Заболевания коленного сустава

К основным заболеваниям коленного сустава относят: артрит, рассекающие остеоартриты, заболевания с поражением бедренной кости и надколенника.

Боль внутри коленного сустава и вокруг него — достаточно частое явление, которое может быть следствием поражения внутри- и внесуставных тканей. Может быть изолированно поражена бедренная кость, надколенник или большеберцовая кость.

Рассекающий остеоартрит (болезнь Кенига) — заболевание неизвестной этиологии, характеризуется наличием в субхондральной области кости аваскулярной зоны. Наиболее часто отмечается поражение мыщелка бедренной кости со вторичным вовлечением суставного хряща. Исход рассекающего остеоартита — суставная мышь, которая, несмотря на адекватно проводимую терапию, может повлечь неудачу в лечении.

Поражение бедренной кости и надколенника — самая частая причина болей в колене. Заболевание может развиться в результате травмы, многократных оперативных вмешательствах, смещения надколенника или подвывиха, синовита, рецидивирующего гемартроза, длительной иммобилизации нижней конечности, нестабильности надколенника, двураздельного надколенника, синовиальной складки и хрящевого дефекта.

Тендинит проксимальной части сухожилия надколенника, или болезнь Синдинга-Ларсена-Йохансона — типичный пример воздействия чрезмерной нагрузки на нижнюю конечность. Тракционный апофизит, или болезнь Осгуда-Шлаттера, также служит следствием механического воздействия. Как правило, встречается у детей и прыгунов.

К внесуставным причинам болей относят угловые деформации большеберцовой и бедренной костей, которые проявляются в нарушении нормального латерального и медиального сочленения костей, что приводит к преждевременным дегенеративным изменениям в суставе. Необходимо помнить о возможном развитии воспаления суставной сумки, которое часто развивается после травмы, при наличии артрита, подагры, тендинита или сепсиса, заболеваний бедра и позвоночника. Дегенеративные артриты пояснично-крестцового отдела позвоночника могут проявляться корешковым синдромом с иррадиацией боли в колено.

Классификация заболеваний коленного сустава и надколенника

Заболевания, обусловленные травмой здорового неизмененного коленного сустава

Острая травма

• Контузия
• Перелом
• Дислокация (редко при неизмененном суставе)
• Разрыв сухожилия

Повторная травма (от чрезмерной нагрузки)

• Травма сухожилия надколенника («колено прыгунов»)
• Травма сухожилия четырехглавой мышцы бедра
• Перипателлярный тендинит (например, боли в колене спереди из-за контрактуры подколенного сухожилия в молодом возрасте)
• Преднадколенниковый бурсит («колено уборщицы»)
• Апофизит
• Болезнь Осгуда-Шлаттера
• Болезнь Синдинга-Ларсена-Йохансона

Отдаленные последствия травмы коленного сустава

• Посттравматическая хондромаляция надколенника
• Посттравматический пателлофеноральный артрит
• Передний посттравматический фиброз поднадколенникового жирового тела
• Симпатическая дистрофия надколенника
• Костная дистрофия надколенника
• Приобретенная patella infra (patella baja)
• Фиброз четырехглавой мышцы бедра

Надколенно-бедренная дисплазия

• Латеральный надколенниковый компрессионный синдром (вторичная хондромаляция надколенника, вторичный пателлофеморальный артрит, хронический подвывих надколенника, вторичная хондромаляция надколенника, Вторичный пателлофеноральный артрит)
• Рецидивирующая дислокация надколенника (ассоциированный перелом остеохондральный (внутрисуставной) и отрыв (внесуставной), вторичная хондромаляция надколенника, вторичный пателлофеморальный артрит)
• Хроническая дислокация надколенника (врожденная, приобретенная)

Идиопатическая хондромаляция надколенника

Остеохондриты надколенника и суставной части бедренной кости

Поднаколенниковые синовиальные складки (медиальная, верхняя, латеральная)

Диагностика заболеваний коленного сустава

При обследовании пациентов с заболеваниями коленного сустава необходимо использовать специализированные и исчерпывающие данные анамнеза заболевания и результаты клинического обследования. Дальнейший план обследования может включать выполнение лабораторных и визуализирующих исследований, которые помогают оценить тяжесть поражения и выработать лечебную тактику.

