Разрыв печени

Первичное обследование и лечение пострадавших с разрывами печени проводят в соответствии с рекомендациями по оказанию специализированной интенсивной терапии при травмах, разработанными комитетом по травмам. В первую очередь внимание следует сосредоточить на обеспечении проходимости дыхательных путей, поддержании функций дыхания и кровообращения. После обеспечения проходимости дыхательных путей устанавливают внутривенный доступ и начинают инфузионную терапию. Важно помнить, что чрезмерная инфузионная терапия зачастую сопровождается неблагоприятным исходом.

Симптомы разрыва печени

При массивном повреждении печени обнаруживают клинические признаки болевого и геморрагического шока, а также вздутие живота. При устойчивой к инфузионной терапии артериальной гипотензии в сочетании с выраженным вздутием живота показана немедленная лапаротомия.

Одновременно с проведением интенсивной терапии детально осматривают пострадавшего. Особое внимание уделяют наличию кровоподтёков на передней брюшной стенке, которые могут указывать на сдавление ремнём безопасности, и кровоподтёков во фланковых областях, которые могут служить признаками кровоизлияния в забрюшинное пространство. Симптомы ограниченного или распространённого перитонита выявляют при обследовании пациентов в сознании. Существует мнение, что применение опиоидных анальгетиков существенно не влияет на картину острого живота. Однако ситуацию могут осложнить травма головы, алкогольная интоксикация или необходимость во вспомогательной вентиляции лёгких.

Диагностика разрыва печени

Альтернативный метод исследования, который можно применять в условиях приёмного покоя, — УЗИ брюшной полости. Недостаток этого метода исследования состоит в трудности обнаружения признаков поражения полого органа (например, кишечника) или брыжейки тонкой кишки. К примеру, в исследовании J.R. Richards частота ложноотрицательных результатов УЗИ брюшной полости составила 43%.

Другие диагностические методы при разрыве печени используют в специфических ситуациях. Для исследования жёлчных протоков у пациентов с травмой печени применяют ЭРХПГ, а эндоскопическое транспапиллярное стентирование показано в качестве лечебной меры при жёлчеистечении.

Лечение разрыва печени

Хирург M.B. Farnell увеличил порог гемоперитонеума до 150 мл и описали специфические повреждения печени, подходящие для консервативного лечения. D.V. Feliciano впоследствии указал, что любое тупое повреждение печени, вне зависимости от его величины, следует лечить консервативно, если пациент гемодинамически стабилен, а гемоперитонеум не превышает 500 мл. Степень разрыва печени, поддающаяся консервативному лечению, в течение последних лет понемногу увеличивается. Большинство хирургов считают, что последним решающим фактором в предпочтении консервативного лечения разрывов печени служит стабильность гемодинамики у пациента на момент осмотра или после первичной интенсивной терапии; при этом степень повреждения печени по данным КТ и величина гемоперитонеума значения не имеют.

Операция при разрыве печени

Хирургическое лечение в условиях неспециализированных лечебных учреждений остаётся потенциально жизнеспасающим вмешательством у пациентов с тяжёлыми травмами грудной клетки с возможным сопутствующим разрывом печени. У пациентов с абдоминальной травмой такое вмешательство имеет меньшее значение, целесообразнее переводить больных в профильный стационар.

Первичное оперативное вмешательство показано при разрывах печени в случае гемодинамической нестабильности пациента, несмотря на адекватную первичную интенсивную терапию. Важные предпосылки успешного лечения включают адекватную кровезаместительную терапию с переливанием тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата; лечение в условиях отделения интенсивной терапии; мониторирование и выявление потенциальных осложнений; наличие опытного в вопросах хирургии печени специалиста. Очень часто в экстренных ситуациях возможность госпитализации пациента с разрывом печени в профильное отделение отсутствует. Именно поэтому в подобных случаях врач, оперирующий пациента и не имеющий достаточного опыта в хирургии печени, должен в первую очередь попытаться остановить кровотечение, предотвратив дополнительные осложнения. В этом контексте важное значение приобретает тампонирование печени. Например, в Великобритании эта процедура стала довольно популярна после того, как R.Y. Calne рекомендовал проводить её перед переводом пациента в специализированное медицинское учреждение.

