Депо-Провера (ДМПА, депо-медроксипрогестерона ацетат) — наиболее подробно изученный гестагенсодержащий препарат с основным контрацептивным действием.
Он был разрешен в США в 1992 г., хотя в некоторых странах применялся с середины 60-х гг. Очень большая часть сведений о безопасности, эффективности и приемлемости длительно действующей контрацепции поступает из Индонезии, Шри-Ланка, Таиланда и Мексики, где Депо-Провера применяли на протяжении десятилетий. Значительно более позднее разрешение применения в США было обосновано больше политическими и экономическими, чем научными соображениями.
Депо-Провера представляет собой водную суспензию микрокристаллов гестагена. Для контрацепции препарат показан по 150 мг внутримышечно каждые 3 месяца. В сравнительном исследовании установлена существенно меньшая эффективность внутримышечного введения препарата в дозе 100 мг, однако в 2005 г. был выпущен новый препарат, введение которого в дозе 104 мг подкожно каждые 3 мес было равноэффективно внутримышечному введению предыдущего в дозе 150 мг. Эффективная концентрация гормона достигается через 14 недель после введения. Из существующих контрацептивов Депо-Провера имеет наибольшую эффективность.
Депо-Провера не является лекарственной формой с замедленным высвобождением гормонов; из него выделяются пиковые концентрации, для подавления овуляции и изменения вязкости шеечной слизи. Минимальные концентрации гестагенов в крови при применении препарата в 10 раз выше, чем при применении подкожных и внутриматочных депо-препаратов с замедленным высвобождением гормонов. К другим широко применяемым инъекционным контрацептивам относятся норэтиндрона энантат по 200 мг каждые 2 мес, люнелл и мезигина ежемесячно.
Показания к применению Депо-Провера
- Контрацепция при нежелании беременеть в течение ближайшего года и более
- Высокоэффективная длительная контрацепция при нежелании заботиться о предотвращении беременности перед каждым половым актом
- Контрацепция у женщин, скрывающих факт применения контрацептивов
- Случаи, когда показаны препараты, содержащие только гестаген
- Контрацепция у кормящих
- Контрацепция при серповидноклеточной анемии
- Контрацепция у женщин, страдающих судорожными расстройствами
Противопоказания к применению Депо-Провера
Абсолютные
- Беременность
- Влагалищные кровотечения неясного генеза
- Высаженные нарушения свертывания крови
- Аденома печени, вызванная применением гормонов в анамнезе
Относительные
- Заболевания печени
- Тяжелые заболевания сердца
- Необходимость в быстром восстановлении фертильности
- Проблемы с инъекционным введением
- Тяжелая депрессия
Механизм действия Депо-Провера
Механизм действия — повышение вязкости шеечной слизи, изменение состояния эндометрия и торможение стимулируемой лютропином овуляции. Подавление секреции ФСГ не столь значительно, как при приеме оральных контрацептивов; концентрация эстрогена в крови сопоставима с таковой в ранней фолликулярной фазе нормального менструального цикла. Проявления недостаточности эстрогенных гормонов, такие как атрофические изменения слизистой оболочки влагалища или уменьшение размеров молочных желез, не развиваются, но возможно снижение плотности ткани костей.
По мнению отдельных исследователей, случаи возникновения беременности, наступившие в самом начале применения препарата, сопровождаются повышением частоты смерти плода или новорожденного, предположительно связанные с повышением вероятности нарушения внутриутробного развития. Следовательно, наиболее важно соблюдать меры предосторожности в период после первой инъекции препарата. Для надежности контрацепции первую инъекцию следует провести в первые 5 дней цикла (до разрыва доминантного фолликула) или на протяжении двух недель после первого введения применять дополнительную контрацепцю. Несоблюдение правил применения препарата снижает длительность контрацептивного эффекта. Препарат вводят в мышцу, меняя место инъекции (г-образно), место нельзя массировать. Инъекции не следует проводить в места, подвергаемые естественным растираниям во время движений.
Эффективность Депо-Провера
Эффективность этого метода такая же, как после женской стерилизации, и выше, чем у пероральных методов. В связи с высокой концентрацией гормона эффективность не зависит от массы тела женщины или применения лекарственных препаратов, повышающих активность ферментов печени. Напротив, Депо-Провера служит препаратом выбора для женщин, принимающих средства от эпилепсии, так как высокие концентрации гестагена в крови повышают судорожный порог.
Преимущества Депо-Провера
Как и при применении контрацептивных препаратов с постепенным высвобождением гормонов, при приеме Депо-Провера отсутствует необходимость ежедневно принимать таблетки и заботиться о предотвращении беременности много раз перед каждым половым актом. По сравнению с пероральными контрацептивами при применении у подростков показатели длительности применения выше, а количество повторных беременностей меньше; однако эти показатели не различаются, когда подростки начинают использовать эти методы контрацепции в раннем послеродовом периоде. Применение Депо-Провера предпочтительнее для женщин, в силу разных причин забывающих регулярно принимать таблетки, имеющих беспорядочные половые связи, а также при нарушениях умственного развития. Однако могут возникнуть затруднения с плановым посещением врача для проведения инъекций каждые три месяца. Тогда хорошей альтернативой может служить Депо-Провера для подкожного введения, который можно вводить самостоятельно.
Благодаря отсутствию побочных эффектов эстрогена Депо-Провера можно применять при врожденном пороке сердца, серповидноклеточной анемии или тромбозе в анамнезе, а также после 30 лет, у женщин с такими факторами риска: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет. Абсолютная безопасность Депо-Провера в отношении развития тромбоза в основном теоретическая, не подтвержденная контролируемыми исследованиями. Однако повышение риска не выявлено в эпидемиологическом исследовании лиц, применявших препарат, а исследование, проведенное ВОЗ, не выявило повышения риска инсульта, инфаркта миокарда или венозной тромбоэмболии.
В отношении серповидноклеточной анемии показано, что препарат угнетает образование патологических клеток и улучшает гематологические показатели. Понижается также частота и тяжесть болевых кризов при серповидноклеточной анемии.
