Лечение рака прямой кишки

Лечение рака прямой кишки имеет многолетнюю историю. 9 июня 1739 г.— французский хирург Фоже впервые произвел ампутацию прямой кишки на про­тяжении 41 мм по поводу нагноения седалищно-прямокишечной клетчатки. Больной выздоровел. Однако прошло еще около сто­летия, прежде чем немецкий хирург Лисфранк в 1826 г. впервые произвел операцию по поводу ректальной карциномы, заключавшуюся в ампутации прямой кишки с низведением ее на промежность. С этого времени хирургия рака прямой кишки начала развиваться бурными темпами. В 1845 г. Диффенбах рекомендует широко применять резекцию прямой кишки, впервые сформулировав показания и противопоказания к этой операции. В дальнейшем получили широкое распространение крестцовые методы Краске, Гохенега, Розе, Барденхоймера. Высокая после­операционная летальность, неудовлетворительные отдаленные результаты омрачали энтузиазм хирургов.

Трудности, связанные с выделением раковой опухоли со стороны промежности и крестца, явились основанием к дальней­шим поискам. Так, в 1882 г. Кениг, оперируя больного одним из промежностных доступов, не смог удалить опухоль снизу и был вынужден прибегнуть к лапаротомии для мобилизации кишки со стороны брюшной полости. Так родился брюшно-промежностный способ операции рака прямой кишки, дальнейшая разработка которого связана с именем Кеню. Большой вклад в разработку хирургических методов лечения рака прямой кишки внесли отечественные хирурги.

Хирургическое лечение

В настоящее время в хирургии применятеся большое количество различных операций для лечения рака прямой кишки. Всех их мы можем разделить на три вида, исходя из протяженности удаляемого отрезка прямой кишки и способа восстановления функции кишечника.

Ампутация прямой кишки — операция, при которой уда­ляется больший или меньший ее отрезок вместе с опухолью без сохранения сфинктера, с низведением проксимального конца кишки на промежность.

Экстирпация прямой кишки — полное удаление всей пря­мой кишки с дистальным отрезком сигмовидной, вместе со сфинк­тером. Функция при этом восстанавливается или низведением сиг­мы на промежность, или же наложением подвздошного противо­естественного заднего прохода.

Резекция прямой кишки, то есть удаление только части ее о сохранением сфинктера и восстановлением функции путем соеди­нения кишки конец в конец или же путем протягивания дисталь­ного отрезка сигмовидной кишки через лишенный слизистой обо­лочки анальный канал.

Исключением является операция типа Гартмана, при которой функция кишечника восстанавливается путем наложе­ния противоестественного заднего прохода с оставлением слепого конца вместе со сфинктером, не пораженным раковым процессом. По характеру доступа к прямой кишке операции делятся на:

• промежностные;
• внутрибрюшные;
• брюшно-промежностные.

Операции бывают:

• одномоментные;
• двухмоментные;
• многомоментные.

Для выбора того или иного метода хирургического лечения рака прямой кишки, то есть для опре­деления показаний, имеет значение общее состояние больного, степень распространения рака и локализация опухоли. Опыт по­казывает, что операцией выбора являются одномоментные комби­нированные операции — брюшно-промежностная экстирпация, брюшно-промежностная и брюшно-анальная резекции. Промеж­ностная ампутация и внутрибрюшная резекция имеют ограниченные показания. При любой операции хирург должен руководство­ваться следующими принципами лечения рака прямой кишки: обеспечение радикализма, со­хранение жизни больного, улучшение отдаленных результатов и сохранение нормальной функции сфинктера. Последнее никогда не должно идти в ущерб радикальности операции.

Ампутация прямой кишки

Ампутация прямой кишки показана при низком расположении рака 1 и 2 стадии у больных, имеющих серьёзные нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной си­стем. При раке 3 стадии эта операция является заведомо нера­дикальной, так как поражение лимфатических узлов может лока­лизироваться высоко и при этом их не представляется возмож­ным удалить. Перед операцией проводится:

1. подготовка сердечно-сосудистой системы (внутривенное вве­дение глюкозы, по показаниям — сердечные средства);
2. общие воздействия (витамины, полноценная, богатая бел­ками пища, переливание крови);
3. подготовка кишечника (за 2—3 дня до операции на протя­жении 2—3 дней — солевые слабительные, накануне операции — очистительные клизмы вечером и рано утром; за день перед опе­рацией — внутрь 6000 ЕД колимицина).

