медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Злокачественная опухоль желудка

Приблизительно 2 500 новых случаев злокачественных опухолей желудка диагностируются каждый год, 13000 случаев заканчиваются летальным исходом.

Уровень заболеваемости и летальности при злокачественных опухолях желудка изменяется в широких пределах в разных регионах мира. В США доля рака желудка среди всех летальных исходов от рака составляет 2-3%, тогда как в Японии – 40-50%. По поводу рака оперируется 80% пациентов, у которых только в 40% случаях опухоль резектабельна. Из них приблизительно одна треть выживет в течение 5 лет. В целом пятилетняя выживаемость больных составляет 21%. Это значительно отличается от японского опыта, согласно которому 70% всех опухолей желудка диагностируются на ранних стадиях, поэтому пятилетняя выживаемость равна 85%.

Причины злокачественных опухолей желудка

Причина рака желудка остается неясной. Существуют многие факторы риска развития, среди них атрофический гастрит с пониженной кислотностью, пернициозная анемия, язвенная болезнь желудка (7-10%). Также играет немаловажную роль питание (копченые, маринованные продукты, чрезмерное количество специй). Важным фактор риска является хроническая инфекция H. pylori. Особенно высок уровень инфицирования H. pylori и заболеваемости злокачественными опухолями желудка в низкоразвитых странах. В более развитых странах, где распространенность инфекции H. pylori ниже, частота рака желудка меньше. Встречается также рак культи желудка, возможно, вследствие хронического рефлюкса желчи.

К предраковым заболеваниям также относятся полипы желудка. Различают гиперпластические и аденоматозные полипы. Гиперпластические полипы составляют 80%. Однако считается, что эти полипы не имеют никакого злокачественного потенциала и редко являются симптоматическими. Иногда больные испытывают умеренный дискомфорт в животе, и если полипы кровоточат или сопровождаются выраженной клинической картиной, их следует удалить эндоскопически. Аденоматозные полипы, наоборот, в 15% случаев малигнизируются, особенно когда их размеры превышают 2,5 см. Симптоматика при аденоматозных полипах принципиально не отличается от проявлений гиперпластических полипов, но, в отличие от последних, аденоматозный полип является показанием к удалению. И простое их присутствие в желудке – показание для удаления. Некоторые аденоматозные полипы могут быть удалены эндоскопически, но если это полип на широком основании – необходима клиновидная резекция.

Клинически различают две формы рака желудка: диффузную и интестинальную (кишечную). Диффузная форма генетически ассоциирована с группой крови A, чаще встречается у молодых и пациентов среднего возраста, как правило, в теле или кардиальном отделе желудка. Клетки опухоли плохо дифференцированы, могут быть перстневидными. Прогноз неблагоприятный. Интестинальную форму обычно встречается у пациентов старшего возраста, в дистальных отделах желудка. Этот рак более дифференцированный и более прогностически благоприятный. Макроскопические формы роста рака желудка: полиповидный тип, язвенный тип, и инфильтративный тип. Опухоль инфильтративного типа часто охватывает весь желудок и придает ему вид сморщенной жесткой кожи. Это состояние известно как диффузный рак желудка и считается неизлечимым.

На протяжении многих лет аденокарциномы желудка выявляли преимущественно в дистальных отделах. Однако за последние 15 лет существенно увеличилась частота карциномы проксимальных отделов. Теперь их соотношение приблизительно 40 на 40%, порядка 15% опухолей диффузного типа.

Симптомы злокачественных опухолей желудка

Симптомы раннего рака желудка являются неопределенными и весьма неспецифичными. К сожалению, в большинстве случаев злокачественная опухоль желудка диагностируется на этапе поражения лимфатических узлов. Пациенты могут терять массу тела, испытывать чувство раннего насыщения, терять аппетит и иметь умеренные диспепсические расстройства. Рак проксимальных отделов может вызывать дисфагию. С прогрессированием заболевания может беспокоить рвота, редко с кровью. При развитии отдаленных метастазов выявляемые симптомы могут быть следствием карциноматоза – вздутие живота, асцит, желтуха, кишечная непроходимость. Также могут быть выявлены увеличенные лимфозоны в Дугласовом кармане. Физикальное исследование у больных ранним раком может оказаться неинформативным. На более поздних стадиях заболевание обнаруживают вздутие живота, асцит, пальпируемое новообразование в области пупка (симптом сестры Мери Джозеф), увеличенный надключичный лимфоузел (признак Вирхова), желтуху. Необъяснимая потеря массы тела – обычно признак прогрессирования заболевания. Лабораторные исследования неинформативны, однако позволяют выявить анемию, скрытую кровь в каловых массах. При метастазах в печени могут быть выявлены изменения уровня печеночных трансаминаз.