Другое преимущество Депо-Провера — увеличение количества материнского молока у кормящих грудью, эффект, противоположный действию комбинированных таблеток. Препарат не проникает в молоко, не выявлено его отрицательного действия на рост и развитие детей. Тщательное исследование новорожденных мальчиков, матери которых применяли препарат, не выявило метаболитов в моче, а также изменений концентрации ФСГ и ЛГ, тестостерона и кортизола в крови. В связи с некоторым стимулирующим влиянием на лактацию ДМПА можно начинать применять сразу после родов. Раннее применение препарата не оказало побочного действия на молоко.
Можно применять Депо-Провера при судорожных расстройствах; облегчение контроля судорог возможно, связано с седативными свойствами гестагенов.
Применение Депо-Провера также снижает риск рака эндометрия, эффект сопоставим с аналогичным действием пероральных контрацептивов, а также, подобно гестагенам в пероральных контрацептивах, уменьшает объем кровопотери при менструации и анемию, частоту воспалительний органов таза, эндометриоза, фиброзных поражений матки, внематочной беременности. Неудачу ВОЗ при попытке доказать снижение частоты рака яичников можно предположительно объяснить недостаточностью статистических данных и большим числом родов у применяющих Депо-Провера (в прошлом).
Подобно пероральным контрацептивам Депо-Провера снижает риск воспалений органов таза, однако единственное исследование было затруднено недостаточностью наблюдений. В связи с подавлением овуляции исключается вероятность возникновения внематочной беременности и резко снижается вероятность кист яичников.
Чем больше выбор противозачаточных средств, тем легче женщине подобрать себе оптимальное. Для некоторых женщин основное преимущество Депо-Провера — секретность и легкость применения. Никто, кроме самой женщины, не знает о получаемых инъекциях, а введение препарата каждые 3 месяца незатруднительно для тех, кто не боится инъекций. В некоторых популяциях в силу тех или иных причин к инъекциям лекарственных препаратов относятся с особым доверием, в этих случаях Депо-Провера является самым популярным контрацептивом, несмотря на вызываемые им нарушения менструального цикла, другие побочные эффекты.
Преимущества применения Депо-Провера
- Простота применения; нет необходимости принимать ежедневно или заботиться о контрацепции перед половым актом
- Безопасность
- Высокая контрацептивная эффективность, равна женской стерилизации, внутриматочной и имплантационной контрацепции
- Отсутствие эстрогенных побочных эффектов
- Возможность скрыть от окружающих факт применения
- Стимуляция лактации
- Наличие других положительных фармакологических эффектов
Проблемы и побочные эффекты Депо-Провера
Основные проблемы, возникающие при приеме Депо-Провера, — нерегулярные кровянистые выделения, нагрубание грудей, головные боли, увеличение веса и депрессия. Наиболее частая проблема — нарушения менструального цикла. До 25% женщин прекращают применение препарата в первый годаиз-за нерегулярных кровотечений. Кровянистые выделения редко бывают интенсивными, количество гемоглобина крови у применяющих Депо-Провера обычно повышается. Нерегулярные кровотечения возникают у 70% женщин в первый год. Вероятность возникновения кровотечений и мажущих выделений снижается после каждой повторной инъекции, при применении препарата 5 лет у 80% женщин менструации отсутствуют (при применении норпланта — у 10%). Нерегулярность кровянистых выделений приносит неудобства и у многих женщин снижает половую активность, поэтому некоторые пациентки испытывают облегчение, когда после длительного применения Депо-Провера развивается аменорея.
При межменструальных кровотечениях для лечения можно применить препараты, содержащие экзогенный эстроген, 1,25 мг конъюгированных эстрогенов или 2 мг эстрогена ежедневно 7 дней. Эффективен также прием нестероидных противовоспалительных средств; или можно назначить пероральные контрацептивы на 1-3 мес. Внеочередная инъекция Депо-Провера не изменяет характера кровотечений. Большинство женщин, если их заранее информировать, могут просто ожидать, что у них со временем прекратятся менструации. Трансдермально введенный эстроген не снижал вероятности возникновения нерегулярных кровотечений в такой степени, чтобы улучшить показатели продолжения применения у молодых женщин после абортов.
Приблизительно треть женщин прекращают применение Депо-Провера через год, половина — через 2 года и 80% — через 3 года. Такой же показатель у женщин, решивших сделать первую инъекцию сразу после добровольного прерывания беременности. Согласно большому международному исследованию, наиболее распространенными медицинскими причинами прекращения применения в первые 2 года были головные боли (2,3%), повышение веса (2,1%), головокружение (1.2%), боли в животе (1,1%) и беспокойство (0,7%).
В странах Запада в этот список также включают депрессию, усталость, снижение либидо, артериальную гипертензию. Трудно выяснить, связаны ли эти жалобы с действием медроксипрогестерона ацетата, поскольку они типичны и для женщин, не принимающих этот контрацептив. Было установлено, что у женщин, принимающих препарат, не усиливались симптомы депрессии, причем даже у тех, кто ее испытывал до начала приема.
Попытки подтвердить способность Депо-Провера повышать массу тела дали противоречивые результаты: некоторые исследователи не обнаружили этого влияния, другие выявили небольшое повышение массы тела на фоне препарата (например, приблизительно на 1 кг после более 5 лет в одном исследовании и на 11 кг после 10 лет применения в другом). Согласно результатам плацебо-контролируемого исследования, препарат не влиял на количество принимаемой пищи, энергетические потребности или массу тела. Повышение веса может вызываться не гормоном, а следствием образа жизни и старения. С другой стороны, отдельные пациенты и этнические группы могут быть предрасположены к ожирению, например было сообщение о значительном повышении массы тела после применения у женщин в Навайо и у подростков с уже повышенной массой тела. При нормальным весе после начала применения его повышение было таким же, как в контрольной группе.
