Диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости

К острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости относятся острый аппендицит, непроходимость кишечника, ущемленная грыжа, перфоративная язва желудка и две­надцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, открытые и закрытые повреждения органов брюшной полости, острые пищевод­но-желудочно-кишечные кровотечения различной этиологии и некоторые другие, редко встречающиеся.

Большинство перечисленных заболеваний может стать причиной развития общего перитонита. Все больные с этой патологией подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар.

Симптомы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости

Основными симптомами «острого живота» являются боль и различные на­рушения функции пищеварительного аппарата. В выявлении этих симптомов большую помощь оказывает правильно собранный анамнез. Врач обязательно выясняет время начала заболевания, локализацию и характер боли. В первые часы клиническая картина может быть недостаточно четкой, а при позднем обращении больного на первый план нередко выступают симптомы общего перитонита, которые не позволяют установить источник его возникновения.

Известно, что для перфорации полого органа характерно внезапное воз­никновение боли, которая по своей интенсивности напоминает «удар кинжалом». Особенно это характерно для перфорации гастродуоденальных язв. При остром аппендиците боль нередко возникает вначале в надчревной области либо около пупка, а затем, постепенно усиливаясь, локализуется в правой подвздошной области. При перфоративной гастродуоденальной язве содержимое желудка (или кишки), спускаясь по правому боковому каналу в подвздошную область, может вызвать боль и напряжение мышц, напоминающие клинику острого аппендици­та. При дифференциации этих заболеваний следует учитывать отсутствие язвен­ного анамнеза у больных с острым аппендицитом, у которых в прошлом (если приступ не первичный) боль в правой подвздошной области нередко возникала при беге или быстрой ходьбе, а у некоторых наблюдались аналогичные при­ступы.

При острой непроходимости кишечника боль чаще носит схваткообразный характер, а по мере прогрессирования заболевания безболевые промежутки сокращаются. Особенно выражена боль при острой странгуляционной непрохо­димости кишечника («илеусный крик»). При остром холецистите боль локали­зуется в правом подреберье, а при желчнокаменной болезни может появиться жестокая колика. При остром панкреатите боль чаще носит опоясывающий ха­рактер.

При выяснении анамнеза врач должен уточнить иррадиацию боли. При остром аппендиците, в зависимости от расположения отростка (подпеченочное, ретроцекальное, ретроперитонеальное, тазовое, медиальное) наблюдается ирра­диация боли в правое подреберье, поясничную область справа, в область моче­вого пузыря и пупка. При перфорации гастродуоденальных язв боль иррадиирует в спину, надплечье, шею; при остром холецистите — под правую лопатку, в пра­вое надплечье, правую половину шеи; при остром панкреатите — в левый ре­берно-позвоночный угол. Чрезвычайно важно выяснить, что предшествовало возникновению приступа боли (физическое и психическое напряжение, прием большого количества пищи, алкоголя) и были ли аналогичные приступы боли в прошлом, сколько раз они повторялись, осматривался ли больной при этом медицинским работником, был ли госпитализирован, какое заболевание предполагалось либо было диагностировано. Необходимо установить, уменьша­лась ли боль в процессе развития настоящего заболевания, так как появление некроза в поврежденном органе сопровождается ослаблением или исчезновением болевых ощущений. Особенно это обстоятельство важно при осмотре больного через относительно длительный период (6 ч и более) от начала заболевания.

Большие трудности диагностики возникают в случаях атипичного течения инфаркта миокарда с локализацией боли в надчревной области (гастралгическая форма). Боль при этом локализуется под мечевидным отростком, иррадии­рует в левое плечо и лопатку, поэтому могут быть заподозрены острый панкреа­тит, перфорация гастродуоденальной язвы, холецистит. В анамнезе у большинства больных с инфарктом миокарда имеются указания на признаки хронической коронарной недостаточности и стенокардии. При гастралгической форме инфаркта миокарда в меньшей степени выражена мышечная защита в надчрев­ной области, боль не имеет тенденции к распространению по всему животу. Достоверными критериями в постановке правильного диагноза в подобных случаях следует считать электрокардиографию и бесконтрастное рентгенологи­ческое исследование брюшной полости.

