Дивертикулы ободочной кишки

Дивертикулы ободочной кишки это ограниченные мешковидные выпячивания кишечной стенки. Дивертикулез обо­дочной кишки — состояние, характеризующееся наличием мно­жества дивертикулов, рассеянных на всем протяжении кишки или сконцентрированных в одном участке. Дивертикулярная бо­лезнь ободочной кишки — понятие собирательное, включающее в себя клинические проявления как неосложненных, так и ослож­ненных дивертикулов.

Историческая справка. Morgagni (1769) опубликовал первую работу о дивертикулах ободочной кишки у человека. Virchow (1853) описал клиническую картину дивертикулита.

Распространенность. Дивертикулез ободочной киш­ки встречается у 17 человек на 100 тыс. населения. Во время рентгенологического исследования дивертикулы диагностируют­ся у 24-30% людей. В 1,2-1,5 раза чаще они выявляются у жен­щин. Дивертикулы преимущественно наблюдаются в возрасте 50-60лет.

Этиология и патогенез. Дивертикулы ободочной кишки появляются в результате нарушения эмбриогенеза (врож­денные дивертикулы) или в процессе жизни человека (приобре­тенные дивертикулы). Окончательно патогенез заболевания не изучен. Существует несколько различных теорий возникновения приобретенных дивертикулов ободочной кишки: теория врожденного предраспо­ложения, сосудистая, мезенхимная, механическая (пульсионная или грыжевая).

Наиболее распространена грыжевая теория (Drummoud, 1917), объясняющая развитие дивертикулов ослаблением соединитель­нотканного аппарата кишечной стенки и повышением внутри- брюшного давления. Слабыми участками в стенке кишки явля­ются места прохождения кровеносных и лимфатических сосудов.

Однако в дальнейшем было установлено (Morson, 1962; Painter, 1964), что появление дивертикулов может быть связано с дискоординацией сокращений продольных и циркулярных мышечных слоев вследствие интра- и экстракишечных изменений нервного аппарата. Это приводит к сегментарному спазму мышечной обо­лочки и резкому повышению давления на отдельных участках кишки, Гипертензия сопровождается выпячиванием слизистого слоя в местах проникновения сосудов в мышечную стенку и ра­бочей гипертрофией мышц.

Патологическая анатомия. Дивертикулы имеют вид ограниченных выпячиваний кишечной стенки различной формы, диаметр которых около 1 см. Это так называемые пол­ные, экстрамуральные или краевые дивертикулы. Через узкую шейку (диаметр 1,5-2 мм) они сообщаются с просветом кишки. Однако в 0,5-1 % наблюдений дивертикулы располагаются меж­ду слоями кишечной стенки (интрамуральные, неполные, рас­слаивающие дивертикулы). Врожденные дивертикулы истинные, т. е. имеют строение, идентичное структуре стенки кишки. При­обретенные дивертикулы — ложные. Их стенка представлена лишь слизистой оболочкой. В начале заболевания слизистая обо­лочка не изменена, затем она подвергается изъязвлению и оттор­жению с кровотечением, перфорацией или заменой грануляци­онной тканью. Одновременно воспалительные изменения разви­ваются в покрывающей дивертикул висцеральной брюшине, что ведет к образованию в брюшной полости спаек. В 80-95 % слу­чаев дивертикулезом поражается сигмовидная кишка.

Классификация. Выделяют следующие клинические фор­мы дивертикулеза (дивертикулов) ободочной кишки: 1) дивертикулез (дивертикул) без проявлений; 2) дивертикулез (дивертикул) с выраженными клиническими проявлениями (неосложненная дивертикулярная болезнь); 3) дивертикулез (ди­вертикул) с осложненным течением: а) дивертикулит (острый и хронический); б) перфорация (в свободную брюшную полость или прикрытая); в) кровотечение; г) кишечная непроходимость; д) кишечные свищи (наружные и внутренние); е) рак (рак на фо­не дивертикулов).

Клиническая картина. Основными клиническими симптомами дивертикулов ободочной кишки являют­ся боль в животе и дисфункция кишечника.

Боль постоянная, усиливается после еды, запоров, уменьшается после дефекации. Она характеризуется разнообразием локализации. Болевой синдром чаще определяется в левой подвздошной области и над лобком, т. е, в проекции сигмовидной кишки. Происхождение боли связано со спаз­мом кишечника, повышением внутрибрюшинного давления.

Дисфункция кишки проявляется запорами, иногда диареей, неустойчивым стулом. В ряде случаев больных беспо­коят тошнота и рвота.