Если появившиеся побочные эффекты связаны гестагеном, то после прекращения применения Депо-Провера они исчезают лишь после 6-8 месяцев (в отличие имплантов, мини-пили, колец и пластырей). Клиренс препарата замедлен у женщин с повышенной массой тела. У 50% после окончания применения лекарства нормальный менструальный цикл восстанавливается через полгода после последней инъекции, а у 25% — через год.
Злокачественные новообразования
Рак молочной железы
При анализе клинических случаев, проведенном ВОЗ в течение 9 лет в трех развивающихся странах, установлено, что применение Депо-Провера сопряжено с очень незначительным повышением риска рака груди в первые 4 года, но этот показатель не возрастает при увеличении длительности приема препарата. Количество случаев заболевания улиц, применявших препарат в прошлом, было небольшим. Возможным объяснением такого результата служит сочетание изменения качества диагностики с ростом имевшейся до начала приема опухоли, как в случае, приведенном выше, при применении пероральных контрацептивов.
Злокачественные новообразования другой локализации
Повышение риска возникновения дисплазии шейки матки не установлено даже при длительном (4 года и более) применении препарата. Согласно данным ВОЗ, не происходит увеличения частоты развития аденокарциномы или аденоскваматозной карциномы. Исследования, проведенные ВОЗ, не нашли повышения риска возникновения инвазивных скваматозных раковых клеток в шейке матки у применяющих Депо-Провера, однако риск карциномы шейки матки in situ был слегка повышен. Неясно, отражают ли полученные результаты реальную ситуацию или изменение качества диагностики.
Метаболические эффекты
Влияние препарата на содержание липопротеинов неясно. Отдельные исследования не обнаруживают побочного влияния препарата на этот показатель, так как препарат не подвергается первому прохождению через печень; другие исследования выявили снижение ЛПВП и повышение холестерина и ЛПНП. По данным многоцентрового клинического исследования, проведенного ВОЗ, преходящее отрицательное влияние препарата на содержание липопротеинов отмечали лишь в первые несколько недель после инъекции когда оно было исходно повышено.
Препарат не вызывает существенных изменений углеводного обмена и количества факторов свертывания крови. Данные о влиянии препарата на женщин, больных сахарным диабетом или с гестационным диабетом беременности в анамнезе, отсутствуют.
Влияние на плотность костной ткани
Врачи озабочены тем, что применение препарата сопряжено со снижением плотности ткани костей, что оговорено в инструкции к применению препарата. Обоснование для применения эстрогена для предупреждения снижения плотности ткани кости — установленный факт, что концентрации в крови эстрогена при применении препарата сравнительно ниже, чем в аналогичный период нормального цикла. В патологоанатомических исследованиях было установлено снижение плотности крестцовой и бедренной костей у женщин, применявших препарат. Согласно данным патологоанатомического исследования американских ученых, снижение плотности костей усиливается с увеличением времени применения, особенно у женщин 18-21 лет.
Снижение плотности костей было слабее, чем в раннем климактерическом периоде. К тому же оно было частично обратимым. Определение плотности ткани костей у женщин, прекративших применение (даже длительное), установило значительное восстановление этого показателя в поясничной области, но не в шейке бедра, в течение 2 лет; в другом когортном исследовании показано, что в обеих областях этот показатель частично восстанавливался через 30 мес. Наиболее важно, что в патологоанатомических исследованиях женщин в постменопаузальном периоде, проведенных в Новой Зеландии, и в большом мультицентровом исследовании не выявлено различия в плотности ткани костей у применявших и не применявших препарат, что свидетельствует об отсутствии выраженного действия на этот показатель.
Плотность костей повышается быстро и значительно в подростковом периоде. Практически полностью костная масса бедренной кости и тел позвонков сформирована у девушек в возрасте 18 лет, причем наиболее важны первые годы после наступления менструаций. Именно поэтому любое лекарственное средство, тормозящее повышение плотности кости в этот период, способно увеличить вероятность развития в дальнейшем остеопороза. Проспективное исследование 48 подростков выявило, что применение Депо-Провера (16 человек) сопровождалось снижением плотности костей поясничной области (приблизительно на 1,5% в течение года), в тс время как у применявших норплант (7 человек) и пероральные контрацептивы (9 человек) она повысилась в соответствии с возрастными изменениями.
Противоречивость результатов исследований, различная степень снижения плотности костей, а также некоторая обратимость изменений свидетельствуют, что вероятность развития этого побочного эффекта не должна ограничивать применение Депо-Провера и дополнительная профилактическая терапия эстрогеном не показана (к тому же она может отрицательно повлиять на выбор данного метода контрацепции). Ввиду возможности развития этого побочного эффекта женщины, применявшие препарат в прошлом, должны находиться под соответствующим наблюдением. Однако обеспокоенность относительно возможного снижения плотности ткани костей не должна быть причиной отказываться от этого метода контрацепции. Маловероятно, что этот эффект настолько значителен, чтобы существенно повысить в последующем риск развития остеопороза.
Влияние на фертильность
Поздние сроки восстановления фертильности после завершения приема Депо-Провера — проблема, характерная только для инъекционной контрацепции, так как при всех остальных существующих методах контрацепции фертильность восстанавливается быстро. Однако медроксипрогестерон не окончательно подавляет функциональную активность яичников, при этом тот факт, что возможность бесплодия в сочетании с нарушением менструальной функции может быть обусловлена применением Депо-Провера не подтвержден эпидемиологическими данными. Количество возникших желаемых беременностей у женщин, прекративших введение препарата, не отличается от нормальных показателей. Через 18 мес после последнего введения у 90% развилась беременность такой же показатель выявлен у женщин, применявших другие методики контрацепции. Фертильность восстанавливается приблизительно через 9 мес после последней инъекции независимо от длительности применения. Следовательно, женщины, желающие забеременеть немедленно после прекращения приема контрацептива, не должны применять препарат. Подавление менструальной функции в течение более 18 месяцев после последней инъекции не связано с действием препарата и служит показанием к дополнительному обследованию женщины.