Окончательный диагноз рака желудка обычно ставится на основании результатов ЭГДС. Пациентам, проявляющим жалобы на чувство быстрого насыщения, уменьшение массы тела, боль в животе, необходимо назначать? ЭГДС, обязательно с биопсией. Для исключения злокачественного роста биопсию следует всегда выполнять и при язве желудка. Точность метода в диагностике злокачественных опухолей желудка составляет 95%. В Японии ввиду высокой частоты злокачественных опухолей желудка ЭГДС является скрининговым методом. Это, вероятно, объясняет высокий процент диагностики раннего рака. В США, в связи с относительно низкой частотой рака желудка массовые обследования с помощью ЭГДС не проводят.

Также в диагностике применяется рентгенологическое исследование с барием. Эффективность метода составляет 90%. Язвенные дефекты, образования и ригидность стенки желудка – все это может указывать на рак. Недостаток метода – невозможность биопсии опухоли для гистологического, цитологического исследований, что крайне важно.

КТ не используется как первичный метод диагностики, но может помочь установить стадию заболевания. Если поражение является достаточно большим, его можно выявить при КТ. Эндоскопическое УЗИ оказалось ценным методом диагностики рака прямой кишки. Метод помогает в определении глубины инвазии опухоли и даже возможного вовлечения лимфоузлов. Для повсеместного широкого внедрения метода необходимо дальнейшее накопление клинического опыта.

Дифференциальная диагностика

Дифдиагностика рака желудка проводится фактически со всеми заболеваниями, которые сопровождаются болью в эпигастрии. Среди них пептическая язва, хронический панкреатит, заболевания желчного пузыря, болезни печени, поражение дистального отдела пищевода, например, язва пищевода.

Лечение злокачественных опухолей желудка

Оперативное вмешательство – единственный эффективный метод лечения при злокачественной опухоли желудка. При резектабельности опухоли выполняется радикальная операция. Ее цель состоит в том, чтобы удалить не только само образование в здоровых тканях, но и регионарные лимфоузлы (узлы выше и ниже привратника, в области ворот печени, около головки поджелудочной железы, левой желудочной артерии, ворот селезенки). Выбор операции зависит от локализации опухоли и степени вовлечения лимфатических узлов. Продолжаются дискуссии о преимуществах субтотальной резекции и астрэктомии, о необходимости расширенной лимфадэнэктомии, об оптимальном расстоянии от опухоли до края резекции, а также об объеме вмешательства на вовлеченных в раковый процесс органах.

В целом, доказательств преимуществ гастрэктомии перед резекцией желудка, позволяющих улучшить выживаемость, не получено. Хотя японскими хирургами получены некоторые данные, свидетельствующие об улучшении выживаемости в результате агрессивной лимфадэнэктомии, это не было подтверждено в исследованиях их европейских и американских коллег. По-видимому, это следует объяснить более высокой частотой раннего рака в исследованиях японских авторов. Большинство хирургов считают, что необходимо отступать на 4-6 см от края опухоли вследствие риска распространения опухоли в подслизистой основе. Также существует мнение, что спленэктомия всегда должна выполняться вместе с резекцией желудка, а смежные органы не стоит удалять, если они не поражены опухолевым процессом. При аденокарциноме дистального отдела желудка показана дистальная субтотальная резекция единым блоком с сальником. Операцию завершают формированием гастродуоденоанастомоза или, чаще, гастроеюноанастомоза по Ру. При крупных карциномах тела желудка выполняется тотальная резекция желудка единым блоком и расширенная лимфаденэктомия.

При раке желудка, расположенном близко к пищеводно-желудочному переходу, лечебные мероприятия всегда сопровождаются трудностями и включают, обычно, проксимальную резекцию с формированием эзофагогастроанастомоза. Однако, если опухоль прорастает в пищевод, необходимо дополнительно выполнять резекцию пищевода. Сохраняются противоречия в суждениях о хирургическом лечении при диффузном раке желудка. Некоторые хирурги полагают, что гастрэктомия может оказать лечебное воздействие, другие же считают, что заболевание неизлечимо, может носить лишь паллиотивный характер и гастрэктомия не показана.

Прогноз при злокачественной опухоли желудка

Прогноз очевидно зависит от глубины инвазии рака, поражения лимфоузлов и наличия метастазов. В случае раннего рака желудка, который ограничен слизистой без поражения регионарных лимфоузлов, пятилетняя выживаемость равна 90%. К сожалению, такой рак диагностируется редко. Прогноз ухудшается по мере роста инвазивности опухоли, прорастания мышечной оболочки, вовлечения регионарных лимфоузлов, и пятилетняя выживаемость больных, перенесших радикальную операцию, составляет 30-40%.

Результаты химиотерапии при злокачественных опухолях неутешительны. Из препаратов чаще используют фторурацил, митомицин и доксорубицин. Частичный ответ составляет 20-30% (33% при комбинации из трех этих препаратов), полный ответ наблюдают у 12% пациентов. Лучевая терапия не способствует значительному увеличению пятилетней выживаемости.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"