Для диагностики рака поджелудочной железы применяют анализы крови, маркеры рака, УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопия, цитологию и гистологию.
Анализы для диагностики рака поджелудочной железы
Показатели анализа крови, в том числе биохимическое исследование и функциональные пробы печени, в большинстве случаев бесполезны в диагностике, хотя и можно обнаружить отклонения, обусловленные наличием опухоли. Возможно некоторое снижение концентрации гемоглобина вследствие скрытой потери крови. Выраженную анемию наблюдают при прорастающих ампулярных опухолях. Обнаруживают признаки обструктивной желтухи, а также изменения концентрации билирубина и активности щелочной фосфатазы. Повышение активности амилазы не характерно для диагностики рака поджелудочной железы
и указывает на выраженную обструкцию или ограниченный панкреатит. Увеличение протромбинового времени свидетельствует о дисфункции печени, вызванной метастазами. Гипергликемия неспецифична и возникает лишь у 20% пациентов. Точная причина ее неизвестна, поскольку концентрация глюкозы обычно остается постоянной до тех пор, пока сохранены 10% островковых клеток. Тем не менее на основании теста толерантности к глюкозе периферическую резистентность выявляют более чем у 50% пациентов.
Маркеры рака
Доступно бесчисленное количество опухолевых маркеров для диагностики рака поджелудочной железы. Наиболее важны гликопротеин и углеводный антиген 19-9 (CA19-9; нормальная его концентрация — 0-37 Ед/мл). Изначально содержание CA19-9 оценивали с помощью моноклональных антител к клеткам рака толстой кишки. Как и в случаях с другими маркерами, возникает вопрос о чувствительности и специфичности исследования. Ложноположительное увеличение концентрации CA19-9 документально зафиксировано при незлокачественных заболеваниях, например при панкреатите, поражениях печени и желтухе вследствие нарушения экскреции. При концентрации выше 200 Ед/мл чувствительность метода диагностики рака поджелудочной железы составляет 90%; при концентрации антигена выше 1000 Ед/мл метод приобретает высокую специфичность и указывает на неоперабельность. У пациентов с антигенами крови группы Льюиса (a и b) также возможно повышение концентрации СА19-9. CA19-9 в некоторой мере определяет прогноз заболевания: если перед резекцией выявляют его повышение, велика вероятность рецидива опухоли после операции. Концентрация выше 243 Ед/мл у пациентов, получивших первичную химиорадиотерапию по поводу локализованных регионарных метастазов на поздней стадии, также служит предвестником плохой выживаемости — 7,1 мес против 12,3 мес. CA19-9 — первичный маркер аденокарциномы протоков, тем не менее экспрессировать его могут и определенные эндокринные опухоли поджелудочной железы с протоковой дифференцировкой. Исследование концентрации CA19-9, вероятно, не пригодно в качестве скринингового метода у лиц с отсутствием каких-либо симптомов.
При новообразованиях поджелудочной железы предлагают использовать и другие маркеры (РЭА, CA242, CA50, SPAN-1, DU-PAN2 и CAM-17.1), однако относительная нечувствительность и труднодоступность ограничивают их применение на практике.
УЗИ
Трансабдоминальное УЗИ для диагностики рака поджелудочной железы широко применяют у пациентов с желтухой. Зачастую у этой категории больных оно служит первичным методом исследования, поскольку его чувствительность в отношении холелитиаза выше, чем чувствительность КТ. Расширение общего желчного протока более 7 мм и более 10 мм у пациентов, перенесших холецистэктомию, в сочетании с дилатацией протока поджелудочной железы (более 2 мм) — непрямой признак рака. Первичное поражение поджелудочной железы часто обнаруживают одновременно с метастазами в печень и асцитом. Трансабдоминальное УЗИ — метод исследования, эффективность которого зависит от квалификации выполняющего его специалиста. В диагностике мелких поражений чувствительность метода ниже, чем чувствительность КТ.
КТ
Тонкослойная (толщина срезов 1,25 мм) мультиспиральная КТ поджелудочной железы с контрастированием — самый лучший рентгенологический метод диагностики рака поджелудочной железы. Контрастное вещество вводят внутривенно или принимают внутрь, снимки выполняют в трех фазах (без контраста, в венозную и в артериальную фазу). Чувствительность метода составляет приблизительно 90% при поражениях более 2 см в диаметре; при очагах меньшего размера этот показатель снижается до 60%. Помимо диагностики новообразований, КТ хорошего качества служит современным методом определения операбельности. КТ позволяет обнаруживать метастазы, а также определять поражение менее различимых структур, например воротной вены или верхней брыжеечной артерии. Тем не менее важно помнить, что небольшие очаги поражения печени и брюшины часто упускают из виду.