Подкожное введение Депо-Провера
Внутримышечное введение имеет ряд недостатков. Максимальные концентрации выше, чем это необходимо для подавления овуляции, и вызывают уменьшение образования эндогенного эстрадиола, что может снижать плотность ткани костей. Пролонгированное поступление препарата из мышечной ткани может привести к восстановлению способности к овуляции только через несколько месяцев после последней внутримышечной инъекции.
Женщины, применяющие препарат, должны посещать врача каждые 3 месяца для проведения повторной инъекции.
Все эти проблемы отсутствуют при подкожной инъекции суспензии, содержащей 104 мг Депо-Провера в 0,65 мл растворителя, отличающемся от тех, которые используются в лекарственных формах для внутримышечных инъекций. Создающиеся максимальные уровни в крови ниже при сохранении высокой эффективности; согласно первому клиническому испытанию, нежелательные беременности не возникли у 1783 женщин, из которых 11% страдали ожирением. Плотность костной ткани не изменялась в течение года применения, а способность к овуляции восстанавливалась быстрее, чем при применении препарата для внутри мышечных инъекций. Изменения менструального цикла были такими же, как при внутримышечном введении, кроме того, что аменорея развивалась позднее; через год у 45% прекращались менструации, а при внутримышечном приеме — у 54%.
Подкожные инъекции можно проводить самостоятельно. Часть женщин в первом клиническом исследовании могли самостоятельно делать инъекции, и они были эффективны.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Уважаемые коллеги! Пациентка самостоятельно сделала в феврале 150 мг депо Провера, менструальная функция не восстановилась после з- х месяцев, раздражительна, появилась угревая сыпь. УЗИ М-эхо 4.3 мм
В яичниках по 3 фолликула размерами от 6 мм до 10.4.
Эстрадиол 205пмоль/л, ПРЛ 142 м МЕ/л.
Не могу восстановить цикл. Назначил схему эстрогены — прогестерон по типу ЗГТ.
У кого есть опыт по применению Депо Провера?, а так же лечения побочных эффектов в виде нарушения менструальной функции. Поделитесь пожалуйста.
Сколько времени прошло после введения депо провера? КОК и препараты для ЗГТ — это не однои то же. КОК — действующее лицо прогестаген, он блокирует овуляцию. Эстроен обеспечивает контроль цикла. ЗГТ -персона номер один -эстроен, а именно эстрадиол. А вот прогестин — защита эстрогенозависимых субъектов от нежелательного воздействия эстрогенов. Это смена пародигм.
Препарат введен в феврале 2015 в дозе 150 мг. ЗГТ не назначал дал схему эстрогены- прогестерон с целью регуляции цикла.
А лет пациентке сколько? и с какой целью применялся препарат?
С 1981 года, сделала себе с целью контрацепции и исключения менструации.
На какой день цикла делалось УЗИ или это во время менопаузы? Хоть нормы лаборатории вы не пишите, но эстрогены на высоком уровне и не соответствуют толщине эндометрия. Здесь противоречие. Похудела ли она? Вес рост (примерно)?
Цикла нет после инъекции Депо. Не похудела, а поправилась, но незначительно.
Если я правильно понимаю ситуацию, то при достаточной эстрогенной насыщенности пния получения менструальноподобной реакции было достаточно прогестерона (любого).Какой КОК получает женщина? Толщина эндометрия всегда будет будет меньшне на фоне любых КОК. А результат применения КОК известен?
Мы тут пытаемся выяснить причину менопаузы у женщины 1981 года рождения, о КОК речи не идёт. Хочу также сообщить вам, что менструальную реакцию вызывают не эстрогены в крови, а эндометрий, который отторгается. Для получения нормальной менструации толщина эндометрия должна быть около 5 мм. В связи с этим возникло ряд вопросов.
Вы делали УЗИ на фоне гормональной терапии? «Не могу восстановить цикл» — это значит она не реагирует на гормоны и какова реакция на препаратах? Кстати, а по какой схеме и какие препараты вы даёте?
УЗИ сделано в сентябре, а инъекция препарата в феврале однократно.
Для решения данного вопроса решил дать схему эстрогены ( Эстрофем 1/4 с 5 -го по 14 день)- гестаген (1% р-р прогестерона с 18-го дня по 24).
такой эстрадиол и размеры фолликулов на яичниках-значит яичники заработали! что значит «не могу восстановить цикл»? эстрофем только еще назначен, а что раньше назначалось?
Схема не идеальная. Получите менструацию, на 5-7 день (можно и с 3 дня) сдаёте ЛГ, ФСГ, Эстрадиол. Общ. тестостерон, 17-ОП, ДЭАС, Кортизол, ТТГ. Поскольку УЗИ было недавно, имеет смысл его повторить, дней, через 10 — 12, посмотреть динамику развития фолликулов и эндометрия.
Депо Провера достаточно часто вызывает подавление гонадотропной функции или дисфункцию, в дальнейшем развивается гиперандрогения. Я думаю, что перечень исследований понятен. Воспалительные процессы являются ко-фактором. Разберитесь с этим.
Не гинеколог, но доза Депо невелика, чтобы отнести на её счёт столь глубинныегормональные изменения. Имею многолетний опыт использования Провера по 500-1000мг ежедневно до 1,5 мес, далее дважды в неделю не менее 2 лет (стандартная гормонотерапия рака тела матки). Препарат неблагоприятно действует на ССС, но 150мг — почти ничего.
Описана типичная клиническая ситуация, связанная с введением Депо-Провера. Чаще восстановление овуляции (и последующей менструации) происходит через 3-4 месяца после инъекции. Однако нередко выраженный гипогонадотропный эффект + депонирование препарата в жировой ткани приводит к неконтролируемому по продолжительности подавлению уровней ФСГ/ЛГ или блокаде их циклического выброса.
Никогда нельзя сказать определенно, через сколько месяцев восстановится спонтанный цикл (в аннотации до 30 месяцев). Что делать в условиях, когда пациентка требует месячные в этот период?
Первый вариант: если ей не нужна беременность, перевести на КОК. Они дают ритмичные месячные, а восстановление овуляции пациентке и не нужно.