Методики хирургической остановки кровотечения из печени

Выделенный кровоточащий сосуд лигируют, клипируют или накладывают на него сосудистый шов для остановки кровотечения. Ультразвуковой скальпель применяют для удаления повреждённой и нежизнеспособной печёночной паренхимы в процессе выделения кровеносного сосуда. Можно использовать и диатермокоагулятор, но в контексте повреждений печени целесообразнее применять аргоновый коагулятор, который «распыляет» диатермический ток по аргоновому пучку, вызывая образование поверхностного струпа и не прилипая к поверхности печени. Ещё одно преимущество аргонового коагулятора в том, что он вызывает меньший по объёму некроз ткани печени, чем традиционная диатермия, которая также имеет определённые положительные качества, например предотвращение контаминации операционного поля. Другой метод окончательного гемостаза — использование фибринового клея, состоящего из концентрированного человеческого фибриногена и факторов свёртывания с добавлением апротинина — ингибитора фибринолиза. В экспериментальных работах на свиньях доказаны преимущества применения сухого фибринового тампона перед марлевым тампоном. Однако мнения об использовании фибринового клея у человека неоднозначны. Существуют работы, сообщающие о развитии фатальной артериальной гипотензии после аппликации фибринового клея глубоко в разрыв печени.

Швы при разрыве печени накладывают рассасывающимся шовным материалом на изогнутой тупоконечной игле, часто используемой в соединении с опорным гемостатическим материалом. Швы на паренхиму печени накладывают для сближения краёв раны и гемостаза, не исследуя глубину повреждения. Недостаток этой методики заключается в неполной остановке жёлчеистечения и кровотечения в глубине повреждённой паренхимы с развитием в дальнейшем внутрипечёночной гематомы и позднего жёлчеистечения.

H.H. Stone и J.M. Lamb в своих работах сообщают об использовании большого сальника, прядью которого заполняют дефект в паренхиме печени и останавливают венозное кровотечение из небольших сосудов. Существуют данные о применении рассасывающейся полигалактиновой околопечёночной сетки, особенно при массивных разрушениях паренхимы. Эта методика остановки кровотечения при разрыве печени не показана, когда не исключено повреждение полой вены или печёночных вен. Сторонники этого способа утверждают, что полигалактионовая сетка обладает всеми преимуществами тампонады без соответствующих осложнений. Одно из важнейших положительных качеств сетки состоит в отсутствие необходимости в дополнительной лапаротомии, поскольку укрывание сеткой не увеличивает внутрибрюшного объёма или давления, упрощает ушивание брюшной полости и меньше угнетает дыхательную функцию и функции печени. Недостатком метода можно назвать относительно большие временные затраты при установке сетки, что недопустимо у тяжёлых, гемодинамически нестабильных больных, для которых оптимальным способом остановки кровотечения остаётся быстрая тампонада околопечёночного пространства.

Осложнения разрыва печени

R.J. Chen в течение 2-летнего периода наблюдали 92 пациентов с разрывом печени; у 19 больных данной группы была обнаружена тупая травма околопечёночных сосудов. У пятерых пациентов с изолированным повреждением левой печёночной вены был наложен вено-венозный обходной анастомоз; летальные исходы отсутствовали. Из 20 пациентов с изолированным повреждением правой печёночной вены 10-ти выполнено артериокавальное шунтирование; летальность в этом случае составила 80%. Из 4 пациентов с комбинированным повреждением правой и левой печёночных вен одному произведена трансплантация печени, однако все четверо скончались. Общая летальность при повреждении околопечёночных вен составила 63%. Возможный вариант улучшения исхода у пациентов с такой серьёзной травмой, вероятно, заключается в проведении тампонады с последующим переводом в отделение, специализирующееся на хирургии печени.