МРТ
Частота применения МРТ в диагностике рака поджелудочной железы существенно увеличилась в последние годы. Метод имеет ряд преимуществ по сравнению с КТ, в основном благодаря способности определять поражение мягких тканей. Сочетание T1/T2-взвешенной МРТ с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ), хотя и не используется в диагностике опухолей поджелудочной железы, полезно, поскольку первичная опухоль может быть визуализирована на фоне желчных и панкреатических протоков, а также перипанкреатических сосудов. На T1-взвешенных снимках очаги поражения выглядят гипоэхогенными, при использовании T2-режима сигнал может варьировать. В основном применяют T2-взвешенную МРТ в комбинации с МРХПГ после внутривенного введения гадолиния.
ЭРХПГ
Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) используют преимущественно для диагностики обтурирующих внутрипротоковых поражений и, в отдельных случаях, для уменьшения степени обструкции. Неинвазивная МРХПГ в диагностике рака поджелудочной железы вытесняет ЭРХПГ. Эндоскопическое УЗИ полезно при диагностике очагов, природа которых не ясна по данным КТ. При подтверждении диагноза метод позволяет провести тонкоигольную аспирацию.
ПЭТ
Позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) в диагностике рака поджелудочной железы не используют, поскольку при визуализации первичного поражения поджелудочной железы она имеет вариабельную чувствительность (71%) и специфичность (64%) и не позволяет точно определить анатомические детали. Метод не пригоден для определения местной операбельности. Гипергликемия, обнаруживаемая в 15% случаев, может обусловить ложноотрицательный результат.
Цитологическое и гистологическое исследование
Тонкослойная КТ высокого разрешения — основа диагностики рака поджелудочной железы, однако во многих специализированных центрах перед резекцией нужно получить гистологическое или цитологическое подтверждение диагноза. Необходимость в предоперационной патологоанатомической верификации диагноза зависит частично от опыта рентгенолога, а частично — от терапевтической стратегии и опыта хирургов данного лечебного учреждения. Пациента следует информировать о том, что вероятность резекции доброкачественного образования составляет 10%. Отрицательный результат тонкоигольной аспирации из-за склерозирующей природы аденокарциномы не должен удерживать хирурга от проведения резекции при наличии достоверных признаков новообразования при КТ.
Если рассматривают возможность неоадъювантной терапии, гистологическое подтверждение обязательно. Его можно выполнить путем трансабдоминальной биопсии под контролем УЗИ или КТ или эндоскопически (ЭРХПГ, эндоскопическое УЗИ и тонкоигольная аспирационная биопсия).
Определение стадии рака поджелудочной железы
Общепринято, что спиральная КТ, проводимая в рамках строгого протокола обследования, — наилучший метод диагностики и стадирования рака поджелудочной железы.
Лапароскопия
Лапароскопические методы при диагностике рака поджелудочной железы приобретают все большее распространение. Лапароскопия и лапароскопическая ультрасонография в отношении оценки отдельных новообразований имеют хорошую доказательную базу. Лапароскопию можно выполнить непосредственно перед переходом к лапаротомии или за какое-либо время до основного вмешательства. Суммарная ценность лапароскопии превосходит современную динамическую мультиспиральную КТ на 38%.
Основная цель лапароскопии при определении стадии заболевания — воспроизведение открытой операции с минимальным повреждением, сопровождающим осуществление доступа. Споры о применении метода продолжаются. В опытных руках лапароскопия позволяет правильно определить стадию заболевания приблизительно в 11-35% случаев. Однако, исходя из результатов открытых вмешательств, критики указывают, что эффективность лапароскопии составляет лишь 10%. Эти данные включают ампулярные опухоли, при которых лапароскопия влияет на лечение только в случае малообъемного поражения печени или, изредка, поражения брюшины.
Выступающие против оценки стадии заболевания с помощью минидоступа указывают на то, что существенному количеству пациентов требуется наложение хирургического анастомоза, и поэтому лапароскопическое определение стадии заболевания следует проводить, если нет необходимости в лапаротомии. Это противоречит опыту Мемориального онкологического центра Слоана-Кеттеринга, где последующее паллиативное открытое наложение обходного анастомоза потребовалось лишь 3% пациентов с диагностированной неоперабельной опухолью. Более того, авторы пришли к выводам, что рутинно накладывать желудочный или билиарный обходной анастомоз не следует. Данное мнение было оспорено результатами рандомизированного исследования, проведенного в Балтиморе. В исследовании приняли участие 43 пациента, которых рандомизировали в группу без выполнения профилактического гастроэнтероанастомоза. Обходной гастроанастомоз впоследствии потребовался 19% больных (8 человек). Эти данные показывают, что вопрос диагностики рака поджелудочной железы остается открытым и требует дальнейших исследований.
