Хирургические заболевания при беременности

Хирургические заболевания при беременности имеют особенности, поскольку физиологические изменения и нарушение иммунного ответа меняют диагностические критерии хирургических болезней.

Операции при беременности (особенно на органах брюшной полости) способствуют увеличению антенатальной смертности. Нежелание оперировать беременных с острыми хирургическими заболеваниями крайне неблагоприятно сказывается на заболеваемости матери и плода.

Плановых операций при беременности следует избегать. Если предполагается не операция (например, при новообразованиях яичников), ее желательно проводить во 2 триместре, который считают наиболее безопасным. В этот период риск тератогенеза и выкидыша значительно меньше, чем в 1 триместре, а риск преждевременных родов не так высок, как в III триместре.

Наркоз при хирургических заболеваниях при беременности

Предпочтительнее местное обезболивание, поскольку оно ассоциировано с меньшей смертностью и заболеваемостью, чем общий наркоз. Наиболее распространенные анестетики обладают слабым тератогенным эффектом. Часто происходит легочная аспирация. Все беременные должны получать соответствующую подготовку и премедикацию висмута трикалия дицитратом и блокаторами H2-рецепторов. Для поддержания маточно-плацентарного кровообращения следует проводить профилактику гипотензии и гипоксии у матери. Желательно, чтобы пациентка находилась лежа на левом боку. В III триместре рекомендуют пред- и послеоперационный мониторинг состояния плода и сократительной активности матки. Если значительная кровопотеря нежелательна и пациентка страдает анемией, в предоперационном периоде необходимо проводить трансфузионную терапию.

Несмотря на беременность, следует устранять все неотложные хирургические состояния. Острые неакушерские хирургические заболевания при беременности могут возникать в любом сроке. Общая частота их развития составляет 1:500. Ниже рассмотрены наиболее распространенные острые хирургические заболевания.

Аппендицит

Аппендэктомия — наиболее частая операция у беременных.

Частота острого аппендицита при беременности независимо от ее срока составляет 0,05-0,1%. Классические симптомы хирургического заболевания при беременности — боль в эпигастрии, тошнота, боль в низу живота, при беременности могут быть менее выраженными. Тем не менее боль в правой подвздошной области остается наиболее частым симптомом. Дифференциальная диагностика иногда затруднена. Беременная матка смещает аппендикс кверху и в сторону. Болезненность и напряжение при пальпации определяют более латерально, чем ожидается. Лейкоцитоз при беременности отмечают и в норме, что также усложняет установление диагноза. В результате этого оперативное вмешательство часто откладывают, возрастает частота разрыва аппендикса, преждевременных родов, увеличивается перинатальная и реже материнская смертность.

Дифференциальная диагностика аппендицита при беременности

• Разрыв желтого тела.
• Перекрут ножки опухоли яичника.
• Пиелонефрит.
• Нефролитиаз.
• Эктопическая беременность.
• Неукротимая рвота беременных.
• Острый мезаденит.
• Воспалительные заболевания кишечника.
• Тубоовариальный абсцесс.
• Острый мезотромбоз.
• Холецистит, холелитиаз.
• Скрытый аборт.

Точность диагностики аппендицита увеличивается методами визуализации. Общество радиологов рекомендует использовать у беременных такие методы, как УЗИ и МРТ. При УЗИ в болезненной зоне визуализируют измененный червеобразный отросток в виде несжимаемой тубулярной структуры диаметром 6 мм и более. Спиральная КТ при хирургических заболеваниях при беременности сопровождается облучением, но этот метод весьма информативен: аппендицит подозревают при обнаружении признаков воспаления и увеличенной заполненной тубулярной структуры или копролита. Доза облучения плода при этом составляет около 250 мрад. Доза менее 5 рад (0,05 гр) не увеличивает частоту возникновения пороков развития плода и прерывания беременности.

Лапароскопическая операция при хирургическом заболевании при беременности увеличивает риск гибели плода. Диоксид углерода, используемый для инсуффляции, всасывается и попадает в кровоток матери, а затем проникает к плоду, вызывая у него развитие респираторного ацидоза и гиперкапнии. По мере прогрессирования беременности возрастает вероятность снижения венозного возврата, сердечного выброса и маточно-плацентарного кровотока на фоне пневмоперитонеума. Лапароскопическую аппендэктомию выполняют по особым показаниям.

Острый холецистит и холелитиаз

Во время беременности увеличение концентрации холестерина и липидов в крови наряду с холестазом вызывает рост частоты возникновения холелитиаза, билиарной обструкции и холецистита. Высокое содержание эстрогенов способствует увеличению концентрации холестерина в желчи. Практически все желчные камни в период беременности состоят из кристаллизованного холестерина. УЗИ подтверждает высокую частоту развития холелитиаза у беременных (4%). Частота госпитализаций по поводу холецистита при беременности составляет 1-2%, но только одной из 2 тыс. беременных требуется холецистэктомия.

Заболевания желчных путей подозревают при сочетании тошноты и рвоты с болезненностью и напряжением правого верхнего квадранта. Диагноз подтверждают при исследовании крови (лейкоцитоз, повышение щелочной фосфатазы и концентрации билирубина) и во время УЗИ (желтуха на фоне обструкции камнями или утолщение желчного пузыря). Дифференциальную диагностику (особенно при отсутствии лейкоцитоза) проводят с вирусным гепатитом, для которого характерно значительное повышение активности аспартат- и аланинаминотрансферазы (более 200 ЕД/л).