Более разнообразная клиническая картина наблюдается в слу­чае сочетания дивертикулов ободочной кишки с диафрагмальной грыжей и желчнокаменной болезнью (триада Сейнта, встреча­ется в 1 % случаев), язвенной болезнью желудка или двенадца­типерстной кишки, сахарным диабетом.

Осложнения дивертикулеза проявляются своими клиниче­скими симптомами. У 30 — 90 % больных наблюдается диверти­кулит. По характеру течения разделяют острый и хронический дивертикулит. Острый дивертикулит бывает редко и в ос­новном в истинных дивертикулах. Он сопровождается достаточ­но интенсивной болью в животе, повышением температуры тела, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. При вовлечении в воспали­тельный процесс окружающих тканей определяются симптомы раздражения брюшины. В проекции ободочной кишки пальпаторно находят инфильтрат, склонный к хроническому течению. Достаточно часто он нагнаивается. Образовавшийся абсцесс мо­жет опорожняться в свободную брюшную полость с развитием перитонита, в мочевой пузырь, в тощую кишку и т. д. с формиро­ванием внутренних свищей (в 8-12 % случаев). Рассасывание инфильтрата и последующие атаки воспаления приводят к утол­щению стенки кишки, ее брыжейки, т. е. к псевдоопухоли кишки.

Различают три варианта хронического дивертикулита: латентный, колитоподобный и в виде «абдоми­нальных кризов».

При латентном варианте хронический дивертикулит протекает длительно без явной клинической симптоматики. Однако эпизодически у больных наблюдаются приступы боли в животе, на­рушение стула, метеоризм. Колитоподобный вариант характеризуется более частыми приступами боли, выраженными запорами или поносами. В кале часто появляется примесь слизи, крови. Периодически повыша­ется температура тела. Для варианта хронического дивертикулита, протекающего в виде «абдоминальных кризов», типично наличие приступов боли в животе, сходных с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости. Боль вначале локальная, но затем она ста­новится распространенной. У больных повышается температура тела. Нередко наблюдается озноб. На этом фоне появляется диа­рея или возникает метеоризм. В кале присутствуют слизь, кровь, иногда гной. Пораженный участок кишки резко болезнен при пальпации. В ряде случаев определяются симптомы раздражения брюшины.

Перфорация дивертикулов встречается в 30-40 % случаев, что проявляется тяжелым каловым перитонитом.

Кишечное кровотечение является наиболее часто встречаю­щимся осложнением дивертикулеза (45-70 % наблюдений). Обычно оно умеренное, но нередко носит профузный характер. У Некоторых больных наличие крови в кале может быть основным признаком дивертикулеза в случае бессимптомного течения за­болевания. При расположении дивертикула в дистальном отделе ободочной кишки выделяющаяся кровь алая. Вовремя не диагно­стированное, незаметно протекающее кровотечение приводит к анемизации больных.

Кишечная непроходимость отмечается в 0,5-10 % случаев. Чаще она бывает обтурационной, что связано с наличием псев­доопухолей кишки.

Хронический дивертикулит нередко приводит к развитию перивисцерита, чему способствует тонкая стенка ложного диверти­кула.

К более редким осложнениям дивертикулярной болезни отно­сятся гнойные флебиты воротной вены и ее ветвей с образовани­ем абсцессов в печени, легких, головном мозгу; сепсис; перекрут дивертикула.

Диагностика дивертикулов ободочной кишки. В распознавании дивертикулярной болезни помимо клинических данных используются результаты рент­геноконтрастного (ирригография) эндоскопического исследова­ний (ректороманоскопия, колоноскопия), компьютерной томо­графии, УЗИ толстого кишечника.

На рентгенограммах, выполненных при тугом заполнении толстой кишки водной взвесью бария сульфата, дивертикулы имеют вид одиночных или множественных округло-овальных выбуханий стенки с плавным четким контуром 0,3-1,5 см в диаметре. Неосложненные дивертикулы хорошо опорож­няются. Гаустрация и рельеф слизистой оболочки кишки не из­менены. Контуры воспаленных дивертикулов деформированы, нечеткие, зазубренные. Контрастная масса длительно задерживается в них (на 2 и более суток). Пораженные участки ободочной кишки спазмированы, гаустры и рельеф слизистой оболочки де­формированы.

Эндоскопическое исследо­вание позволяет не только выявить дивертикулы, но и провести дифференциальную диагностику, уточнить локали­зацию источника кишечного кровотечения, осуществить местный гемостаз.

Компьютерная томография при дивертикулах ободочной кишки чаще применяется в острой стадии для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей.

