Рак ободочной кишки

Среди злокачественных опухолей ЖКТ рак ободочной кишки по частоте выявления занимает тре­тье место после рака желудка и рака пищевода, составляя в общей массе онколо­гических заболеваний 13—15 %, а в танатологическом профиле онкологических заболеваний эта локализация рака достигает 50 %. В большинстве стран отме­чается рост заболеваемости раком ободочной кишки. Многие вопросы этиоло­гии и патогенеза рака ободочной кишки не имеют однозначного решения, но в последние годы появились убедительные доказательства роли питания и образа жизни в возникновении этого заболевания.

Пища, богатая животными жирами, стимулирует выделение желчных кис­лот, влияющих на состав и активность микрофлоры ободочной кишки. Жир­ные кислоты и их метаболиты могут быть промоторами канцерогенного процесса. Кроме того, пищевой жир способствует образованию пероксидаз и других реактивных форм кислорода, которые оказывают поражающее действие на сли­зистую оболочку ободочной кишки. Диета с высоким содержанием грубоволокнистой пищи оказывает положительное влияние на формирование микрофлоры и двигательную функцию ободочной кишки, уменьшая время экспозиции кан­церогенов в этом отделе желудочно-кишечного тракта. Положительную роль также играет и обилие витаминов в растительной пище. В условиях экспери­мента показано ингибирующее воздействие на канцерогенез аскорбиновой кис­лоты, витаминов А, Е, каротина, селена и стимулирующее воздействие жира на этот процесс в ободочной кишке.

Определенную роль играют и мутагенные свойства кала, обусловленные присутствием фекапентанов, продуцируемых в ободочной кишке анаэробной флорой.

В последние годы получены данные о значении в генезе рака ободочной кишки половых гормонов, оказывающих влияние на содержание холестерола в плазме крови: гормоны (прогестерон), способные подавлять клиренс холесте­рола печенью, вследствие снижения продукции желчных кислот уменьшают риск развития рака ободочной кишки. Отмечено, что рак ободочной кишки чаще встречается у монахинь и бесплодных женщин, чем у женщин, имевших 3 детей и более, риск заболевания у которых в два раза меньше.

К факторам риска относятся колиты, особенно неспецифический язвенный колит, распространенный и длительно существующий. Общепризнано также, что в большинстве случаев рак ободочной кишки развивается из полипов ди­аметром более 2 см, причем чем выше этот показатель, тем более вероятна малигнизация полипа, особенно при аденоматозной его структуре. Гипер­пластические полипы реже служат источником возникновения рака ободоч­ной кишки.

Роль наследственных факторов в эпидемиологии рака ободочной кишки во многом еще не выяснена, однако по некоторым данным первичные гене­тические факторы значимы примерно у 5—10 % больных раком этой локали­зации.

Патологическая анатомия. По данным многих авторов, наиболее часто опу­холь располагается в слепой (25 %) и сигмовидной (42 %) кишке. Не представ­ляет редкости первично-множественная локализация рака ободочной кишки (до 20 %), и частота как метахронных, так и синхронных множественных опу­холей ободочной кишки имеет тенденцию к нарастанию.

Экзофитные формы рака включают полипообразный, узловой и ворсинчатопапиллярный рак ободочной кишки. Эндофитные формы имеют характер язвенной или диффузно-инфильтративной опухоли. Экзофитные и эндофит­ные формы опухоли встречаются примерно с одинаковой частотой, но первая локализуется преимущественно в правой, а вторая — в левой половине ободоч­ной кишки.

Микроскопическая структура рака ободочной кишки разнообразна, но эти различия могут быть объединены в три основные группы: аденокарциномы (встречаются наиболее часто), солидный и коллоидный или слизистый рак (8—17 %), и различаются также по степени дифференцировки клеточных элементов.

