиальных клеток ЖКТ;
• связывает антибиотики, такие как тетрацикли­ны, в области язвы.

В некоторых странах сукральфат не сертифициро­ван для применения в медицине, но его безопасность является общепризнанной. Абсорбиру­ется менее 5% препарата и выделяется в неизменен­ном виде с мочой, а единственный побочный эффект, о котором сообщалось, — это констипация. По поводу взаимодействия сукральфата с другими препаратами сведения противоречивы. Нет сомнений, что алю­миний и обволакивающие препараты блокируют абсорбцию фторхинолонов, тетрациклинов, теофиллина, аминофиллина, дигоксина, азитромицина и, возможно, циметидина, поэтому ре­комендуется вводить данные препараты за 2 часа до сукральфата.

Однако существует теория, что не только одно­временное назначение Н₂-антагонистов предотвра­щает их абсорбцию, но и антисекреторные препараты могут помешать преципитации сукральфата. Ока­залось, что эти доводы имеют слабое фактическое обоснование; результаты исследований Millersman показали незначительное взаимодействие обволакивающих препаратов с ранитидином. Поэтому все-таки рекомендуется вводить эти препараты отдельно, с интервалом 30-60 минут, хотя часто не ясно, какой из препаратов следует да­вать первым! Антибиотики необходимо вводить за 2 часа до сукральфата, но, видимо, целесообразно да­вать сукральфат либо перед кормлением, либо после него (на пустой желудок), чтобы он покрыл область язвы, тогда как антисекреторные препараты даются за 30 минут до кормления, чтобы предотвратить реф­лекторную секрецию соляной кислоты. При исполь­зовании антисекреторных препаратов, которые не­обходимо вводить только один раз в день (например, фамотидин, омепразол), проблемы одновременного введения лекарств возникают реже, а уменьшение частоты введения улучшает соблюдение режима ле­чения больного.

Антациды

Относительно безопасными и эффективными пероральными обволакивающими препаратами-цитопротекторами являются такие соеди­нения, как алюминия гидроксид, кальция карбонат, натрия бикарбонат и магния оксид. Наряду с нейтра­лизацией соляной кислоты в желудке обволакивающие препараты снижают активность пепсина, связывают желчные кислоты, стимулируют секрецию бикарбоната и, вероятно, уси­ливают образование эндогенных простагландинов.

В состав большинства обволакивающих препаратов входят алю­миния и магния гидроксид с целью максимального увеличения буферной способности и создания равно­весия между их лечебным и побочным эффектами на кишечник. Кальция и натрия карбонат обладают наименьшей продолжительностью действия, магния гидроксид — более длительным действием, а самым пролонгированным эффектом обладает алюминия гидроксид. Алюминия гидроксид также применя­ется при рвоте у больных с уремией, поскольку он уменьшает гиперфосфатемию. Антациды иногда ком­бинируют с местными анестетиками (оксетазином), другими цитопротекторами (натрия альгинатом) или антипенными препаратами (активированным диметиконом), чтобы сделать их более эффективными для лечения заболеваний желудка и пищевода.

Антациды часто применяются в ме­дицине, но вводить их перорально больным с рвотой затруднительно. Кроме того, для достижения нужного эффекта обволакивающих препаратов требуется введение большого объ­ема лекарства 4-6 раз в день. Если обволакивающие препараты давать изредка, то после их применения возникает усиление секреции соляной кислоты, а показатель pH желудка становится еще ниже.

Все обволакивающие препараты могут нарушать абсорбцию лекарств, таких как дигоксин, тетрациклин и фторхинолоны. Они могут также защелачивать мочу, повышая экскрецию слабых кислот, например НСПВП и фено­барбитала. Кальция и натрия карбонат могут приво­дить к образованию большого количества газа (С0₂). При использовании кальцийсодержащих антацидов у больного появляется предрасположенность к разви­тию констипации и метаболического алкалоза, каль­цификации мягких тканей и уролитиаза. Соли магния могут вызвать диарею вследствие усиления моторики толстого кишечника, тогда как соли алюминия пода­вляют перистальтику ЖКТ. Поскольку эти два пре­парата часто назначают одновременно, происходит нейтрализация их побочных эффектов. Длительное применение алюминий-содержащих обволакивающих препаратов может привести к развитию гипофосфатемии и, возможно, к нейротоксическому эффекту.

Простагландины

Простагландины (ПГ) не защищают слизистую оболоч­ку желудка от кислоты механически, как обволакивающие препараты, а повышают ее стойкость и чрезвычайно важны для поддержания в норме ее барьерной функции. Кроме того, эти пре­параты:

• усиливают кровоснабжение слизистой оболоч­ки желудка;
• усиливают секрецию слизи в желудке;
• стабилизируют энтерохромаффинподобные клетки, содержащие гистамин;
• снижают секрецию соляной кислоты.

Препараты класса НСПВП существенно подавля­ют фермент циклооксигеназу (ЦОГ-1), что приводит к дефициту цитопротекторных ПГ и образованию язв желудка. Синтетические простагландины Е, мизопростол и энпростил (Е₍ и Е₂ соответственно) могут защитить клетки от таких повреждений, в то время как НСПВП продолжают оказывать противовоспалительное действие на индуцируемый фермент ЦОГ-2.

Показано, что мизопростол защищает сли­зистую оболочку желудка от образования язв, вы­званных применением аспирина, но препарат не очень эффективен при заживлении уже существующих язв. Мизопростол в комбинации с обволакивающими препаратами показан пациентам, которым необходимо назначить НСПВП для лечения хронического вос­палительного заболевания кишечника, но у которых возможно образование эрозий желудка из-за побоч­ного эффекта этих препаратов. В Великобритании мизопростол не лицензирован для применения в медицине. Препарат назначают перорально, побочным эффектом является диарея, которая обыч­но проходит самостоятельно и уменьшается, если од­новременно назначить НСПВП. Будучи простагландином, мизопростол вызывает аборты, поэтому его нельзя назначать беременным больным.