Обеспокоенность вызывает биологический эффект инсуффляции газа (CO2) на жизнеспособность опухоли, поражающей брюшину. Гипоксическая и кислотная природа газа указывает на возможность его участия как посредника в распространении опухоли в месте установки лапароскопического порта. По данным ретроспективного анализа, этот эффект клинически мало значим, хотя потенциальное биологическое действие углекислого газа остается не полностью ясным.
Стратегия диагностики рака поджелудочной и определения стадии заболевания включает открытое вмешательство через минимальный доступ. Полезно маркировать окончательный разрез, что позволяет устанавливать порт по ходу планируемого двустороннего разреза в подреберьях. 10-миллиметровый порт устанавливают в правом верхнем квадранте через инфраумбиликальный порт после наложения пневмоперитонеума. Дополнительный 5-миллиметровый порт устанавливают левее средней линии. Лапароскопию выполняют с угловой (обычно 30 градусов) линзой обзора, что позволяет обнаружить мелкие метастазы в брюшину и печень, обычно не определяемые при КТ. Печень осматривают методично, желательно полностью (VII сегмент необходимо осмотреть обязательно). При наличии образований в печени или брюшине выполняют биопсию. Операцию прекращают, если результат гистологического исследования положителен. При отсутствии признаков поражения для выявления метастазов в лимфоузлы осматривают печеночно-двенадцатиперстную связку. Полость малого сальника вскрывают разрезом через желудочно-толстокишечную связку (это осуществимо примерно в 80% случаев). Как только полость малого сальника вскрыта, ее обследуют; при этом проводят биопсию первичной опухоли. В некоторых центрах мобилизуют двенадцатиперстную кишку для более точного воспроизведения открытой операции, хотя авторы полагают, что в большинстве случаев необходимости в этом нет. Несомненно, что по мере увеличения эффективности неоадъювантной терапии лапароскопические стратегии будут приобретать все большее значение при определении групп пациентов, которым этот способ лечения может быть полезен для уменьшения опухолевого поражения (аналогично поздним стадиям опухолей прямой кишки). Неэффективность химиотерапии и лучевой терапии препятствует принятию этой тактики диагностики рака поджелудочной железы в настоящее время.
Другие методы определения стадии заболевания
В случаях, когда КТ или МРТ указывают на вовлечение в процесс воротной вены, для определения в дальнейшем степени прорастания может быть полезно эндоскопическое ультразвуковое исследование. Более того, эндоскопическое УЗИ в диагностике рака поджелудочной железы способно помочь идентифицировать доброкачественные процессы, имитирующие рак, например склерозирующий панкреатит и атипичный холедохолитиаз. Использование стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в качестве акустического окна позволяет обеспечить качественную анатомическую детализацию поджелудочной железы, желчного пузыря, общего желчного протока, чревного ствола и печени. Эффективность процедуры зависит от квалификации выполняющего ее специалиста, тем не менее сообщают, что она позволяет распознавать очаги поражения до 5 мм в диаметре, а КТ и МРТ мало чувствительны при поражениях меньше 2 см. При эндоскопическом УЗИ можно распознать мелкие периампулярные опухоли, эффективность метода сходна с эффективностью МРХПГ. Проведение исследования в вертикальном положении облегчает введение тонкой иглы для биопсии. Ангиографию для определения стадии рака поджелудочной железы в настоящее время не применяют рутинно. ЭРХПГ оставляют для опухолей с поражением общего желчного протока, когда необходимо знать величину прорастания, но и в этом случае лучше использовать МРХПГ. Первичная роль ЭРХПГ заключается в устранении нижней билиарной обструкции. Как и чрескожную чреспеченочную холангиографию, ЭРХПГ в настоящее время применяют исключительно для устранения проксимальных поражений.
Существуют обоснованные данные, что лапароскопия позволяет получить дополнительную информацию о стадии и диагностике рака поджелудочной железы, превосходя по чувствительности и специфичности традиционные рентгенологические исследования. Однако вопрос о влиянии метода на выживаемость пациентов остается открытым в центрах, предпочитающих открытые оперативные паллиативные вмешательства.