МРТ в дифдиагностике острого инсульта

В первые 12 часов от начала острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) существует ряд клинических сложностей оценки типа ос­трейшего инсульта, что диктует необходимость использования дополнительных методов инс­трументальной диагностики для подтверждения диагноза . На сегодняшний день наиболее применимыми и информативными методами инт­роскопии в неврологии выступают компьютерная и магнитно-резонансная томографии (КТ и МРТ) . Однако нет возможности утверж­дать, что существует однозначность в представ­лениях о приоритетах этих методов в острейшем периоде инсульта головного мозга. Новый виток острой полемики о преимуществе одного вида томографии перед другим был обусловлен внед­рением тромболитической терапии острейшего ишемического инсульта (ОИИ). Узкое временное окно, в котором применение этого метода позво­ляет помочь пациенту, требует жесткой оптими­зации количества дополнительных исследований, позволяющих подтвердить клинический диагноз . Наличие внутримозгового кровоизлияния выступает строгим противопоказанием к тромболитической терапии. Последнее диктует необ­ходимость применения не только максимально информативного метода в оценке ОИИ, но и имеющего высокую чувствительность к внутри- мозговым гематомам (ВМГ) . МРТ-центр в Москве http://moskvia.ru.

Сегодня МРТ является наиболее информатив­ным методом оценки патологических изменений головного мозга. Вместе с тем в литературе гос­подствует точка зрения о весьма ограниченных возможностях МРТ в выявлении острейших и острых ВМГ . В качестве клю­чевого аргумента этого утверждения указывается отсутствие изменения МР-сигнала на Т1-взвешенных изображениях (ВИ) при кровоизлияниях острейшей и острой стадий . Начиная с третьих-четвертых суток заболевания в пери­ферических отделах ВМГ накапливается метгемоглобин. Обладая свойствами парамагнетика, метгемоглобин укорачивает время релаксации, что, в частности, проявляется повышением сигнала на Т1 ВИ. Последнее считается специфическим призна­ком ранней подострой стадии ВМГ, позволяющим уверенно диагностировать кровоизлияние . С этого этапа приоритетность МРТ в исследова­нии мозга у пациентов с геморрагическим инсуль­том не вызывает дискуссий .

КТ, уступая в оценке детализации поврежде­ния головного мозга магнитно-резонансной то­мографии, обладает высокой чувствительностью и специфичностью к ВМГ с первых часов разви­тия заболевания . Это предопределило тот факт, что первичным методом исследования пациентов с синдромом ОНМК выступает КТ го­ловы . Тем не менее, высокая диаг­ностическая информативность МРТ при патоло­гии головного мозга остается важным фактором, стимулирующим новые попытки пересмотра сло­жившихся представлений о тактике обследования пациентов с ОНМК.

В последние годы было показано, что в пер­вые сутки развития ВМГ необходимая диагнос­тическая информация может быть получена на современных высокопольных МР-томографах с выполнением мультимодального исследования, включающего получение диффузионно- и перфузионно взвешенных изображений (ДВИ и ПВИ со­ответственно) . Наличие артефактов неоднородности магнитного поля на ДВИ в соче­тании с отсутствием перфузии в зоне поражения по результатам ПВИ считается высокочувстви­тельным и специфичным критерием ВМГ . Несмотря на эти выводы, пока не произошло изменений сложившихся традиционных взглядов на тактику последовательности использования ме­тодов томографии в острейшем периоде инсуль­та головного мозга. Вероятные причины этого кроются в малом количестве соответствующих публикаций, преимущественно ретроспективном характере проведенных исследований, зачастую, при отсутствии надежного референтного метода подтверждения диагноза . В этой ситуа­ции представляется закономерным ожидание, что новые исследования, учитывающие перечислен­ные недостатки, позволят получить однозначные аргументы в пользу высокой эффективности при­менения МРТ для исключения внутримозгового кровоизлияния.

Наряду с этим утверждения о невозможнос­ти использования рутинной МРТ в дифферен­циальной диагностике типа острейшего инсульта головного мозга недостаточно аргументированы. В литературе, посвященной этому вопросу, от­сутствует комплексный анализ семиотической кар­тины внутримозгового кровоизлияния с необосно­ванной переоценкой ключевого значения данных Т1 ВИ. Это позволяет заключить, что возможности рутинной МРТ не были оценены в достаточной мере. Результаты нашего предварительного ис­следования продемонстрировали обоснованность этих предположений .

Целью настоящего продольного проспективно­го исследования выступила оценка возможности применения рутинной МРТ для дифференциаль­ной диагностики геморрагического и ишемического инсультов в острейшей стадии заболевания.