Острые заболевания живота часто сопровождаются тошнотой и рвотой. Как правило, тошнота наблюдается постоянно, рвота чаще однократная, в начале заболевания носит рефлекторный характер. При постановке диагноза следует обращать внимание на то, какой симптом появился раньше — боль или рвота, принесла ли рвота облегчение (при остром панкреатите, перитоните, в поздний период функциональной и механической непроходимости после рвоты облегче­ния не наступает). Имеет значение и характер рвотных масс (типа кофейной гущи, с примесью алой крови — при пищеводно-желудочно-кишечных кровотече­ниях, с примесью желчи — при остром холецистите, рвота съеденной пищей в начале заболевания и с каловым запахом — при запущенных формах острой непроходимости кишечника и в терминальной стадии перитонита)

При дифференциальной диагностике острого аппендицита и перфоративной язвы нужно учитывать, что рвота почти всегда сопутствует первому заболеванию и крайне редко наблюдается при втором.

Обязательно выясняют состояние функции кишечника (задержка стула и газов, наличие поноса, тенезмов).

Должно стать правилом выяснение наличия у больного в анамнезе грыже­вых выпячиваний, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, са­харного диабета, вирусного гепатита, а также патологии сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем Особое значение имеет наличие забо­леваний сосудов конечностей. Это связано с опасностью тромбообразования в варикозно расширенных венах в послеоперационный период, которое может привести к эмболии. У женщин обязательно выясняют характер и особенности менструального цикла, количество родов и абортов, наличие заболеваний по­ловых органов.

Объективное обследование больного с острым хирургическим заболеванием брюшной полости

Обследование начинают с осмотра больного. При этом обращают внимание на его поведение, положение в постели (при перитоните больной обычно лежит на спине или боку с приведенными ногами и из-за боли боится пошевелиться; при почечной и печеночной колике, а иногда при острой странгуляционной не­проходимости кишечника больной мечется, быстро меняет позу), форму живота, наличие послеоперационных рубцов, участие передней брюшной стенки в акте дыхания. Далее оценивают окраску видимых слизистых оболочек и кожи лица, выражение лица («маска Гиппократа» при перитоните, бледность при кровотечении, желтушность при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, синюшность при тяжелой интоксикации и легочно-сердечной недостаточности). Обязательными являются аускультация и перкуссия органов грудной клетки, так как пневмония, особенно нижнедолевая, и плеврит могут симулировать так называемый ложный острый живот. Осматривают зев (возможно сочетание ангины с острым аппендицитом), язык (сухой, обложенный, характер налета), определяют АД, частоту и характер пульса, частоту дыхания и измеряют темпе­ратуру тела. Затем переходят к осмотру живота. Вздутый, асимметричный жи­вот чаще свидетельствует о наличии острой непроходимости кишечника. Равно­мерное вздутие наблюдается у больных практически при всех острых хирургичес­ких заболеваниях органов брюшной полости, в то время как «доскообразный» втянутый живот характерен для начальной стадии так называемого перфоративного перитонита.

Обращают внимание на изменение окраски кожи живота (цианотичные пят­на, «мраморный живот» — при панкреатите, гиперпигментация в области приме­нения грелок — при остром холецистите, у больных язвенной болезнью, мно­жественные звездчатые ангиомы — при циррозе печени и хроническом гепа­тите).