При наличии жалоб на боли в колене первым этапом выполняется стандартная обзорная рентгенография. В случае выполнения тотальной артропластики коленного сустава в предоперационном периоде в обязательном порядке необходимо выполнить рентгенограмму пораженного сустава в положении стоя с нагрузкой, что позволит оценить механическую и анатомическую оси нижней конечности. При указании на любое предшествующее ранение или деформацию нижней конечности необходимо выполнить рентгенологическое обследование.

Лечение заболеваний коленного сустав

Консервативные методы лечения

Первый этап лечения большинства не связанных с травмой заболеваний коленного сустава в большинстве случаев будет являться консервативным. Прежде всего, лечебные мероприятия направлены на механическую разгрузку пораженной конечности, снижение массы тела у тучных пациентов, комплекс физических упражнений с элементами растяжения, укрепления и разгрузки. Возможно использование внешних приспособлений, таких как трость или костыли при заболеваниях коленного сустава, что приводит к уменьшению болей, связанных с активными движениями. Применение ортопедических скоб или специальных вставок в обувь помогает снизить нагрузку на пораженный сустав. С противовоспалительной целью и для обезболивания назначают препараты из группы НПВС, ацетаминофен, глюкокортикостероиды. Для коррекции обменных процессов возможно применение ходроитина сульфата и глюкозамина.

НПВС при заболеваниях коленного сустава, как правило, переносятся хорошо и помогают в купировании симптомов болезни. Однако данная группа препаратов должна быть с осторожностью использована среди лиц, у которых в анамнезе имелась аллергическая реакция на их введение, пептическая язва, если выявлено нарушение функции печени и почек, признаки застойной сердечной недостаточности или артериальной гипертонии. Необходимо тщательное наблюдение за пациентами, которые одновременно принимают антикоагулянты, оральные гипогликемические препараты или другие средства, которые могут повлиять на метаболизм НПВС.

Традиционные НПВС являются неселективными ингибиторами ЦОГ-1 и ЦОГ-2, тогда как новые препараты оказывают влияние только на ЦОГ-2. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 и ацетаминофен являются болеутоляющими средствами, которые, по сравнению с традиционно применяемыми НПВС, лишены побочного воздействия на ЖКТ.

При воспалении коленного сустава можно назначить глюкокортикоиды. Гормоны вводят в полость сустава, что уменьшает воспалительную реакцию синовиальной оболочки.

Пациентам молодого возраста при заболевании коленного сустава с целью отсрочить выполнение артропластики показано введение искусственно синтезированной гиалуроновой кислоты. Точный механизм действия препарата не установлен, но считается, что гиалуроновая кислота способна повышать вязкоэластичные свойства синовиальной жидкости, а также имеет противовоспалительные свойства. Минимальный курс лечения составляет 2-3 нед. При этом необходимо внутрисуставное введение препарата при заболевании коленного сустава. Высокая стоимость такого лечения ограничивает его широкое использование. По результатам проведенных исследований по оценке эффективности лечения остеоартрита среди пациентов, использовавших гиалуроновую кислоту в среднем в течение 6 мес, отмечено значительное улучшение состояния.

Препараты хондроитина сульфата и глюкозамина при заболеваниях коленного сустава отпускают без рецепта. Считается, что данные препараты у больных с остеоартиртом оптимизируют метаболизм и стимулируют синтез хондроцитами протеогликанов. Последние способствуют регенерации суставного хряща при заболеваниях коленного сустава. Более того, возможно наличие непосредственного противовоспалительного эффекта.