Как правило, при холецистите во время беременности избирают консервативную тактику. Лечение этого хирургического заболевания при беременности начинают с инфузионной терапии, декомпрессии желудка и коррекции диеты. Если на фоне обструкции камнем желчного протока у пациентки развивается холангит или панкреатит, то выполняют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, оказывающую незначительное ионизирующее воздействие на плод. Если, несмотря на лечение или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, симптомы прогрессирующего перитонита сохраняются, проводят холецистэктомию (в том числе лапароскопическую).

Острый панкреатит

Панкреатит ассоциирован с холециститом, холелитиазом или алкоголизмом, вирусными инфекциями, приемом таких лекарственных средств, как тиазидные диуретики, фуросемид, парацетамол, клонидин, изониазид, рифампицин, тетрациклин, пропоксифен и глюкокортикоиды. При беременности панкреатит регистрируют редко (1:1000-1:4000), причем чаще в III триместре. Тем не менее смертность от него во время беременности значительно выше.

Первый симптом панкреатита — сильная постоянная ноющая боль в эпигастрии, иррадиирующая в спину, уменьшающаяся при наклоне вперед. Боль обычно сопровождается рвотой. На поздних сроках беременности дефанс в эпигастрии при пальпации определить достаточно сложно. Диагноз подтверждается повышением активности амилазы (более 200 ЕД/дл) и липазы в крови, но следует учитывать, что активность первой повышается и при холецистите, пептической язве, диабетическом кетоацидозе и неукротимой рвоте беременных.

В течение 1-10 дней при условии соблюдения постельного режима, проведения инфузионной терапии, обезболивания, назогастральной аспирации заболевание, как правило, самоограничивается и купируется. Иногда оно приобретает тяжелое и длительное течение, возникает выраженный отек поджелудочной железы и начинается ее аутолиз, сопровождающийся асцитом, гемоперитонеумом, лихорадкой и паралитической кишечной непроходимостью. В таких случаях при хирургическом заболевании при беременности материнская и антенатальная смертность высокая. Требуются перитонеальный лаваж, дренирование брюшной полости и частичная резекция поджелудочной железы или комбинации этих вмешательств.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость во время беременности обычно связана с послеоперационными спайками, реже с заворотом или инвагинацией. Обычно непроходимость возникает в 3 триместре, поскольку по мере роста матки спайки натягиваются. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обычно видны раздутые петли кишечника с уровнями газа и жидкости, подтверждающими обструкцию. Лечение соответствует таковому вне беременности. Сразу начинают назогастральную аспирацию под контролем водно-электролитного баланса. Если в течение 48-96 ч обструкция не исчезает, выполняют диагностическую срединную лапаротомию.

Если в послеоперационном периоде при хирургическом заболевании при беременности сократительная активность матки повышается, назначают токолитические средства.

Перекрут придатков

Возможно, во время беременности перекрут придатков чаще происходит в результате того, что поддерживающие связки по мере ее прогрессирования растягиваются. При перекруте сосудистых ножек опухолей яичников (например, кистозных тератом, кист желтого тела) развивается ишемия, что манифестирует внезапной болью в животе, которая может иррадиировать в бок или переднюю поверхность бедра.

В I и начале II триместра опухоли обнаруживают при влагалищном обследовании или с помощью УЗИ. На более поздних сроках пропальпировать их практически невозможно. В зависимости от обширности инфаркта у женщины может незначительно повышаться температура тела, возникать лейкоцитоз и увеличивается активность креатинфосфокиназы. В I триместре дифдиагностику проводят с эктопической беременностью и кровоизлиянием в желтое тело, а на более поздних сроках — с миомой со вторичными изменениями.

Хотя через 24 ч боль стихает, участок некроза необходимо удалить. Если в удаленном яичнике находилось желтое тело, в послеоперационном периоде до 8-й недели беременности назначают прогестерон.

Травмы живота

Чаще всего травмы живота при беременности связаны с автомобильными авариями. Могут произойти отслойка плаценты, ушиб матки и перелом черепа плода. При отслойке плаценты и нормальном состоянии плода избирают выжидательную тактику. При ухудшении его состояния выполняют экстренное кесарево сечение (если плод жизнеспособен, т.е. срок гестации превышает 23−24 нед). Проводят ревизию брюшной полости, остановку кровотечения и ушивание разрывов матки. При поездках в авто после 12-й недели рекомендуют использовать плече-поясные, а не поясные ремни безопасности.

Тактика при огнестрельных ранениях соответствует таковой вне беременности и включает остановку кровотечения, а также восстановление целостности внутренних органов и матки. Если беременность продолжается, манипуляции на матке не проводят. До и после операции осуществляют мониторинг состояния плода.

Опухоли яичников

Это хирургическое заболевание при беременности достаточно часто обнаруживают при влагалищном исследовании или УЗИ. Чаще всего они представлены параовариальными кистами, кистами желтого тела и зрелыми тератомами. Примерно 50-70% функциональных кист (например, кист желтого тела) при снижении концентрации гонадотропинов во II триместре спонтанно рассасываются. Риск малигнизации (переход в герминогенные или эпителиальные опухоли) составляет 3-7%. Для установления предварительного диагноза требуется трансабдоминальное или трансвагинальное УЗИ. Все крупные сохраняющиеся образования и растущие кисты следует удалять во 2 триместре.