Аневризмы головного мозга в большинстве случаев врожденные, по данным аутопсии их обнаруживают почти у 5% населения. Курение сигарет, гипертония и употребление этилового спирта и кокаина ассоциировано с аневризмами.
По меньшей мере, 20% от всех разрывов аневризмы головного мозга приходится на возрастную группу от 20 до 45 лет. При аневризматических субарахноидальных кровоизлияниях (САК) прогноз крайне неблагоприятный. Приблизительно 10% больных умирает до поступления в стационар, а общая летальность составляет около 45%. САК из аневризмы часто характеризуются осложненным и затяжным клиническим течением. Ключевые положения относительно патофизиологии и общей тактики лечения изложены ниже.
Симптомы разрыва аневризмы головного мозга
Субарахноидальные кровоизлияния при разрыве аневризмы головного мозга в первую очередь проявляются:
- тяжелой головной болью, часто упоминаемой как «худшая головная боль в моей жизни»;
- ригидностью шеи;
- угнетенным психическим состоянием.
Для характеристики клинической тяжести САК применяют классификацию Ханта и Хесса.
- Степень 0 — Бессимптомное кровоизлияние
- Степень 1- Головные боли, ригидность мышц шеи
- Степень 2 — Парез черепно-мозговых нервов, головные боли от умеренных до выраженных, ригидность мышц шеи
- Степень 3 — Умеренные очаговые расстройства
- Степень 4 — Ступор, гемипарез от умеренного до тяжелого
- Степень 5 — Глубокая кома, децеребрационная ригидность
После первого эпизода кровотечения наибольший риск представляет повторный разрыв аневризмы. Раннее хирургическое вмешательство для ликвидации названной опасности стало общепринятым стандартом, за исключением пациентов в очень тяжелом состоянии.
Спазм сосудов головного мозга, критическое сужение церебральных артерий, способное вызвать инсульт, отек мозга и синдром вклинения, угрожают больному с 4-го по 21-й день после первого кровоизлияния. Клинически выраженный вазоспазм развивается у 20-30% пациентов и считается наиболее важной причиной осложнений и смертности среди больных, переживших кровоизлияние. Спазм сосудов клинически проявляется внезапным ухудшением неврологической картины и подтверждается при ангиографии головного мозга. Транскраниальное допплеровское исследование внутримозговых сосудов может применяться для ежедневного скрининга в интенсивной терапии. Стремительное повышение скорости потока указывает на вазоспазм. Лечение церебрального спазма сосудов включает фармакологическую индукцию гипертензии, гиперволемию, гемодилюцию (гипердинамическая терапия — hypertension, hypervolemia, hemodilution) в ОИТ. Другой вариант лечения — артериография мозга и ангиопластика с внутриартериальным введением сильнодействующих вазодилататоров специалистами по эндоваскулярной нейрорадиологии. Эффективная гипердинамическая терапия подразумевает хирургическое клипирование или эндоваскулярную эмболизацию аневризмы. Вазоспазм вызывается продуктами распада крови в субарахноидальном пространстве.
Подавляющее большинство (от 80% до 90%) церебральных аневризм локализуются в «переднем» отделе системы мозгового кровообращения (т.е. внутренняя сонная артерия, средняя, передняя мозговые артерии, задняя соединительная, передняя соединительная артерии). Остальные аневризмы находят в «заднем» отделе кровообращения (т.е. базилярная артерия, позвоночные артерии и задняя мозговая артерия). Расположение аневризмы, возраст пациента, и клиническая картина определяет вид лечения.