Хирургическое лечение

Показания к операции при заболеваниях коленного сустава

В распоряжении хирургов при заболеваниях коленного сустава имеется артроскопия, трансплантация хондроцитов, остеохондральная трансплантация, остеотомия, однополюсная артропластика и протезирование коленного сустава.

Артроскопия коленного сустава — миниинвазивная хирургическая манипуляция, которая обычно выполняется амбулаторно. Артроскопическая санация пораженного артритом коленного сустава с проведением лаважа и резекции поврежденных менисков может быть успешно проведена в большинстве случаев. Однако у больных с тяжелыми дегенеративными изменениями хряща коленного сустава лаваж и хирургическая обработка, как правило, менее эффективны. При нестабильном повреждении хряща возможно выполнение абразивной хондропластики.

При рассекающем остеоартрите в случае прикрепления поврежденного фрагмента к губчатому веществу непораженной кости возможно произвести его удаление артроскопически. Внутренняя фиксация фрагмента в его губчатом ложе приводит к излечению заболевания коленного сустава.

Если при рассекающем остеоартрите или после перелома остеохондральный дефект невосстановим, артроскопически выполняют сверление кости в субхондральной зоне с последующей попыткой заполнения дефекта волокнистым хрящом.

Аутологичная трансплантация хондроцитов может быть выполнена при небольших изолированных хондральных дефектах большеберцово-бедренного суставного хряща площадью от 2 до 7 см2. До выполнения трансплантации суставной хрящ эксплантируют с тех областей, на которые в наименьшей степени оказывается механическая нагрузка. Затем собранные хондроциты культивируют и реимплантируют в зону дефекта хряща.

Ближайшие результаты лечения с использованием метода многообещающи. Улучшение функции сустава наблюдается у большинства пациентов. Однако отдаленные результаты лечения и рандомизированные исследования не проводились.

Аутологичная остеохондральная трансплантация также может выполняться при фокальных остеохондральных дефектах наиболее нагружаемых суставных областей колена. Однако на сегодняшний день доступных описаний клинических случаев по данному вопросу недостаточно. Сама процедура представляет собой забор небольшой порции хряща с ненагруженной области и последующей трансплантацией материала в зону дефекта. После операции рекомендуется ранняя активизация без механической нагрузки до адекватного заживления.

Выполнение остеотомии проксимального отдела большеберцовой кости или дистальной части бедренной показано в ряде случаев при однополюсных дегенеративных артритах коленного сустава. В результате остеотомии нагрузка переносится на неповрежденный участок хряща, что отдаляет необходимость выполнения артропластики коленного сустава. Пациенты со срединной локализацией остеоартрита имеют варусную деформацию и могут являться кандидатами для проксимальной вальгусной остеотомии большеберцовой кости. Данная процедура идеально подходит для активных пациентов моложе 60 лет, которые имеют варусную деформацию менее 15 градусов без латерального суставного поражения. Вмешательство противопоказано больным, у которых выявлено поражение сустава воспалительной этиологии, латеральное поражение, подвывих большеберцовой кости или стойкая сгибательная контрактура превышающая 15 градусов. Пациентам с латеральным остеоартритом, который развился на фоне вальгусной деформации, возможно выполнение варусной остеотомии. При наличии вальгусной деформации, превышающей 12 градусов, и верхнебоковом отклонении суставной линии предпочтение отдают дистальной варусной бедренной остеотомии. Если вальгусная деформация не превышает 12 градусов, возможно выполнить проксимальную варусную остеотомию большеберцовой кости. Пятилетний период наблюдения за больными после выполнения дистальной бедренной и проксимальной большеберцовой остеотомии демонстрирует хорошие результаты. Успех операции зависит от способности добиться адекватной коррекции деформации во время хирургического вмешательства и восстановить адекватный объем движений в послеоперационном периоде.