После осмотра живота производят пальпацию передней брюшной стенки, сначала поверхностную (она дает возможность установить наличие напряжения мышц передней брюшной стенки), а затем глубокую (для выявления области максимальной болезненности). При глубокой пальпации определяют и наличие различных образований в брюшной полости (увеличенный желчный пузырь, блуждающая почка, растянутый мочевой пузырь, увеличенная матка, инфиль­трат). Обязательно отмечают положение печени по отношению к ребрам, ее консистенцию, характер поверхности и края (например, печень увеличена, выступает на 3—5 см из-под реберной дуги, плотная, край печени закруглен), пальпацией в положении на правом боку вполоборота определяют наличие уве­личенной селезенки.

Следует помнить, что у большинства больных с острыми хирургическими за­болеваниями ригидность или напряжение мышц передней брюшной стенки опре­деляется чаще в проекции органа, в котором развилась патология, либо в местах скопления излившегося содержимого (боковые каналы брюшной по­лости, подвздошные области). Напряжения брюшной стенки при острой хирур­гической патологии может и не быть, особенно у лиц старческого возраста. У детей возможно напряжение мышц живота при пневмонии, из-за плача или боязни. Поэтому ребенка при осмотре нужно отвлечь. У каждого больного следует определять напряжение мышц живота в положении не только лежа, но и полусидя (при ложном «остром животе» напряжение исчезает).

Обязательным приемом диагностики острых хирургических заболеваний брюшной полости является перкуссия. Она позволяет установить наличие свободного газа в брюшной полости (исчезновение или уменьшение печеночной тупости при перфорации полого органа; при интерпо­зиции вздутой кишки — симптом ложноположительный), участков повышенного тимпанита (при острой непроходимости кишечника), наличие свободной жидкос­ти (смещаемое притупление в отлогих местах при внутрибрюшном кровотече­нии, перитоните). Перкуссией и легким поколачиванием пальцами по брюшной стенке можно иногда уточнить место болезненности. Поколачиванием выявляют и симптом зыбления (флюктуации) при наличии свободной жидкости в брюшной полости.

Вслед за перкуссией производят аускультацию живота. При этом устанав­ливают наличие или отсутствие перистальтики, усиление ее перед местом пре­пятствия при острой непроходимости кишечника, шум «падающей капли».

Врач обязан уточнить наличие или отсутствие многих симптомов, характе­ризующих ту или иную острую хирургическую патологию (они описаны примени­тельно к каждому заболеванию в соответствующих главах). Записывать все отрицательные симптомы не следует, но такие, как раздражение брюшины (симптом Щеткина—Блюмберга) и болезненность в области почек (симптом Пастернацкого), даже если они оказались отрицательными, должны быть отме­чены в истории болезни.

Обследование больного будет неполным, если не будет проведено ректаль­ное исследование, позволяющее выяснить наличие болезненности, уплотнений, флюктуации, наличие или отсутствие каловых масс в ампуле прямой кишки, характер ее сфинктера. У женщин обязательно проводят вагинальное иссле­дование.

Дополнительные методы диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости

Как правило, тщательно собранный анамнез и клиническое обследование по­зволяют поставить диагноз острого хирургического заболевания органов брюш­ной полости. Для подтверждения диагноза выполняют анализ крови (для на­чальных периодов острых воспалительных заболеваний органов живота харак­терны умеренное, но постепенно нарастающее увеличение количества лейкоцитов, а для перитонита — значительное; нейтрофилез со сдвигом влево; нередко уве­личенная СОЭ). При необходимости исключить заболевание почек производят клинический анализ мочи.

При подозрении на ложный «острый живот», который является проявлением сахарного диабета, необходимо исследовать уровень сахара в крови, сахара и ацетона в моче. Эти исследования показаны при остром панкреатите, нередко протекающем с гипергликемией.

Во многих случаях важные для диагностики данные можно получить с по­мощью рентгенологического исследования.