Второй вариант: ей срочно понадобилась беременность. Прогноз восстановления спонтанного цикла подскажет уровень ФСГ, но даже, если он 5-8, т.е. нормогонадотропное состояние, не факт, что овуляция восстановится быстро. Однако, это однозначно произойдет быстрее, чем при уровне ФСГ менее 3. В условиях планируемой беременности безальтернативным режимом гормональной терапии – является циклический. Если толщина эндометрия приближается к оптимальной (хотя бы 8мм), достаточно гестагенов во вторую фазу. В ситуации, которую описывает Гергий Могильда, выражена гипоэстрогения. Поэтому назначается комбинированная Э/Г терапия. Не нужно придумывать непонятных схем виде 1\4т Эстрафема. Это всего лишь 0,5мг эстрадиола. Эта доза не обеспечит пролиферацию эндометрия вообще, ведь даже 2мг эстрадиола в классических препаратах ЗГТ и то дают только раннюю фазу пролиферации. Поэтому, не мудрствуя особо, эти классические циклические препараты и назначают (Фемостон 2/10). Понять, что «заработало» можно только по усилению фолликулярной активности в яичниках (от наличия доминантного фолликула до желтого тела).
Особого смысла углубляться в гормональную диагностику – нет. ведь у пациентки все было нормально до инъекции ДП. Клиника гиперандрогении у данной пациентки объясняется частичным андрогенным действием МПА, снижением эстрогенов и СССГ. Но уровни ФСГ и ПРЛ нужно обязательно знать. Мало ли какое совпадение? У меня была пациентка в аналогичной ситуации, но ФСГ определился более 30, т.е. просто совпало по времени инъекция и формирование преждевременной недостаточности яичников.
1.Вы как всегда правы. Но термин «менопауза» я перестал употреблять, после того как уточнили, что препарат вводили в феврале.
2.В описанной ситуации, выражена гипоэстрогения. = Эстрадиол 205пмоль/л???? Надеюсь это не выраженный гипогонадотропный эффект? Зачем так фантазировать? Согласен, что с эндометрием не вяжется, Поэтому просил сдать ещё раз и контроль УЗ.
3.»Понять, что «заработало» можно только по усилению фолликулярной активности в яичниках (от наличия доминантного фолликула до желтого тела).» «…. а восстановление овуляции пациентке и не нужно.» Так нам нужна овуляция и запуск самостоятельных менструаций или нет? С каких пор овуляторная функция стала лишней?
4.»Но уровни ФСГ и ПРЛ нужно обязательно знать.» «Особого смысла углубляться в гормональную диагностику – нет.» «Но уровни ФСГ и ПРЛ нужно обязательно знать.»Похоже, что без 100 грамм я вас не пойму :).
5. Относительно не целесообразности гормональных обследований, давйте разберёмся. Где вы вичитали, что аменорея 8 месяцев не требует диагностики причин? Хоть ОДНО руководство, пожалуйста?
6. Сколько вы собираетесь ждать пока «выведется» Депо-Провера? Надеюсь не до пенсии? Вам 8 мес. мало?
Марвелон у нерожавших в 18-20 лет на каждом шагу даёт аменорею, через пол года — год к нам приходят и во всех случаях — классический паоликистоз с гиперандрогенией. До приёма препарата у всех месячные регулярные и была овуляция. Причина — дисфункция гипофиза.
2 пункт. Я не фантазирую о гипоэстрогении, а, как всегда, включаю логику. Способность мыслить самый главный практический навык врача, даже хирурга.
Длительность аменореи у данной пациентки – главное свидетельство гипоэстрогении. Если бы уровень эстрадиола был 205пм/л, у пациентки давным-давно пришли бы месячные. Такой уровень эстрадиола за 8 месяцев, вызовет не только пролиферацию эндометрия, а и его гиперплазию с последующим кровотечением. Факт несоответствия уровня эстрадиола клинике и данным УЗИ – это вопрос к специалистам гормональной диагностики и качеству гормонального обследования.
3 пункт. Овуляторная функция, если говорить глобально, женщине нужна только в циклах зачатия. Во всех остальных случая огромные уровни эстрогенов и прогестерона овуляторного цикла – это лишние риски миомы, эндометриоза, мастопатии. Поэтому я и предложила два сценария ведения пациентки: первый, если ей не нужна беременность и второй, когда мы должны способствовать ее наступлению.
4 пункт. Похоже, и сто грамм вам не помогут меня понять, поскольку вы не хотите признать у меня наличие достаточной квалификации, позволяющей давать рекомендации. Знать уровни ФСГ и ПРЛ – вот необходимый минимум гормонального обследования в данной ситуации. Вы же рекомендуете весь спектр, вплоть до 17-ОП, ДЭАС, Кортизол. Зачем, если вы не «сидите» на проценте у лаборатории? …Что вам даст уровень кортизола при отсутствии клиники гиперкортицизма?
5 пункт. Не путайте диагностику аменореи вообще и данную ситуацию. В этом случае причина аменореи ясна на 99% . Аменорея – следствие введения ДП. Поэтому я и предложила, используя минимальное горм. Обследование, исключить возможность простого совпадения введения Д-П и прежд. недостаточности яичников и гиперПРЛ.
6 пункт. Отвечу на первую часть вопроса — сколько ждать. Может и до пенсии мы не восстановим циклическую работу гипофиза. Назовите варианты гормональной терапии этому способствующие. Я назвала один — циклическая ЗГТ. Если спонтанная овуляция не восстанавливается, а женщине нужна беременность, есть еще гонадотропины.
Второй частью вопроса вы меня расстроили. Несмотря на периодические дискуссии с вами, я видела в вас образованного человека. А тут абсолютное незнание патогенеза СПКЯ. Причины описанной олиго-аменореи после отмены КОК чаще всего обусловлены синдромом гиперторможения ( гипо- или нормогонадотропный вариант), гиперПРЛ. Оральные контрацептивы могут «проявить» за счет торможения, имевшиеся ранее, но не диагностированные проблемы гипофиза. Причем здесь СПКЯ?