Техника операции. Применяют спинномозговую анестезию, общий эндотрахеальный наркоз или местное обезболивание в за­висимости от наличия показаний к тому или иному виду обезбо­ливания. Положение больного во время операции должно быть на спине со слегка свисающим и приподнятым тазом. Ноги при­ведены к передней брюшной стенке и поддерживаются ногодержателями. На анальное отверстие накладывается толстый кисет­ный шов с тем, чтобы избежать загрязнения операционного поля кишечным отделяемым. Отступя от ануса на 2,5—3 см, циркуляр­ным разрезом рассекается кожа и подкожная клетчатка. Пересе­кается прямокишечно-копчиковая связка и мышцы-подниматели заднего прохода. Войдя рукой в позадикишечное пространство, хирург свободно отделяет кишку до самого мыса промонтория. Также легко кишка отделяется и с боков. Более сложным явля­ется выделение кишки спереди, особенно у мужчин. После рассе­чения поперечной мышцы промежности, натягивая кишку книзу, частично тупым, частично острым путем кишка отделяется до самого дугласова кармана. После мобилизации кишки ее подтяги­вают кверху и, максимально натянув, накладывают лигатуры на верхнюю геморроидальную артерию, которая может быть пред­ставлена двумя стволами, идущими по задней стенке кишки. После их перевязки кишку удается низвести на 10—12 см за пределы кожи промежности. На этом уровне кишка пересекается и ее края подшиваются к коже. В рану подводятся дренажные тампоны.

Промежностная ампутация может быть выполнена с рассече­нием брюшины, чему способствует более высокая мобилизация прямой кишки. Ход операции при этом ничем не отличается от описанной выше. Тазовая брюшина после низведения фиксируется к кишке отдельными шелковыми швами. Однако, как видно из описания, этот доступ не удовлетворяет всем требованиям, предъ­являемым к операции по поводу рака. Поэтому при низко рас­положенных опухолях (ниже 6 см от анального отверстия) 1 — 3 ст. процесса, когда отсутствуют общие противопоказания, операцией выбора является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Анестезия — спинномозговая или эндотрахеальный эфирный наркоз. Положение больного на операционном столе должно быть горизонтальным с наклоном головного конца стола книзу (положение Тренделенбурга). Производится нижне-средин­ный разрез от пупка до лобка и ревизия органов брюшной полости. Отдаленные метастазы в печень, забрюшинные лимфатические узлы по ходу аорты выше места отхождения нижней брыжеечной артерии, прорастание опухоли в мочевой пузырь и крестец явля­ются противопоказанием к выполнению радикальной операции. Наличие метастатических лимфатических узлов, по ходу верхней геморроидальной и нижней брыжеечной артерии, прорастание тела матки, придатков и ограниченного участка мочевого пузыря не являются противопоказаниями к выполнению операции при лечении рака прямой кишки. Послед­няя в этом случае носит комбинированный характер, то есть кишка удаляется единым блоком вместе с маткой, придат­ками или ограниченным участком стенки мочевого пузыря.

После тщательной ревизии петли тонкого кишечника отодви­гаются кверху большими марлевыми салфетками или полотенцами. Сигмовидная кишка выводится в рану, и рассекаются париеталь­ные листки брюшины у корня брыжейки сигмовидной кишки. Последняя тупо выделяется до уровня перехода нижней брыжееч­ной артерии в верхнюю геморроидальную. Прямая кишка также тупо отделяется от передней поверхности крестца до уровня мышц тазового дна. Таким же образом мобилизуется кишка и с боков с той лишь разницей, что боковые тазово-прямокишечные связки должны быть пересечены между зажимами и лигированы, так как в толще их проходят средние геморроидальные артерии. Отде­ляя кишку с боков и спереди, необходимо иметь в поле зрения мочеточники, чтобы избежать их повреждения. После отделения кишки перевязывается средняя геморроидальная и средняя крест­цовая артерии.

После осуществления полной мобилизации кишки в тазовую полость с целью гемостаза вводятся марлевые салфетки. Кишка пересекается между двумя зажимами не менее чем на 15 см выше верхнего края опухоли. Дистальный ее конец перевязывается лигатурой с погружением культи в кисетный шов. В последующем этот отрезок кишки погружается в полость малого таза. Брюшина над ним ушивается наглухо непрерывным кетгутовым швом. Прок­симальный отрезок кишки выводится в левую подвздошную область через косой разрез, произведенный на уровне верхней гребешковой кости, отступя от нее на 4—5 см медиальнее. При этом париетальный листок брюшины передней брюшной стенки соеди­няется узловатыми швами с кожей с тем, чтобы изолировать жи­ровую клетчатку и достигнуть однородности соприкасающихся тканей. Кишка фиксируется в этом разрезе 4—6 швами и перевя­зывается лигатурой. После введения антибиотиков брюшная по­лость зашивается послойно наглухо.