УЗИ является менее достоверным методом ди­агностики дивертикулов, так как выявляет, дивертикулы только при их хорошем заполнении.

Дифференциальная диагностика. Дивертикулы и дивертикул яркая болезнь ободочной кишки дифференцируют­ся с болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, полипозом и раком толстой кишки, проктосигмоидитом.

Лечение дивертикулов ободочной кишки. При дивертикулах и дивертикулярной болезни ободочной кишки проводится дифференцированное лечение. Так, больные с дивертикулом (дивертикулами) без клинических проявлений подлежат диспансерному наблюдению с проведени­ем комплексной профилактики прогрессирования заболевания.

Им назначается диета, обогащенная пищевыми волокнами. Из питания исключаются продукты, вызывающие вздутие кишечни­ка (бобовые, виноград) и запор (черника, рис). У больных с неосложненными дивертикулами с выраженными клиническими проявлениями проводится комплексная терапия.

Она включает прежде всего специальную диету с учетом харак­тера стула. Для устранения запора используются пищевые про­дукты и лекарственные препараты, поглощающие воду, увеличи­вающиеся в объеме, что приводит к раздражению рецепторов кишки (морская капуста, льняное семя, семена подорожника, мукофалк, стеркулин, метил целлюлоза, гуталакс и другие в инди­видуально подобранной дозе). Не рекомендуются газообразую­щие овощи, цельное молоко. Больным с поносами ограничивает­ся употребление клетчатки, назначаются вяжущие и адсорби­рующие средства (белая глина, смекта, карболен, кальция карбо­нат, препараты висмута). В комплекс медикаментозного лечения включают: 1) спазмолитики (но-шпа, папаверин, баралгин и др.) и холи политики (платифиллин, атропин, метацин и др.) — при выраженных двигательных расстройствах толстой кишки; 2) ан­тибиотики широкого спектра действия (ампициллин, тетрацик­лин, гентамицин, ципрофлоксацин и др.), а после исследования кала — антибиотики с учетом микрофлоры и ее чувст­вительности к антибактериальным препаратам; по показаниям проводят курсы лечения метронидазолом, препаратами нитрофуранового ряда, никодином, интетриксом; 3) десенсибилизирую­щие средства (супрастин, тавегил и др.); 4) витамины (В1, В6, В12, поливитамины с микроэлементами и др.); 5) седативные, психо­тропные препараты, психотерапию — при тревоге и депрессии больных; б) ЛФК, физиотерапевтическое лечение.

В случае тяжелого течения дивертикулярной болезни в пер­вые 1-3 суток проводится парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, возмещается дефицит жидкости и электроли­тов. Больным назначается постельный режим.

Хирургическое вмешательство показано в случае безуспеш­ности медикаментозного лечения неосложненной дивертикуляр­ной болезни, а также при осложнениях дивертикулеза : а) профузным кровотечением, не останавливающимся под влиянием консервативных мероприятий или часто повторяющимся; б)   перфорацией; в) хроническим дивертикулезным инфильтра­том; г) нагноением дивертикула; д) внутренними свищами; е) кишечной непроходимостью; ж) раком. Вместе с тем в послед­нее время наметилась тенденция к более активному хирургиче­скому лечению больных неосложненным дивертикулезом, что объясняется высокой летальностью при осложнениях заболева­ния (достигающей 40-70 %).

Объем хирургического вмешательства в каждом конкретном случае определяется индивидуально в зависимости от распро­страненности процесса, характера имеющихся осложнений, состояния кишечной стенки и окружающих тканей, сопутствующих заболеваний. Операцией выбора является резекция всего сегмен­та ободочной кишки, содержащего дивертикулы, с наложением первичного анастомоза по одному из вариантов из открытого доступа или лапароскопически.

У больных дивертикулитом плановая резекция производится через 6-12 мес. после купирования воспаления. Для защиты ана­стомоза при сомнении в его надежности накладывается проксимальная разгрузочная колостома. В случае выполнения операции в условиях, не позволяющих сформировать межкишечный ана­стомоз (перитонит, перифокальное воспаление и др.), поражен­ный участок кишечника резецируется и выводится двух- или од­ноствольная колостома. Целостность кишечной трубки восста­навливается после стихания воспаления через 3-6 мес. При ди­вертикулах, осложненных ограниченным абсцессом, накладыва­ется первичный анастомоз, если анастомозируемые участки киш­ки воспалительно не изменены. В противном случае производит­ся резекция ободочной кишки, накладывается колостома, полость абсцесса дренируется. В последующем больной подлежит по­вторной реконструктивной операции.