медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Натрий в организме

Нормальное ежедневное потребление соли с пищей составляет от 6 до 15 г/сут (100-250 мэкв натрия в сутки). Уравновешенное количество натрия из организма выводится с мочой, стулом и потом. Потери с мочой крепко связаны с почечным регуляторным механизмом. В среднем от 50 до 90 мэкв натрия каждый день выводится с мочой. Однако потери с мочой могут быть снижены до 1 мэкв/сут при состоянии максимального сохранения натрия в организме. И наоборот, они могут быть избыточными, до 5000 мэкв/сут.

Нарушения обмена натрия в организме

Гипернатриемия (излишек натрия в организме)

Гипернатриемией считают состояние, при котором концентрация натрия в плазме превышает 150 мэкв/л. Для гипернатриемии всегда характерна гиперосмолярность. Гипернатриемия может развиваться при нехватке, избытке жидкости или при эуволемическом состоянии.

Этиология

Гипернатриемия может быть следствием избыточного потребления соли, избыточной потери жидкости, пониженного выведения соли или пониженного потребления воды. Поскольку вода свободно проникает через клеточные мембраны, поддерживается постоянное равновесие осмолярности внутриклеточной и внеклеточной жидкости. Любое общее повышение натрия в организме приведет к увеличению внеклеточной жидкости и запустит трансмембранное перемещение воды. Перемещение воды из клетки происходит с потерей внутриклеточного объема, что приводит к дегидратации клеток. Обычно гиперосмолярное состояние проявляется жаждой и высвобождением антидиуретического гормона. Нарушение механизма возникновения жажды или отсутствие доступа к воде приводит организм к гипернатриемии.

Нарушение синтеза антидиуретического гормона (центральный несахарный диабет) или его активности (почечный несахарный диабет) могут привести к большим потерям свободной воды. Центральный несахарный диабет развивается у пациентов с тяжелыми травмами головы. Почечный несахарный диабет обычно бывает побочным эффектом медикаментозного лечения, наиболее часто ― препаратами лития. Среди возможных причин могут быть также постобструктивная нефропатия и интерстициальный нефрит. У хирургических пациентов гипернатриемия может развиваться вследствие назначения петлевых диуретков, которые приводят к уменьшению свободной воды, или за счет гастроинтестинальных потерь.

Диагностика

Оценка состояния пациентов с гипернатриемией начинается с анамнеза, физикального обследования и оценки волемического статуса. Степень гипернатриемии зависти от адекватности механизма возникновения жажды и от свободного доступа к воде. Наиболее уязвимы в этом отношении дети, пожилые, а также ослабленные пациенты.

Основной орган-мишень при гипернатриемии – центральная нервная система. Симптомы гипернатриемии: недомогание, апатия, генерализованные припадки и кома. Быстрое повышение концентрации натрия в организме не оставляет времени для осмотического уравновешивания, что приводит к быстрой церебральной дегидратации. В наиболее тяжелых случаях может произойти разрушение стенок коммуникантных внутричерепных вен, что приводит к внутримозговому кровоизлиянию или кровоизлиянию в субарахноидальное пространство. При хроническом гипернатриемическом состоянии есть больше времени для адаптации ткани головного мозга путем внутриклеточного накопления органических осмотически активных веществ (в основном аминокислот). Этот процесс называют мозговой осморегуляцией. Мозг – единственный орган, обладающий таким адаптационным потенциалом.

Лечение

Лечение гипернатриемии направлено в первую очередь на восстановление объема циркулирующей жидкости изотоническим солевым раствором. Когда внутрисосудистый объем восстановлен, проводят коррекцию гипернатриемии путем назначения свободной воды в форме 5% раствора декстрозы.

Гипонатриемия (недостаток натрия в организме)

Под гипонатриемией понимают состояние, при котором концентрация сывороточного натрия в организме меньше 135 мэкв/л.

Этиология, классификация, диагностика

Гипонатриемия может быть следствием избыточного потребления воды, нарушения выведения воды почками и потери разбавляющей способности почек.

Симптомы гипонатриемии носят в основном неврологический характер и обусловлены клеточным отеком из-за гипоосмолярности внеклеточной жидкости. Отек мозга приводит к апатии, дезориентации, тошноте, припадкам и коме. Симптомы редко проявляются пока концентрация натрия не опустится ниже 120 мэкв/л, после чего тяжесть симптомов зависит от скорости снижения концентрации. Иными словами, быстро развившаяся гипонатриемия провоцирует развитие симптомов при более высокой концентрации сывороточного натрия в организме.

Гипонатриемия может развиться при избыточном объеме жидкости, нормоволемии или недостатке жидкости.

Гиперволемическая гипонатриемия

Для пациентов этой группы часто характерны отеки. Причинами такого состояния являются почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких с гиперкапнией, тяжелое поражение печени.

По мере прогрессирования почечной недостаточности и снижения скорости клубочковой фильтрации уменьшается способность канальцев к нормальной фильтрации и выведению воды, приводя к гипонатриемии. При сердечной недостаточности, циррозе, несмотря на увеличение общего объема жидкости в организме, в связи с низким сердечным выбросом и гипопротеинемией уменьшается эффективный объем циркулирующей жидкости, что приводит к стимуляции реабсорбции воды почками.