Однополюсная артропластика коленного сустава — еще одна альтернатива лечения пациентов с однополюсным остеоартритом. Сторонники такого подхода ссылаются на снижение стоимости протеза и получении хороших отдаленных результатов. В качестве идеальных кандидатов для выполнения данного вмешательства можно считать пациентов старше 60 лет, которые выполняют сгибание в суставе более 90 градусов, имеют сгибательную контрактуру менее 15 градусов. Для получения удовлетворительных результатов лечения заболеваний коленного сустава в отдаленном послеоперационном периоде важно иметь функционирующую переднюю крестообразную связку. Однако сложность хирургической техники и неотработанность этапов ограничивают широкое использование однополюсной артропластики в повседневной практике. Следует отметить, что выполнение артропластики коленного сустава после неудачной попытки однополюсной артропластики представляет собой более сложную задачу.

Тотальная артропластика коленного сустава

Показана той категории больных, у которых при обследовании выявлены очевидные рентгенологические признаки выраженного внутрисуставного поражения с наличием сильных болей и других симптомов, которые не могут быть успешно купированы при помощи консервативных мероприятий. К противопоказаниям можно отнести наличие внутрисуставной инфекции, разгибательного механизма травмы, сустава Шарко и других прогрессирующих нейромышечных заболеваний либо предшествующего коленного артродеза или анкилоза. Частота достижения полного клинического эффекта чрезвычайно высока. Отмечается значительное уменьшение болей в области колена и улучшение его функции. В большинстве сообщений долговечность элементов оригинальных протезов превышает более 90% общего количества за 10-15 лет наблюдения. Пациенты с иммунодефицитом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, осложнениями сахарного диабета или первичным инфицированием протеза имеют высокий риск развития инфекционного процесса в последующем.

Хирургическая анатомия

Коленный сустав — сложная структура, которая образована большеберцово-бедренным и подколенниково-бедренным суставами. Между большеберцовой и бедренной костями располагаются медиальный и латеральный мениски, которые играют важную роль в распределении нагрузки, обеспечении стабильности сустава и питании хряща. Подвижность медиального мениска за счет собственных мягких тканей ограничена больше, чем латерального. Поэтому имеется изначальная предрасположенность к более частой его травме. Каждая периферическая треть мениска васкуляризована, из-за чего она получила название красной зоны. Оставшиеся две трети кровеносных сосудов не содержат, поэтому называются белой зоной. Ряд связок обеспечивает статическую стабильность большеберцово-бедренного сустава. Медиальная коллатеральная связка входит в состав поверхностной и глубокой структур. Одним концом связка прикрепляется к медиальному мыщелку бедра, тогда как другой частью присоединяется к середине большеберцовой кости. Основная функция медиальной коллатеральной связки заключается в предотвращении вальгусной нестабильности. Латеральная коллатеральная связка берет начало от латерального мыщелка бедренной кости и заканчивается на головке малоберцовой кости. Она предотвращает варусную деформацию и обеспечивает ротационную стабильность. Передняя крестообразная связка берет свое начало от межмыщелковой бугристости бедренной кости и прикрепляется тотчас впереди гребешка большеберцовой кости. Основная ее функция — предотвращение смещения большеберцовой кости относительно бедренной кпереди. Задняя крестообразная связка начинается от медиальной части межмыщелковой бугристости и прикрепляется к широкой связке вдоль задней части большеберцовой кости. Основная функцией данной связки — предотвращение смещения большеберцовой кости кзади относительно бедренной. Как передняя, так и задняя крестообразные связки обеспечивают ротационную стабильность сустава. В дополнение к связкам сустав пересекает несколько мышц и сухожилий, которые дополнительно придают ему динамическую стабильность.

Хирургические доступы

Для выполнения артроскопического хирургического вмешательства на коленном суставе хирургический доступ должен обеспечивать возможность введения артроскопа и предоставить рабочие отверстия для выполнения манипуляций. Стандартный артроскопический доступ при заболеваниях коленного сустава — переднелатеральный, который локализуется рядом с сухожилием надколенника и сразу же над суставной щелью. Стандартный рабочий доступ — переднемедиальный доступ, который располагается медиальнее сухожилия надколенника и сразу же над суставной щелью. Возможно также использование нескольких вспомогательных доступов, таких как верхнелатеральный, заднемедиальный, заднелатеральный, медиальный и латеральный парапателлярный. Отдельный доступ для создания притока может быть выполнен через супрапателлярный карман.