п.2 Что мешает перепроверить? При гиперандрогениях, один из воможных вариантов реакции эндометрия.
п.3. Понятно — овуляторная функция для размножения, прогестерон — атавизм. Срочно сообщаем фарм компаниям о необходимости исключить гестаген из препаратов.:) Остаётся одна проблема — женщины перименопаузального периода без овуляций и с гиперплазиями.
Что вы там говорили про тональность? В каком сне вам приснилось, что прогестерон не нужен женщине? Где вы такое вычитали?
4. «Знать уровни ФСГ и ПРЛ – вот необходимый минимум гормонального обследования в данной ситуации.» Уточните пожалуйста для какой ситуации вам достаточно этих гормонов? Можно без загадок выражаться? Предварительный диагноз пожалуйста!!! Тогда будете меньше тараторить о процентах.
5.Аменорея – следствие введения ДП. Это понятно. За счёт чего? Надеюсь вы не предполагаете, что он 8 месяцев всё ещё присутствует в организме? Надеюсь вы догадываетесь, что мы имеем место не с прямым эффектом препарата, а последствиями? По-вашему «кроме «недостаточности яичников и гиперПРЛ» других диагнозов не существует? Вы думаете, что вы умнее тех кто разрабатывал алгоритмы диагностики аменореи? Я просли показать хоть одно руководство, где для диагностики аменореи было достаточно ФСГ и ПРЛ. ЖДУ!
6. Препаратами ЗГТ вы никогда не восстановите циклическую работы гипофиза, пока она сама не восстановится и препараты ЗГТ при дисфункциях гипофиза плохой помощник.Почитайте чем восстанавливать.
А вы вообще знаете, чем отличается СПКЯ от гиперторможения? Постарайтесь ещё почитать гиперторможение яичников и гипофиза. Похоже, что это для вас одно и тоже. Заодно поинтересуйтесь сколько длится гиперторможение, а когда нужно искать причину более глубоких нарушений.
Поскольку я встретил великого специалиста в области СПКЯ, я хотел ознакомить вас с данными по частоте СПКЯ при аменорее, но к сожалению не могу загрузить таблицу. Частота от 56 до 100% (Azziz. AE-PCOS Society report on PCOS phenotype. Fertil Steril 2008.) Там почитаете о роли нарушенией секреции гонадотропинов в патогенезе СПКЯ.
Наблюдение за женщиной ведется. принимает терапию по схеме эстроген/прогестерон, обязательно сообщу результат.
Конечно- же больше склонюсь к мысли. что обследование нужно в данной ситуации минимизировать до исследования ФСГ и ПРЛ, учитывая подавление гонадотропной функции.
Но наблюдая за Вашей дискуссией у ме6ня возникает вопрос: Вы пишите, что никакое ЗГТ не восстанавливает функцию гипофиза, пока она сама не восстановится, а если это касается молодых девушек с первичной аменореей,( СПКЯ не имеется в виду) у которых менструация приходит на фоне приема ЗГТ или КОК и гормональное исследование в норме ,а по УЗИ данные за гиганадотропную недостаточность. Когда ждать восстановление репродуктивной функции. Не всю же жизнь давать ЗГТ, а для восстановления овуляции проводить ее стимуляцию? Как быть в такой ситуации.
И еще пожалуйста о синдроме гиперторможения яичников не аналогичен он с синдромом резистентных яичников?
ЗГТ при дисфункциях — это подготовительный этап перед стимуляцией иногда может, но это не связано с ЗГТ. КОК — более эффективны. При гипергонадотропной аменорее стилуляция не эффективна. Только по ФСГ и ПРЛ вы не поставите диагноз дисфункция и недостаточность. Я незря задавал вопросы. Диагностика этих состояний прописана даже в Роттердамском консенсусе. Недостаточность гипофиза не даст эстриол 205, и поликистоза.
Стимулировать яичники на фоне гиперандрогении не имеет смысла — получим кломифенрезистентность.
С-м гиперторможения Я связан с подавлением ф-ции фолликулярного аппарата за счёт подавления стимулирующих сигалов гипофиза и изменениями структуры яичноков. Проходит обычно самостоятельно 2-4 (6 мес).
Резистентные яичники — это аутоимунный процесс, когда Я не отвечают на гонадотропины — немые. Запустить достаточно проблематично — ЗГТ.
Ваша пациентка получает слишком маленькую дозу эстрадиола, отсутствие менструально подобной реакции в течение первых семи дней после отмены прогестерона, подтвердит выраженную гипоэстрогению. Если это произойдет, в следующем цикле должна быть назначена стандартная доза эстрадиола 2мг в комбинации с гестагенами. Я уже говорила, что удобнее всего пользоваться циклическмми препаратами ЗГТ (Фемостон 2/10). Гестагены в Климонорме и Цикло-прогинове имеют слабый андрогенный эффект, поэтому не являются оптимальными. Есть еще альтернатива — Климен с антиандрогеном (ципротероном). На этих препаратах МПР должна быть обязательно (при наличии эндометрия). Определение ФСГ и ПРЛ (сдать на 2-3 д.ц.) даст возможность более четко оценить ситуацию. После этого можно будет продолжать дискуссию.
Теперь о девочках с первичной аменореей на фоне нормального уровня гормонов и гипоэстрогений по данным УЗД. К сожалению, по УЗИ нельзя оценить уровень гонадотропинов, только степень гипоэстрогении (толщина эндометрия, размеры матки). В комбинации с гиперандрогенией, эта клиническая ситуация расценивается как СПКЯ (даже при нормальной объеме яичников) и должны быть назначены оральные контрацептивы для подавления яичниковых андрогенов. Надолго. При планировании беременности пациентку переводят на Дюфастон 20мг 14-25д.ц. Контрацепция, естественно, отменяется. На этой терапии периодически оценивают возможное восстановление овуляции (УЗИ + прогестерон на 18-22 д.ц.). Если овуляция не восстанавливается, через год пациентка переводится в группу бесплодия. И только здесь возможно использование клостилбегита. Рекомендации некоторых «специалистов» форума использовать его рутинно, просто для восстановления работы гипофиза, ограничены Роттердамским консенсусом по СПКЯ (6 циклов, далее ЭКО или гонадотропины). Гиперандрогения снижает эффективность клостилбегита, но не является противопоказанием для его использования. Замечу, что клостилбегит является препаратом первой линии лечения бесплодия при СПКЯ, а это, как известно, пациентки с гиперандрогенией.