Ключевые моменты

  • Наиболее частая причина метаболического алкалоза у хирургических пациентов – потери электролитов и жидкости через назогастральный зонд или со рвотой
  • Площадь брюшины составляет 50% площади поверхности тела
  • Во время лапаротомии ожидаемые потери жидкости за счет испарения с открытой брюшины составляют 10 мл/кг в час
  • Гиперфосфатемия может быть следствием рабдомиолиза при ишемии мышц или при размозжении
  • Стресс вследствие хирургической травмы приводит к выбросу глюкагона, альдостерона, кортизола и антидиуретического гормона

Нормоволемическая гипонатриемия

Наиболее частой причиной нормоволемического снижения натрия в организме становится синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. В этом состоянии гипонатриемия возникает на фоне больших потерь натрия из организма с мочой и несоответственно высокой осмолярности мочи при сниженной осмолярности плазмы. Объем плазмы нормальный или немного пониженный. Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона выявляется у пациентов с заболеванием ЦНС (инсульт или травма), дыхательной системы, включая туберкулез и рак.

Гиповолемическая гипонатриемия

Для пациентов с гиповолемической гипонатриемией характерны почечные или не связанные с почками потери натрия в организме, которые превышают потери воды.

Определение электролитов в моче может помочь в классификации подобных нарушений. Уровень натрия в моче выше 20 мэкв/л указывает на почечные потери, что связано, например, с приемом диуретиков, дефицитом альдостерона, нефритом с потерей солей, почечной недостаточностью и субарахноидальным кровоизлиянием. Концентрация натрия в моче ниже 10 мэкв/л указывает на нормальную реактивность канальцев к снижению натрия в организме. Не связанные с почками потери натрия происходят из-за рвоты, свищей или диареи.

Псевдогипонатриемия

Низкая концентрация натрия в плазме может вводить в заблуждение в двух ситуациях. У пациентов с гиперлипидемией или гиперпротеинемией мнимая гипонатриемия обусловлена техникой измерения. В водной составляющей плазмы концентрация натрия в норме, также как и измеренная осмолярность. Однако в цельной плазме концентрация натрия низкая вследствие замещения некоторого объема плазмы белками или липидами. Рассчитанная осмолярность тоже низка из-за ошибочно низких значений при измерении концентрации натрия в организме. В то же время при измерении осмолярности она, как указано, оказывается в норме.

Осмотически активная глюкоза приводит к дилюционной гипонатриемии. Повышение концентрации глюкозы на каждые 100 мг/дл выше нормального значения приводит к снижению концентрации натрия примерно на 1,6 мэкв/л. Коррекция гипергликемии (с помощью инсулина) переводит глюкозу совместно с водой в клетки и восстанавливает концентрацию натрия в организме до нормальных значений.

Лечение

У пациентов с гиперволемией лечение включает ограничение объема потребляемой жидкости и назначение петлевых диуретиков. Пациентам с почечной недостаточностью и нарушением содержания натрия в организме может потребоваться диализ. Пациентам с синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона обычно достаточно ограничения приема жидкости. У пациентов с гиповолемией лечение включает возмещение объема жидкости и солей. Если гипонатриемия является следствием специфического эндокринного дефицита, пациентам показана заместительная гормональная терапия.

У пациентов с бессимптомным течением гипонатриемии лечение нужно проводить длительно. Для тех пациентов, которые нуждаются в возмещении объема, наиболее предпочтительно использовать изотонический раствор натрия хлорида. Добавление петлевых диуретиков ускоряет выведение воды, обеспечивая постоянный объем плазмы. Для пациентов с нормоволемическим и гиперволемическим состоянием бывает достаточно ограниченного приема жидкости, назначения петлевых диуретиков и лечения заболеваний, ставших причиной этого состояния.

Симптоматическая гипонатриемия, приведшая к развитию припадков или комы, требует более агрессивного лечения. Если концентрация натрия в организме повышается слишком быстро, существует риск дальнейшего повреждения нервной системы. Как было показано, повреждение миелиновой оболочки, в первую очередь в области моста (демиелинизация, центральный миелинолиз), происходит при быстрой коррекции натрия в организме. Современные рекомендации по повышению концентрации натрия регламентируют скорость повышения не более 0,5 мэкв/л в час. Основная цель лечения – восстановление концентрации натрия в организме до нормальных значений. Однако безопасной считается концентрация 120 мэкв/л. Когда достигается концентрация натрия в плазме 120 мэкв/л и уменьшается выраженность симптомов, коррекцию концентрации натрия в организме следует проводить с меньшей интенсивностью.

Общий дефицит натрия можно оценить по следующей формуле:

Общий дефицит натрия = 0,6 ´ масса в кг ´ (140-измеренная концентрация [Na+])

Эта формула позволяет оценить лишь количество миллиэквивалентов натрия, необходимое для восстановления его концентрации в плазме до нормальных значений. Настоящий объем натрия, необходимый для коррекции, зависит не только от дефицита, но еще и от способности почек к выведению разбавленной мочи с недостатком натрия. Часто необходим мониторинг концентрации натрия в организме.

Пациентам, находящимся в сопоре, коме или имеющим другие тяжелые неврологические симптомы, применяют введение гипертонического раствора (3% раствор NaCl). В каждом литре 3% раствора содержится 513 мэкв хлорида, что соответствует осмолярности 1026 мосм/л. Цель введения гипертонического раствора – быстрое восстановление концентрации натрия до 120 мэкв/л со скоростью введения не более 0,5 мэкв/л в час. Коррекцию можно проводить с меньшей скоростью изотоническим раствором.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"