Опухоль длительное время растет в пределах кишечной стенки, поражая пре­имущественно слизистый и подслизистый слои, но инвазия опухолевых эле­ментов происходит по всем направлениям, распространяясь на расстояние до 7 см от видимой границы опухоли. Наименее инвазивны аденокарциномы. Солидный и коллоидный (слизистый) рак более агрессивны, и интенсивная инвазия в этих случаях отмечается не только по длине кишки, но и по ее ок­ружности. Распространение опухолевого роста на соседние ткани отмечается у 18—25 % больных. Метастазирование рака ободочной кишки происходит лимфогенным путем, но имеет практическое значение клеточная диссеминация и имплантационный путь. Отдаленные метастазы наиболее часто возникают в печени, мезентериальных и забрюшинных лимфа­тических узлах легких, придатках матки, надпочечниках, брюшине (карциноматоз брюшины).

Для определения стадии развития опухоли, имеющей большое значение в выборе метода и содержания лечения, предложено много классификаций ста­дийности, но все они пока относительно специфичны в прогнозировании вы­живаемости, так как полного параллелизма между длительностью заболевания и стадией рака нет. Темпы развития бластоматозного процесса зависят от степени злокачественности опухоли, индивидуальных особенностей организма, его неспецифической резистентности. Для определения стадии рака ободочной кишки параллельно используются две классификации: клини­ческая и основанная на системе TNM.

Клиническая классификация стадийности рака ободочной кишки.

Стадия I. Небольшая опухоль в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя. Метастазов в регионарные лимфоузлы нет.

Стадия II:

а) опухоль, занимающая не более полуокружности стенки кишки, не выходящая за ее пределы, без регионарных метастазов;

б) опухоль того же или меньшего размера, одиночные мета­стазы в регионарные лимфоузлы.

Стадия III:

а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю стенку, метастазов нет;

б) опухоль любого размера, множественные метастазы в регионарных лимфоузлах.

Стадия IV. Опухоль, прорастающая соседние органы, с мно­жественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдаленными метастазами.

Классификация по системе  TNM основывается на данных о распространении первичной опухоли (Т), состоянии регионарных лимфатических узлов (N) и наличии или отсутствии отдаленных метастазов (М). Цифры, добавляемые к каждому символу, характеризуют выраженность признака. В тех случаях, когда это невозможно, вместо цифр к символу добавляется Х, а если характеристика признака подтверждена патогистологическими исследованиями, добавляется буква «Р». При пользовании системой TNM применяются следующие критерии цифровых обозначений.

Tin situ — опухоль в пределах слизистой оболочки;

Т1 — небольшая опухоль (2—3 см), не вызывающая деформации кишки и не выходящая за ее пределы;

Т2 — опухоль больших размеров, не превышающая полуокружности киш­ки и не выходящая за пределы стенки;

Т3 — опухоль, занимающая более полуокружности кишки, суживающая и деформирующая ее просвет, прорастающая околокишечную клетчатку;

Т4 — опухоль любых размеров, прорастающая соседние органы.

При обозначении выраженности символа N до гистологической верифика­ции часто пользуются обозначением «х», при достоверных признаках поражения лимфоидного аппарата рекомендуются следующие градации:

N0 — метастазов в регионарные лимфоузлы нет;

N1 — одиночные метастазы в лимфатические узлы 1-го порядка;

N2 — множественные метастазы в регионарные лимфоузлы 1— 2-го порядка;

N3 — множественные метастазы в регионарные лимфоузлы всех трех коллекторов.

Клинические проявления рака ободочной кишки зависят от характера, стадии развития и локализации опухоли. Выделяют клиническую картину рака правой половины ободочной кишки, поперечно-ободочной, левой половины ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. В целом в клинической картине рака ободочной кишки вы­деляют шесть основных синдромов [Яицкий Н. А., Седов В. М., 1995].

Синдром «малых признаков» — необычная слабость, недомогание, наруше­ние сна и снижение жизненных интересов, , снижение ап­петита и др. Этот синдром является типичным для рака желудочно-кишечного тракта любой локализации.

