Лечение столбняка

Для лечения столбняка необходимо элиминировать его возбудителя, создать в ране неблагоприятные для его размноже­ния условия, нейтрализовать свободный токсин и предотвратить рецидивы.

Неотъемлемой частью лечения столбняка служит борьба с судорогами, поддержание дыхания и других жизненно важных функции, а также облегчение страданий больного.

Чтобы удалить инородное тело и нежизнеспособные ткани, требуется хирургическая обработка раны. Ее необходимо проводить сразу после введения противостолбнячного иммуноглобулина и антибиотиков. Если лечение столбняка проводят у новорожденного, то удалять культю пуповины более не рекомендуется.

Как только столбнячный токсин начал свое движение по аксонам, его становится невозможно нейтрализовать противостолбнячным иммуногло­булином. В соответствии с этим, иммуноглобулин для лечения столбняка необходимо вводить как можно раньше, чтобы нейтрализовать токсин, который диффундирует из раны в кровоток, до того как он свяжется с отдален­ными синапсами. Оптимальная доза противостолб­нячного иммуноглобулина не определена. Чтобы нейтрализовать токсин, находящийся в кровотоке, достаточно однократного внутримышечного вве­дения 500 МЕ, но общая доза, по реко­мендациям некоторых специалистов, составляет 3000-6000 МЕ. Инфильтрация противостолбняч­ным иммуноглобулином раны признана бесполез­ной. Если противостолбнячный иммуноглобулин человека недоступен, можно использовать внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) (в 1 мл содержит 4-90 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина) либо лошадиную или бычью противостолбнячную сыворотку. Следует помнить, что оптимальная доза ВВИГ не определена и столб­няк не входит в число утвержденных показаний к его применению. Противостолбнячную сыворот­ку, как правило, вводят 50 000-100 000 МЕ, 1/2 внутримышечно, 1/2 внутривенно; в некоторых случаях достаточно 10 000 МЕ. По­сле введения обычных доз противостолбнячной сыворотки примерно у 15% больных развивается сывороточная болезнь, поэтому перед ее исполь­зованием выполняют пробу на гиперчувствитель­ность к лошадиным белкам и при необходимости проводят десенсибилизацию. К преимуществам че­ловеческого иммуноглобулина относят больший период полувыведения (30 сут) и практически пол­ное отсутствие аллергических реакций и случаев сывороточной болезни. Интратекальное введение противостолбнячного иммуноглобулина (в надеж­де нейтрализовать токсин, находящийся в спинном мозге) неэффективно.

Антибиотиком выбора для лечения столбняка остается бензилпенициллин в дозе 100 000 ЕД/кг/сут (внутривенно приемов) в течение 10-14 дней. Это объясняется его высокой активностью против клостридии, а также большой диффузионной способнос­тью, последнее немаловажно, поскольку кровоток Сраженных тканях снижен. У взрослых также применяют метронидазол по 500 мг каждые 8 ч, эффективность его такая же, как у бензилпенициллина. При аллергии к пенициллинам назначают эритромицин, а детям старше 8 лет — тетрациклин.

Всем больным с генерализованным столбняком показаны средства, расслабляющие мышцы. К ним, в частности, относится диазепам, который к тому же обладает противосудорожным действием. На­чинают с 0,1-0,2 мг/кг каждые 3-6 ч внутривенно; при необходимости дозу корректируют. Как только мышечные спазмы удалось купировать, введение в той же дозе продолжают 2-6 нед., затем ее посте­пенно уменьшают. Помимо диазепама для лечения столбняка применяют другие бензодиазепины (например, мидазолам), магния сульфат, аминазин, дантролен и баклофен. Все из них следует использовать только в условиях блока интенсивной терапии, особенно баклофен, при интратекальном введении которого может на­ступить апноэ из-за паралича мышц. Самая высо­кая выживаемость при генерализованном столбня­ке достигается при использовании миорелаксантов (векуроний, панкуроний). Эти препараты вы­зывают генерализованный вялый паралич, поэтому больной нуждается в ИВЛ. Вегетативные наруше­ния устраняют с помощью адреноблокаторов, положительные результаты также дает морфин.

При лечении столбняка больного помещают в тихую, темную, уединен­ную палату. Поскольку судороги провоцируются даже слабыми стимулами, больному назначают седативные средства и оберегают его от лишних звуков, прикосновений и зрительных раздражи­телей. Проведение любых процедур должно быть плановым и координированным. Интубация тра­хеи необходима, чтобы предотвратить аспирацию секрета; ее выполняют до того, как разовьется ларингоспазм. Интубация трахеи требуется не всег­да. Рядом с неинтубированными больными должен всегда быть набор для трахеотомии. Поскольку интубация трахеи и отсасывание секрета из дыха­тельных путей легко могут спровоцировать при­ступ судорог, в тяжелых случаях лечения столбняка предпочтительнее трахеостомия (если миорелаксанты не использу­ются). Крайне важны контроль за деятельностью сердечно-сосудистой, дыхательной систем, регу­лярное отсасывание секрета, а также под держание водно-электролитного баланса и питательного статуса. Персонал должен уделять особое внима­ние полости рта, коже, функции мочевого пузыря и кишечника, чтобы избежать развития пролежней, инфекции и запора. Оправдано подкожное профи­лактическое введение гепарина.

Осложнения

Судороги и тяжелые длительные мышечные спазмы чреваты многими осложнения­ми. Аспирация с развитием пневмонии может про­изойти еще до первого врачебного осмотра. Чтобы сохранить проходимость дыхательных путей, не­редко требуется интубация трахеи и ИВЛ. Данные мероприятия для лечения столбняка могут осложниться пневмотораксом и пневмомедиастинумом. Судороги могут приве­сти к разрывам рта или языка, мышечным гемато­мам или рабдомиолизу с миоглобинурией и ОПН, а также к переломам длинных трубчатых костей и позвоночника. Постоянно существует риск тром­боза вен, ТЭЛА, язв желудка (иногда с кровоте­чением), паралитической кишечной непроходимо­сти и пролежней. Передозировка миорелаксантов, неотъемлемой составляющей лечения столбняка, приводит к ятрогенному апноэ. Нарушение вегетативной ре­гуляции ведет к аритмиям, остановке сердца, не­стабильному АД, лабильности температуры тела. Указанные осложнения усугубляются нарушени­ями ОЦК.

Прогноз при лечении столбняка

В основе выздоровления лежит реге­нерация синапсов и восстановление способности мышц расслабляться. Столбняк не сопровождается выработкой токсиннейтрализующих антител, поэ­тому перед выпиской больным обязательно вводят столбнячный анатоксин.

Прогноз более всего зависит от качества меди­цинской помощи (поддержание функции жизнен­но важных органов). Наиболее высока летальность у детей младшего возраста и стариков. К благо­приятным прогностическим признакам относятся длительная интубация, нормальная температура тела и локальная форма столбняка. Если тризм развился в пределах недели после травмы либо между развитием тризма и генерализацией мы­шечных спазмов прошло не более 3 сут, прогноз при лечении столбняка плохой. Гипоксия головного мозга, в первую оче­редь у грудных детей, может осложниться цере­бральным параличом, задержкой умственного раз­вития и поведенческими расстройствами. Смерть при лечении столбняка в большинстве случаев наступает в течение 1-й недели. Летальность при генерализованном столб­няке варьирует от 5 до 35%, при столбняке ново­рожденных — от менее 10 % (при лечении в усло­виях блока интенсивной терапии) до более 75 % (в остальных случаях). При бульбарном столбняке прогноз особенно плохой, поскольку рано нару­шается глотание и дыхание.