К сожалению, КОК усугубляют инсулинорезистентность, поэтому при ее наличии вместо них могут быть назначен метформин в сочетании с циклическим приемом гестагенов. Правда, настоящие эндокринологи (проф. Мельниченко Г.А.) рекомендуют метформин только при СД или НТГ. Но профессора-гинекологи инсулиносенситайзеры рекомендуют при СПКЯ.
Если у вашей юной пациентки нет гиперандрогении, ситуация расценивается как нормогонадотропная дисфункция. Теоретически она должна быть на фоне нормального уровня эстрадиола и отсутствии гипоэстрогении. Но на практике у пациентки с нормальным ФСГ могут быть длительные задержки, гипоплазия матки и эндометрия. Если нет гипоэстрогении, девушке назначаются гестагены во вторую фазу, при гипоэстрогении циклические препараты ЗГТ. В этих случаях возможно спонтанное восстановление циклической работы гипофиза и яичников (периодически УЗИ во вторую фазу). Если восстанавливаются овуляторные циклы, гормоны должны быть отменены. К сожалению, после отмены приема гормонов, задержки могут повторяться. И тогда, терапия должна быть продолжена. Если встает вопрос о беременности – клостилбегит, гонадотропины, ЭКО.
Если препараты, восстанавливающие циклическую работу гипофиза? Есть. Это гонадолиберин, вводимый в вену пациентки специальной помпой в цирхоральном ритме. Но от реальной жизни это очень далеко и крайне дорого. Поэтому главный расчет на то, что на фоне циклической ЗГТ работа гипофиза восстановится спонтанно. Если этого не произойдет, есть прямые и непрямые стимуляторы овуляции (гонадотропины, клостилбегит).
Напомню суть вопроса: пациентка сама с целью контрацепции сделала себе ДП150 и получила стойкую аменорею.Из обследований у нас -Пролактин, Е2 и УЗИ. Верно? Что мы знаем о пациентке? Вес, рост, роды, аборты, сколько кормила грудью, как прекращала лактацию, принимала раньше гормональные препараты (какие, как долго и с какой целью) и КОКи, есть ли в роду больные СД и когда-нибудь сдавались ли Пролактин,ЛГ, ФСГ, Е2. Теперь о действии ДП. Одним из механизмов действия препарата является повышение уровня пролактина. Если у пациентки до этого были проблемы с пролактином (даже недиагностированные), то назначение этого препарата привело к активации процесса отключения яичников.Пролактин — это команда гипофиза «кормить», но для того чтобы все сработало как надо должно быть 3-х кратное подтверждение (беременность,роды и акт сосания). Если нет хотя бы одного, то блокируется только работа яичников и включается резервный путь синтеза половых гормонов через жир-холестерин-андрогены-прогестерон-эстрадиол. При гипофункции печени часть прогестерона возвращается в андрогены (а восстановленные андрогены «живут» дольше и разрушаются хуже)- возникает относительная или абсолютная гиперандрогения. Если еще постоянно повышен уровень кортизола, то эффект усиливается. Такой механизм объясняет несоответствие между уровнем Е2 и толщиной эндометрия. Если я прав, то у пациентки примерно через 2 месяца после применения депопроверы должны были начаться проблемы с ногтями, волосами на голове (повышенное выпадение), увеличение массы тела по мужскому типу, умеренная отечность, нарушение сна и памяти. Все это может быть выражено в разной степени и необязательно все. В таких случаях первое что нужно сделать — это снизить уровень пролактина ниже возрастной нормы на 2-3 день цикла, удержать. Из необходимых анализов на 2-3дц пролактин,ЛГ, ФСГ,кортизол; на 18 или21 дц.-Прогестерон,СТестостерон, кортизол и гликозилированный гемоглобин. Такой набор нужен только в первый раз для постановки диагноза. а затем только по необходимости(ПЛ,ФСГ,Е2).
Изначально Вы пошли по ложному пути. Отсутствии месячных -разве это не повод для раздражительности? Разве для появления угрей не может быть иных причин, чем гиперандрогения? Аменорея -отсутствие месячных более полу-года. «Лечения аменореи (после ДМПА) не требуется».
Женщина провела курс по схеме эстроген- прогестерон, как писал раньше. Менструально-подобной реакции нет. Рекомендовал ей повтор УЗИ, тюк больше гормоны сдавать не хочет. И думая, по результатам УЗИ назначу ЗГТ фемостоном 2/10.
Реакции не было, поскольку схема была не совсем адекватная. УЗИ — ОК! Думаю, что проба с фемостоном даст менструацию.
Не соглашусь с вашим суждением о ведущей роли повышения пролактина в отключении яичников после инъекции ДП.
ДП уже в первом цикле после инъекции блокирует нормальный уровень и ритм гонадотропинов, отсюда ановуляция и гипоэстрогения. А только высокий уровень эстрогенов, в числе прочих факторов, стимулирует ПРЛ. Поэтому после инъекции ДП уровень ПРЛ скорее снижается, чем повышается. Этот тезис подтверждает первый пост: у пациентки пролактин 142 МЕ/л, т.е. низкий.