Стандартный доступ для рутинного выполнения тотальной артропластики коленного сустава — подход с помощью переднего срединного парапателлярного разреза. В качестве альтернативы может служить доступ, который выполняют через широкую мышцу бедра и под ней, что позволяет избежать повреждения сухожилия четырехглавой мышцы.

Осложнения лечения

Хотя артроскопия при заболеваниях коленного сустава — наиболее часто выполняемая ортопедическая процедура, развития осложнений избежать удается не всегда. К ним относят развитие инфекции, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, рефлекторная симпатическая дистрофия, повреждение сосудисто-нервного пучка. Создание заднемедиального доступа может привести к повреждению ветви подкожного нерва. Выполнение заднелатерального доступа чревато повреждением малоберцового нерва.

После проведения остеотомии в области колена возможно сформировать избыточную либо недостаточную коррекцию, вызвать несращение зоны перелома, развитие инфекции, аваскулярного некроза, внутрисуставного перелома, тромбоза глубоких вен. Не исключен риск неадекватной коррекции. Дополнительные осложнения с повреждением малоберцового нерва, основания надколенника могут развиваться после выполнения высокой большеберцовой вальгусной остеотомии.

К осложнениям заболеваний коленного сустава, связанным с тотальной заменой коленного сустава, относят инфекцию, венозный тромбоз, тромбоэмболию, жировую эмболию, повреждение сосудисто-нервного пучка, парапротезные переломы.

Частота развития инфекционных осложнений невелика и колеблется в большинстве случаев от 0 до 14%. Развитие инфекции после протезирования коленного сустава может происходить в любое время скрыто без формирования классических симптомов и признаков септического артрита. При подозрении на инфекцию необходимо определить лейкоцитарную формулу, СОЭ и концентрацию С-реактивного белка. После аспирации жидкости из полости коленного сустава также показано микробиологическое исследование. Однако частота ложноотрицательных результатов при этом весьма высока и может достигать 25%. Использование сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами показывает большую чувствительность и специфичность в диагностике инфицированного сустава, нежели сцинтиграфии с галлием и технецием. При микроскопическом исследовании замороженного интраоперационного среза ткани обнаружение более чем пяти лейкоцитов в одном большом поле зрения служит серьезным аргументом для подтверждения диагноза инфекционного артрита.

Тактика ведения больных после эндопротезирования коленного сустава с признаками инфицирования включает проведение хирургической ревизии и дренирования. В некоторых случаях протез может остаться незатронутым, что позволяет обойтись внутривенным введением антибиотиков (как правило, тобрамицина или ванкомицина) в течение 6 нед. Успех в таких наблюдениях может быть достигнут только при раннем обнаружении инфекции сразу же в послеоперационном периоде или когда симптомы заболевания отмечали только в течение нескольких дней. В противном случае необходимо удалять инфицированный протез с последующим репротезированием. При этом создают цементную прокладку, в состав которой входят антибиотики. При таком двухэтапном подходе успех повторной имплантации протеза достигает 90% у 95% пациентов.

Риск развития тромбоэмболии и тромбоза глубоких вен может быть снижен при назначении с профилактической целью таких лекарственных препаратов, как варфарин или низкомолекулярные гепарины, применением компрессионного трикотажа, компрессии стоп и голеней, постоянным выполнением пассивных движений при заболеваниях коленного сустава.

Переломы без смещения, как правило, являются стабильными. При состоятельном протезе пациентов часто ведут без выполнения операции. Если перелом нестабилен, то может потребоваться хирургическая фиксация, интрамедуллярный остеосинтез либо ревизия с артропластикой. В случае повреждения протеза или неудовлетворительной его функции ревизия с артропластикой остается процедурой выбора.