Больной переводится в гинекологическое положение. После соответствующего туалета и обработки операционного поля на­кладывается кисетный шов на анальное отверстие. Отступя от ануса на 3 см, рассекается кожа, между зажимами пересекаются мышцы-подниматели заднего прохода, и кишка свободно удаля­ется из раны. При выделении кишки спереди необходимо очень осторожно отойти от предстательной железы и уретры. При на­личии интимного спаяния кишки с задней стенкой влагалища необходимо резецировать ее с последующим наложением узлова­того шва. Промежностная рана зашивается до тампонов, после чего накладывается асептическая Т-образная повязка.

Брюшно-промежностная экстирпация при лечении рака прямой кишки может заканчиваться двояко: или с наложением подвздошного противоестественного заднего прохода, или с низведением кишки на промежность. Во втором случае кишка не пересекается, а погружается в полость малого таза, брюшина подшивается к ней с тем, чтобы полностью была перитонизирована тазовая полость. Кишка низводится на промежность, пересекается на 1,5—2 см ниже уровня кожи про­межности и фиксируется к ней шелковыми швами.

Резекция прямой кишки

При расположении опухоли выше 6 см для лечения рака прямой кишки производится ее резекция. К настоящему времени существует большое коли­чество методов резекции прямой кишки с сохранением сфинктера. Большинство из существую­щих методов резекций связано с выслаиванием слизистой аналь­ного канала и протягиванием через него низводимого отрезка сигмы. Опыт показал, что в большинстве случаев подобная тех­ника приводит к плохим функциональным результатам вслед­ствие развивающегося рубцового сужения анального отверстия. А если этого и не наступает, то больной все равно не чувствует потребности в акте дефекации, так как во время демукозации разрушается рецепторный аппарат, регулирующий тонус сфинктера.

Поэтому применяют брюшно-промежностный способ резекции прямой кишки без нарушения целости слизистой оболочки анального канала, что избавило больных от рубцовых сужений заднего прохода, значи­тельно улучшив функциональные результаты.

Суть методики заключается в следующем.

После выполнения брюшного этапа операции, заключающегося в мобилизации сигмовидной и прямой кишок, перевязке верхней геморроидальной артерии, погружении мобилизованной части кишки в малый таз, восстановлении тазовой брюшины и закрытии передней брюшной стенки наглухо, больной переводится в гине­кологическое положение для проведениия второго этапа опера­ции.

Второй этап опера­ции выполняется в сле­дующем порядке.

Поперечный разрез на промежности длиной до 6 см, отступя от анального отверстия на 3—4 см. Коп­чик сохраняется. Ост­рым путем пересекаются мышцы тазового дна и кишка выводится в про­межностную рану. Выведенная кишка отсекается сразу же у сфинктера по краю за­жима, наложенного на проксимальный конец кишки с тем, чтобы со­держимое кишечника не загрязняло рану. После этого дистальный отрезок анальной части прямой кишки захватывается зажимами Кохера и выворачивается через анус наружу. Проксимальный отрезок пря­мой кишки извлекается через промежностную рану наружу и отсекается вместе с опу­холью не ниже чем отступя на 10 см от верхнего ее края, с таким расчетом, чтобы без натяжения удалось подвести кишку к сфинктеру. После этого проксимальный конец кишки проводится через растянутый сфинктер. Затем про­изводится наложение двурядных узловатых швов на проксималь­ный и дистальный концы кишки снаружи сфинктера.

На мышечную оболочку накладываются шелковые узловатые швы, а на слизистую — кетгутовые. После этого шов инвагинируется во вновь образованный анальный канал, в кото­рый вводится резиновая трубка, окутанная марлевым тампоном и смазанная вазелиновым маслом. Промежностная рана закрывается отдельными узловатыми швами до тампонов. Асептическая по­вязка.

Если опухоль расположена на уровне 12—15 см и выше, то при отсутствии других противопоказаний производится внутри-брюшная резекция с соединением кишечной трубки конец в ко­нец. При этом операция в зависимости от высоты расположения опухоли может быть выполнена с пересечением верхней геморро­идальной артерии или без этого. Если же по какой-либо причине наложить анастомоз конец в ко­нец не удается, то операция заканчивается наложением подвздош­ного противоестественного заднего прохода и оставлением слепого Дистального конца прямой кишки (операция типа Гартмана).