Ключевой тезис моего первого поста: «Никогда нельзя сказать определенно, через сколько месяцев восстановится спонтанный цикл (в аннотации до 30 месяцев. Что делать в условиях, когда пациентка требует месячные в этот период? Отсюда и необходимость хотя бы минимального знания уровня ФСГ (уровень ПРЛ известен). Можно обойтись и без ФСГ, но в практике бывают редкие, но очень неприятные совпадения. Более того, несмотря на длительную аменорею после инъекции ДП, стабильная контрацепция гарантируется только 3 месяца после инъекции, после этого срока пациентке должна быть рекомендована адекватная контрацепция, возможно, как вы и предлагаете КОК с эстрадиолом. Но если пациентка настаивает на быстрейшем восстановлении фертильности, то контрацепция предлагается барьерная, а гормональная терапия должна проводиться только в циклическом режиме.
Отсутствие менструально подобной реакции у вашей пациентки объясняется выраженной гипоэстрогенией и неадекватно низкой дозой, рекомендованного вами эстрогена. Но никогда не забывайте о спонтанном восстановлении фертильности и при отсутствии месячных более 7 дней после последней инъекции прогестерона должен быть проведен тест на Б.
В этом же посте я писала о принципах ведения девушек с олигоменореей. Я проводила в тексте клинико-лабораторные дифиниции. Но если это вам принципиально, то первая часть рекомендаций дана по СПКЯ (МКБ-10 Е 28.2), вторая (когда нет гиперандрогении) Е 23.3. Старалась писать просто и доступно, но, наверное, многим более понятны такие «экспертные» рекомендации «ЗГТ при дисфункциях — это подготовительный этап перед стимуляцией иногда может, но это не связано с ЗГТ».
Сложная однако тема.
Все согласились с мнением, что необходима ЗГТ в виде Фемостона 2/10. Женщина этот препарат принимала, но менструации так и не дождалась, придя ко мне на прием. Результаты УЗИ после проведенного лечения.М-ЭХО 5.6 мм фолликулрный аппарат яичников — по 3 фолликула в каждом. диаметром 6 мм.
Назначил гормональное обследование. ФСГ, АМГ, Эстрадиол, Тестостерон.
Какова дальнейшая тактика?, Стоит ли продолжить ЗГТ?
Отвечу на первый вопрос: почему нет месячных на Фемостоне 2/10?
Возможные причины отсутствия МПР.
1). У пациентки настолько низкий собственный уровень эстрогенов, что дозы эстрадиола 2мг и непродолжительного приема ей не хватило. В этом случае, конечно, прием эстрогенов нужно продолжить. Можно в виде Цикло-Прогиновы. В этом препарате больше доза и активнее гестаген, поэтому и конкретнее выражена МПР. В Фемостоне слабый гестаген и очень маленькая его доза. Нередко при проведении ЗГТ Фемостоном 2/10 или 1/10 МПР бывает на середине последующей упаковки. Поэтому месячных ждать можно и 2 недели после окончания приема.
2). Беременность, если пациентка не предохраняется.
3). Рецепторные проблемы в эндометрии маловероятны, т.к. у пациентки все было нормально до инъекции ДП. Однако, могли быть компенсированные хорошим уровнем эстрогенов проблемы с эндометрием, они могли проявиться при длительной гипоэстрогении. В этом случае лечение эстрогенами тоже нужно продолжать.
Ситуация вторая: пациентка не принимала гормоны или принимала Фемостон 1/5.
Обследование, которое вы назначили, превышает по объему необходимое. Если у пациентки ФСГ 30, вы просто повторите ФСГ для подтверждения гипнргонадотропной аменореи. Если у пациентки ФСГ 6, зачем АМГ? Зачем эстрадиол, гипоэстрогения и так в наличии? Зачем тестостерон, у пациентки нет значимой гиперандрогении, которая могла бы привести к отсутствию МПР на Фемостоне. Мы каждый раз обсуждаем вопрос о малобюджетном обследовании, а назначаете дорогущий малозначимый пока АМГ. Нет логики. Лучше бы повторили ПРЛ и ТТГ.
Гормональный кюретаж 10-14 дней. И ждём менструацию.
Большое спасибо. Перейду на Цикло Прогинову. и тогда следующий вопрос, а если имеет место рецепторные проблемы эндометрия, а так-же прогестероновая проба отр у женщин с аменореей, при нормальных показателей ПРЛ,Т.ДЕАС. 17 ОПН, ФСГ, ЛГ, Э, то какой предпочтительно из препаратов ЗГТ?
Добрый день! Мне 45 лет. Шесть лет назад у меня обнаружили полип с аденоматозом. Затем назначили 3-х месячное лечение препаратом Депо-провера. После первых инъекцый появилось головокружение через неделю-две — слабость в ногах, нарушение координации движения. Сначала думали пройдёт само, затем, несколько лет старалась этого не замечать, но шаткая походка заметна для окружающих. Потом появилось ощущение, что я просто устала от этого состояния и стала много отдыхать лёжа. Работа стала утомлять, появилась нервозность. Невропатологи предположили склероз, но томограммы этого не подтвердили. К какому специалисту мне следует обратиться? Есть ли специалисты, диагностирующие и лечащие побочные действия депо-провера? С нетерпением и надеждой жду Вашего ответа.
Вряд-ли дело в Депо-провера. А обращаться с таким жалобами надо к невропатологу.
Добрый день! Мне 26 лет. Сделала себе укол депо провера в целях контрацепции, но по неопытности вместо 150 ввела 500. Очень переживаю каких последствий мне теперь ожидать?
Скорее всего, пройдет бесследно.
инъекции начала делать после вторых родов (через 2-3 недели уже не помню точно). На лактацию не влияет. Это было 20 лет назад. Через 4 года родила еще ребенка. На сегодня продолжаю пользоваться ДЕПО-Провера. Ставлю 5 инъекций. Потом 1,5 года не пользуюсь ни какой контрацепцией. Менструальный цикл восстанавливается от 2 до 3 месяцев. Анализы все хорошие. Не поправилась, не похудела из-за укола точно, если только изменения за 20 лет) но все весовые показатели в норме. Депрессий по этой причине не наблюдала, наоборот, спокойнее, что проблем с предохранением нет. А в наше время это еще очень экономично. Мнение врачей разное. Кто-то одобряет пролангированное действие препарата, кто-то охает, что уже есть много нового.