Методы диагностики аневризмы мозга
КТ без контрастирования — метод выбора для обнаружения крови, если у пациента предполагается САК. Шкалу Фишера используют для оценки результатов КТ после кровоизлияния в подпаутинном пространстве. Вопрос о КТ-ангиографии рассматривают, если в анамнезе у больного нет травмы и его необходимо оперировать для экстренного удаления внутричерепного сгустка крови, связанного с САК. Иногда идентифицируют церебральные аневризмы. Вентрикуломегалия часто наблюдается у больных с кровоизлиянием, в качестве лечения выполняют вентрикулостомию. Если первичная КТ при разрыве аневризмы головного мозга не позволяет выявить САК, выполняют люмбальную пункцию, чтобы обнаружить эритроциты или ксантохромию ликвора. Если подтверждается САК, необходимо выполнить ангиографию обеих сонных и позвоночных артерий. Данный метод позволяет выявить аневризмы сосудов мозга в 80-85% случаев. Если артериография мозга не принесла результатов, ее повторяют в течение 1-2 нед. Пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием следует госпитализировать в ОИТ. Чтобы снизить риск повторного разрыва аневризмы, АД тщательно контролируют. Если в вентрикулостому установлен катетер, стоит избегать чрезмерного дренирования спинномозговой жидкости, поскольку таким образом теоретически увеличивается риск повторного разрыва. Целесообразно проводить противосудорожную профилактику. Показано, что блокатор медленных кальциевых каналов нимодипин улучшает исходы аневризматического САК, уменьшая вероятность вазоспазма. Гипонатриемия -распространенное изменение у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, в связи с чем необходимо следить за уровнем натрия крови.
Шкала Фишера оценки вазоспазма
Степень
- 1 — Нет признаков САК
- 2 — Диффузные или вертикальные слои
- 3 — Локализованный сгусток крови или вертикальные слои 1 мм
- 4 — Внутримозговая или внутрижелудочковая кровь с диффузным САК или без него
Дифференциальная диагностика. Субарахноидальные кровоизлияния из аневризм встречаются при наличии артериовенозных мальформаций (АВМ), и иногда наблюдаются у пациентов, употреблявших до этого кокаин.
Лечение разрыва аневризмы головного мозга
Цели раннего лечения при разрыве аневризм:
- Предупредить потенциально смертельное повторное кровотечение, риск которого максимален непосредственно после первого кровоизлияния (20% в первые 14 дней).
- Избежать операции во время спазма церебральных сосудов с ухудшением неврологической симптоматики.
- Проводить лечение вазоспазма с помощью гипердинамической терапии или ангиопластики сразу после клипирования аневризмы.
Основные варианты лечения разрыва аневризмы головного мозга включают:
- ревизию и клипирование шейки аневризмы для исключения ее из кровообращения;
- эндоваскулярную эмболизацию аневризмы платиновыми спиралями, что обеспечивает тромбоз;
- сосудистое шунтирование аневризмы.
Операцию клипирования аневризм, расположенных в переднем отделе системы кровообращения, голову иммобилизуют устройством Мейфилда и поворачивают в сторону. Краниотомия обеспечивает доступ к сильвиевой (латеральной) борозде и участкам височных и лобных долей. С использованием операционного микроскопа, микрохирургической техники нейрохирург осторожно выделяет аневризму и на ее шейку накладывает клипсу. Проходимость окружающих кровеносных сосудов проверяют с помощью интраоперационной ангиографии или микродоплеровского исследования. После операции при разрыве аневризмы головного мозга пациента направляют в ОИТ.
Эндоваскулярный метод лечения церебральных аневризм за последние 10-15 лет стал во многих случаях вполне самостоятельной альтернативой открытой операции. Нейрорадиолог проводит микрокатетер в аневризму и в аневризматическом мешке электролитически отсоединяет платиновые спирали. Отдаленные результаты еще не доступны, и прямое сравнение хирургического и эндоваскулярного методов не проводилось. Выбор между эндоваскулярной эмболизацией и клипированием зависит от нижеперечисленных факторов:
- степень неврологических нарушений (в настоящее время у пациентов с лучшим неврологическим статусом предпочитают выполнять открытую операцию);
- возраст больного (пациентам преклонного возраста обычно выполняют эмболизацию);
- сопутствующие заболевания и ожидаемая продолжительность жизни (более тяжелым больным предпочтительнее выполнять эмболизацию);
- расположение и анатомия аневризмы.