Другим является синдром функциональных нарушений без кишечных рас­стройств (боль в животе, тошнота, рвота, вздутие живота, ощущение тя­жести). Кишечные расстройства (запоры, поносы, урчание в животе, часто сопровождающееся усилением болей) нередко предшествуют появлению синдрома нарушения кишечной проходимости, который чаще возникает при левосторонней локализации опухоли и при рас­положении ее в местах физиологических сужений кишки. Появ­ление синдрома нарушения кишечной проходимости может быть первым признаком заболевания. Тенезмы, нередко возникающие при расположе­нии опухоли в ректосигмоидном отделе, отсутствие чувства физиологиче­ского удовлетворения и облегчения после дефекации также могут быть ран­ними признаками рака ободочной кишки.

Синдром патологических прямокишечных выделений, которые часто имеют слизисто-кровянистый характер. Слизисто-гнойные выделения наблюдаются значительно реже и главным образом в поздних стадиях развития заболевания. Кровянистые выделения обычно также сочетаются с выделением слизи и часто довольно скудны. При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки примесь крови в испражнениях нередко может быть обнаружена лишь ла­бораторными методами, а при левосторонней локализации опухоли выделения могут быть в виде прожилок крови, накладывающихся на каловые массы или смешанных с ними. Массивные прямокишечные кровотечения при раке обо­дочной кишки наблюдаются довольно редко.

Общие расстройства — общая слабость, недомогание, субфебрильное повы­шение температуры тела, снижение массы тела, анемия, повышенная утомля­емость — могут быть и в ранних стадиях заболевания, особенно при расположе­нии опухоли в правой половине ободочной кишки.

У многих (до 30 %) больных при пальпации брюшной полости может быть обнаружена опухоль, что наиболее часто отмечается при раке слепой и восходя­щей кишки. Начальные клинические признаки рака правой половины ободоч­ной кишки включают главным образом общие симптомы и нарушения функций желудочно-кишечного тракта без кишечных расстройств, а при раке левой по­ловины ободочной кишки начальные признаки заболевания характеризуются преимущественно кишечными расстройствами, нарушениями кишечной про­ходимости и патологическими выделениями из прямой кишки.

Диагностика рака ободочной кишки основывается на оценке клинических данных, а также данных рентгенологического исследования кишечника, ультрасонографии, компьютерной рентгенотомографии, исследований с помощью магнитно-ядерного резонанса и лабораторных данных (исследова­ние кала на скрытую кровь), эндоскопии и других специальных методов ис­следования. Большое значение в клинической диагностике имеет тщатель­ное соблюдение правил глубокой пальпации различных областей живота; при подозрительном характере субъективных данных ее следует проводить повтор­но и в различных положениях больного — лежа на спине, правом и левом боку, в полусидячем положении пациента (печеночный изгиб), с припод­нятым тазом (сигмовидная кишка). Обязательным есть пальцевое ис­следование прямой кишки. Дифдиагностика проводится с доброкачественными опухолями, болезнью Крона, карциноидными опухо­лями, неспецифическим язвенным колитом, саркомой, первичной злока­чественной лимфомой. Наиболее частыми осложнениями является обтурационная кишечная непроходимость, перфорация кишки, кровотечения и гнойно-септические осложнения, обусловленные в том числе и перифокальным воспалением.

Основным методом лечения рака ободочной кишки есть уда­ление опухоли. Основ­ными видами радикальных операций считаются одномомент­ная резекция ободочной кишки с восста­новлением кишечной непрерывности посредством прямого анастомоза или двухмоментная резекция с наложением колостомы и последующим восстанов­лением кишечной непрерывности, как и при одномоментной операции. Пал­лиативные оперативные вмешательства обычно заключаются в наложении об­ходного анастомоза или  колостомы. Общая пятилетняя выживаемость после оперативного лечения рака ободочной кишки составляет около 50 %, после клинически радикальных резекций — 64 %, а пос­ле «морфологически» радикальных операций некоторые авторы сообщают о пя­тилетней переживаемости 74 % оперированных больных.