Ретикулогистиоцитоз

Ретикулогистиоцитоз является редким дерматоартритом неизвестной этиологии или семейной ассоциации.

Ретикулогистиоцитоз характеризуется накопле­нием гистиоцитов, нагруженных гликолипидом, и многоядерных гигантских кле­ток в коже и суставах. Самое частое проявление — болезненный деструктивный полиартрит, напоминаюший ревматоидный, который может быть ошибочно диа­гностирован. Суставные проявления предшествуют появлению кожных проявле­ний у большинства пациентов, по внешний вид и локализация кожных узелков несколько отличаются от изменений, характерных для ревматоидного артрита. Хотя в детстве может возникать самопроизвольно купирующаяся форма, взрослый мультицентрический ретикулогистиоцитоз в основном отмечается у женщин средних лет.

Симптомы

Ретикулогистиоцитоз начинается постепенно и характеризуется полиартритом, кож­ными узелками и во многих случаях ксантелазмами. Характерна сыпь в виде небольших папул или бусинок около ногтевого валика, а также образование узлов на коже лица и кистей. Кожные узелки различного размера могут быть желто­ватыми, фиолетовыми и наблюдаются в области кистей, локтевых суставов, лица и ушей. У четверти пациентов наблюдается вовлечение слизистой оболочки рта, носа и глотки, которое иногда сопровождается изъязвлением. Возможно также поражение внутренних органов.

Симметричны полиартрит напоминает ревматоидный, когда поражаются плюснефаланговые суставы, или псориатический артрит, когда в основном поражаются дис­тальные межфаланговые суставы. Также может наблюдаться теносиновиальное поражение. После многих лет прогрессирующей болезни встречается ремиссия полиартрита.

Диагностика ретикулогистиоцитоза

При рентгенографии на ранних этапах болезни выявляются «штампованные» костные повреждения, напоминающие подагрические тофусы. Позднее отмечает­ся тяжелая деструкция суставов. Возможно поражение позвоночника с эрозиями и подвывихами, включая вовлечение атланто-аксиального сочленения

Лабораторные показатели

Никаких специфических лабораторных тестов на ретикулогистиоцитоз нет, диагноз ставится на осно­вании анализа биопсии пораженных тканей. Как кожа, так и синовиальная обо­лочка инфильтрируются крупными многоядерными гигантскими клетками. Цитоплазма цвета «матового стекла», положительно окрашивается на липиды и гликопротеины при помощи ШИК-реакции (Шифф-йодная кислота). Определенный анализ содержимого этих клеток не был проведен, но, вероятно, это гликолипиды. Триглицериды, холестерин и эфиры фосфатов присутствуют в зоне повреждения, и это позволяет думать, что либо гистиоциты их синтезируют после стимуляции, либо это форма болезни накопления липидов. Присутствие Т-клеточных маркеров указывает на лимфоцитарное происхождение гигантских клеток, но клетки при множественном ретикулоцитозе также положитель­но окрашиваются специфическими красителями на макрофагальные маркеры. Моноцитарное или макрофагальное происхождение этих клеток также подтверж­дается обнаружением цитокинов активированных макрофагов ИЛ-1-?, ИЛ-12 и ФНО-а. Распределение ФНО-а напоминает таковое при пролиферации сино­виальных клеток у больных ревматоидным артритом. Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости колеблется от 220 до 79000 клеток/мм3 с преобладанием мононуклеарных клеток. Просматривая окрашенный мазок синовиальной жид­кости по Райту или влажный препарат, можно выявить гигантские клетки или большие нетипичные макрофаги.

Предшествующая специфическая гистологическая картина множественного ретикулогистиоцитоза весьма отличается от миофибробластных клеток в колла­геновом матриксе, характерном для кожных узелков и полиартрита фибробластического ревматизма. Патогенез неизвестен, однако обсуждается возможная роль невыделенных опухолей или туберкулеза. Ревматоидный фактор не обна­руживается. У некоторых пациентов развиваются положительные реакции на туберкулин (PPD-позитивные). Описаны случаи с ассоциированным синдромом Шегрена и полимиозитом. Множественный ретикулогистиоцитоз также может быть связан со злокачественными опухолями. Не сообщалось о смерти вслед­ствие самого заболевания, но у пациентов могут наблюдаться тяжелые функцио­нальные нарушения в результате поражения суставов.

Лечение ретикулогистиоцитоза

В некоторых случаях, особенно в детстве, наблюдается спонтанная ремиссия кожных проявлений и артрита. У остальных глюкокортикоиды или местное при­менение азотистого иприта могут уменьшать кожные изменения. В случаях тяже­лого поражения кожи и суставов эффективны комбинации глюкокортикоидов, метотрексата и циклофосфамида или циклоспорина и бисфосфонатов. Показано, что монотерапия ретикулогистиоцитоза низкими дозами метотрексата дает продолжительный эффект, а метотрексата в сочетании с гидроксихлорохином также обеспечивает улучшение. Присутствие ФНО-а в синовиальной оболочке при болезни указывает, что зна­чительное клиническое и серологическое улучшение может быть получено при использовании ингибиторов ФНО-а.