Необходимо применять единую методику рентгенологического исследования больных, поступающих в стационар с клини­кой «острого живота». Эта методика включает: 1) обзорную рентгеноскопию грудной клетки и брюшной полости с обязательным обзорным снимком брюшной полости в прямой проекции при максимальном удалении экрана и больного от рентгеновской трубки (в зависимости от состояния больного иногда исполь­зуют трохоскопию при горизонтальном или полувертикальном положении шта­тива, снимки брюшной полости при этом не производят); 2) прямую заднюю рентгенографию грудной клетки и брюшной полости в горизонтальном поло­жении больного, причем на снимках брюшной полости должны быть получены изображения обеих половин диафрагмы, обоих латеральных каналов и полости малого таза (для этого используют одну кассету размерами 30 X 40 см, располагаемую вдоль продольной оси тела, а у крупных и тучных пациентов — две такие кассеты для раздельных снимков верхнего и нижнего этажей брюшной полости при поперечном расположении кассет).

Если состояние больного не позволяет произвести рентгенографию грудной клетки и брюшной полости, то следует ограничиться выполнением рентгенографии на столе для снимков. При этом выполняют: 1) прямую заднюю рентгенографию грудной клетки; 2) прямую заднюю рентге­нографию брюшной полости; 3) латерограмму брюшной полости при положении на левом боку (в крайне редких случаях, если состояние больного не позволяет повернуть его на бок, латерограмму производят в положении на спине).

С помощью рентгенологического исследования грудной клетки могут быть выявлены нижнедолевая пневмония, симулирующая «острый живот», пластинча­тые ателектазы легких, выпот в плевральной полости, высокое положение одного или обоих куполов диафрагмы с ограничением или отсутствием экскурсий, то есть косвенные признаки острой хирургической патологии органов брюшной полости. Рентгенологическое исследование брюшной полости позволяет выявить как косвенные, так и прямые признаки патологии — «серп» воздуха под диафрагмой при перфорации полого органа, симптом Клойбера при острой не­проходимости кишечника. В некоторых случаях приходится прибегать к конт­растным методам рентгенологического исследования (пиелографии, холангиографии). При наличии специальной аппаратуры ценная для диагностики ин­формация может быть получена с помощью ангиографического исследования (экстравазаты, «ампутация» артериальных стволов).

В настоящее время в целях диагностики внутрибрюшного кровотечения, вы­пота и других жидких сред в брюшной полости часто применяют пункцию брюшной полости. Пункция может способствовать установлению правильного диагноза в том случае, если соблюдены условия ее выполнения и учтены проти­вопоказания: перенесенные ранее операции, воспалительные заболевания и травмы брюшной полости (возможность спаек брюшной стенки с полыми орга­нами), повышенная кровоточивость, крайне тяжелое общее состояние. Однако при пункции брюшной полости не исключена возможность частых ложноотри­цательных или ложноположительных результатов. Поэтому в настоящее время все более широкое распространение получает лапароскопия. Врач, оказывающий ургентную хирургическую помощь, должен всегда помнить о том, что если нельзя полностью исключить перитонит, внутрибрюшное кровотечение, перфо­рацию или разрыв полого органа, то необходимо прибегнуть к дополнительным инструментальным методам исследования — пункции, лапароцентезу с использо­ванием «шарящего» катетера, лапароскопии. Полученное при этом со­держимое брюшной полости после макроскопической оценки направляют на цитологическое исследование, определяют содержание в нем белка, крови, амилазы.

При острых желудочно-кишечных кровотечениях эффективным методом то­пической и нозологической диагностики является фиброгастроскопия. Это иссле­дование позволяет не только установить источник кровотечения (аррозия вари­козно расширенных вен пищевода, аррозия сосуда в язве желудка или двенадцатиперстной кишки, синдром Маллори-Вейсса), но и провести местный гемостаз (с помощью медикаментов, криообработки). Фибро- гастродуоденоскопия при остром холецистите, осложненном желтухой, дает воз­можность не только установить наличие и характер препятствия для желчеоттока (путем ретроградной холангиографии), но и провести ряд эндоскопических вмешательств (например, эндоскопическое рассечение сфинктера большого со­сочка двенадцатиперстной кишки и даже удаление камней из общего желчного протока).