Радиохирургическое лечение

При любой радикальной операции во время лечения рака прямой кишки не исключена возможность рассеивания опухолевых клеток в опе­рационной ране. Поэтому разработали радиохирургический метод лечения рака прямой кишки, суть которого заключается в соче­тании радикальной операции с подведением источников лучистой энергии непосредственно в операционную рану. Показанием к радиохирургическому методу лечения рака прямой кишки является наличие опухолевого процесса 2 и 3 стадии. При 1 стадии радиохирургия является обязательной лишь в случаях, когда производится местное иссечение опухоли. Если же производится радикальная операция, то подведение источников радиации не является необходимым, так как сама операция дает достаточно хорошие отдаленные результаты. Противопоказания к радио­хирургическому способу соответствуют таковым при хирургичес­ких методах лечения, то есть там, где по каким-либо причинам противопоказана хирургическая операция, там противопоказан и радиохирургический метод. Однако при радиохирургии противопоказания несколько расширяются, так как учитывается состояние больного непосредственно в момент после операции.

При тяжелом состоянии больного в послеоперационном периоде не следует подводить радиоактивные источники, так как это, во-первых, усугубляет тяжесть состояния больного и, во-вторых, затрудняет уход за ним. Такое тяжелое состояние может быть обу­словлено наличием кровотечений, послеоперационного шока, острой сердечной недостаточности или пневмоний.

Таким образом, радиохирургический метод лечения рака прямой кишки состоит из двух моментов:

1. радикальная операция (промежностная ампутация, брюшно-промежностная экстир­пация, брюшно-промежностная или внутрибрюшная резекция);
2. подведение в операцион­ную рану радиоактивных препа­ратов (Со60).

Для этого во время опера­ции в послеоперационную рану подводится трубка — апплика­тор с надувным баллоном, ко­торый одновременно служит и дренажем. Аппликатор распо­лагается таким образом, чтобы он захватывал поверхность опе­рационной раны максимально кверху до уровня мыса промонтория и книзу не менее чем на 3 см ниже нижнего края удаленной опухоли. Непосред­ственно после операции или спустя 14—18 часов в апплика­тор подводится радиоактивный кобальт, погруженный в кате­тер, диаметр которого меньше диаметра трубки аппликатора.

Расфасовка препаратов радио­активного кобальта должна быть такой, чтобы активная длина была не меньше 7—10 см, а активность препарата не меньше 30—60 мг экв. радия. После укладки препаратов баллон аппли­катора раздувается до 5—6 см в диаметре. Экспозиция препарата устанавливается в зависимости от намечаемой дозы. Последняя ограничивается 2500—3000 рад на расстоянии 3 см от источника излучения, на что необходимо 30—48 часов.

Течение послеоперационного периода после радиохирургического метода лечения рака прямой кишки обычное; заживле­ние послеоперационной раны удлиняется до 3—4 недель.

Паллиативные методы лечения рака прямой кишки

Можно выделить четыре основных вида паллиативного лечения рака прямой кишки.

1. Симптоматическое консервативное и хирургическое лечение.
2. Разгрузочная колостомия.
3. Лучевая терапия: рентгенотерапия, радиевая терапия.
4. Сочетание лучевой терапии с разгрузочной колостомией.

Каждый из этих методов лечения рака прямой кишки имеет свои показания, вытекающие из степени запущенности процесса. Так, симптоматическая медика­ментозная терапия показана больным с наиболее запущенными формами рака прямой кишки, с резкими нарушениями со стороны общего состояния при отсутствии непроходимости кишечника. Лечение направлено на уменьшение болей, нормализацию функ­ций кишечника, на борьбу с анемией и повышение реактивности организма.

Симптоматическое лечение рака прямой кишки с использованием хирургического метода применяется очень редко и чаще всего направлена на лик­видацию одного из симптомов — боли или кровотечения. При бо­лях применяется пресакральная неврэктомия, при кровотече­ниях — перевязка подчревных артерий.

Разгрузочная колостомия показана при стенозирующем раке, вызывающем относительную или полную кишечную непроходи­мость.

Операция не всегда продлевает жизнь больного, но облегчает его страдания, ликвидируя ряд мучительных симптомов.

Лучевая терапия рака прямой кишки используется при неоперабельных опухолях без метастазов в жизненно важные органы (печень, легкие) и сохра­нении общего удовлетворительного состояния. При этом в отдель­ных случаях неоперабельная опухоль может стать операбельной. Характер лучевой терапии бывает различный, в зависимости от места локализации опухоли, анатомической и гистологической ее формы, степени распространения и общего состояния больного. В отдельных случаях с целью улучшения эффекта лучевой тера­пии предварительно накладывается разгрузочная колостома, кото­рая уменьшает воспалительные явления, вызываемые инфицирова­нием и травмированием опухоли проходящими каловыми массами.