Исследование проведено на базе городской клинической больницы № 20 Москвы. МРТ вы­полнялась на томографе «Эллипс» с напряжен­ностью магнитного поля 0,15 Тл всем пациентам блока интенсивной терапии неврологического отделения в течение первых суток госпитализа­ции. Группа пациентов состояла из 95 человек, в числе которых 53 пациента с острейшими ВМГ и 42 пациента с ОИИ. Были определены следую­щие критерии включения: известно время разви­тия острой неврологической симптоматики, МРТ выполнено не позже 12 ч от начала заболевания, диагноз подтвержден на аутопсии.

Группу с ВМГ составили 20 мужчин в возрасте от 41 года до 84 лет и 33 женщины в возрасте от 49 до 90 лет. Группу с ОИИ составили 25 мужчин в возрасте от 48 до 83 лет и 17 женщин в возрасте от 47 до 85 лет. Сроки выполнения МРТ от нача­ла заболевания 2—12 ч (в среднем в течение 6,9 ч от начала развития симптомов). Всем пациентам выполнялся стандартный протокол исследова­ния, включавший аксиальные изображения в им­пульсной последовательности (ИП) FLAIR (Fluid Attenuation Inversion Recovery), сагиттальные Т1 ВИ в ИП Gradient Echo и коронарные Т2 ВИ в ИП Turbo Spin Echo. Длительность выполнения МРТ составила от 6 мин 25 с до 15 мин 45 с.

Заключение о характере патологического про­цесса формировалось рентгенологом на момент выполнения МРТ с учетом отобранных ранее критериев и клинической картины острейше­го периода заболевания. Контроль правильности рентгенологического заключения осуществлял­ся при аутопсии. Отдельно оценивали такие признаки, как сужение субарахноидальных пространств головного мозга и же­лудочковой системы, наличие признаков крови в ликворных пространствах головного мозга. При анализе полученных результатов использован ко­эффициент ранговой корреляции Спирмена.

Во всех случаях ВМГ представляла собой хо­рошо определяющийся на FLAIR и Т2 ВИ пато­логический очаг с явным масс-эффектом (син­дром внутримозгового объемного образования). В 43 случаях (81,1%) выявлялась компрессия как прилежащего мозгового желудочка, так и суб- арахноидальных пространств. В 9 случаях (17,0%) выявлялась только компрессия прилежащего же­лудочка. В одном случае (1,9%) малой субкорти­кальной ВМГ (4 мл) определялось лишь сужение прилежащих субарахноидальных пространств без признаков компрессии желудочковой системы.

Форма ВМГ, как правило, была неправильной и приближалась к округлой или овоидной лишь в случаях локализации гематомы в глубоких отделах полушарий и в стволе мозга. В 48 наблюдениях (90,6%) определялось наличие крови в желудоч­ках мозга и субарахноидальных пространствах. Скопления крови лучше всего выявлялись на изображениях FLAIR и были представлены гипер­интенсивными включениями в СМЖ или уров­нями раздела сред. В 4 наблюдениях (7,5%) в самой гематоме определялся горизон­тальный уровень раздела сред, в 5 наблюдениях (9,4%) гематома имела выраженную неоднород­ность структуры. Из числа последних на аутоп­сии в двух случаях выявлено кровоизлияние в область резидуальных изменений (последствий ранее перенесенного инфаркта мозга) и в трех случаях кровоизлияние сопровождалось выра­женным повреждением мозга с формированием секвестров, что и послужило причиной неодно­родности МР картины ВМГ.

На изображениях FLAIR ВМГ представляла зону очень высокого, несколько неоднородного МР-сигнала с менее яркой узкой зоной перифо- кального отека по периферии. Четкой границы между кровоизлиянием и зоной отека не определялось. В 13 наблюдениях из 53 (22,6%) на FLAIR в периферических отделах ВМГ вы­являлось менее яркое узкое кольцо, интенсив­ность которого приближалась к яркости белого вещества или была ниже его. Такая картина со­ответствовала плазме крови, выталкиваемой на периферию гематомы при уплотнении сгустка . Как правило, эта зона не представляла собой за­мкнутого кольца.

На Т2 ВИ острейшая ВМГ представляла собой четко очерченную зону умеренно высокого сиг­нала. В 31 наблюдении (S8,S%) в периферических отделах кровоизлияния определялось узкое ги- перинтенсивно кольцом плазмы. Интенсивность МР-сигнала последней приближалась к таковой от СМЖ. Гиперинтенсивная зона перифокально- го отека всегда была ярче самого сгустка крови и менее яркой, чем кольцо плазмы на его перифе­рии.

На Т1 ВИ ВМГ в 33 наблюдениях (62,3%) сгус­ток крови имел незначительно гиперинтенсивный сигнал. В остальных случаях (37,7%) гематома ос­тавалась изоинтенсивной. Во всех наблюдениях умеренно гипоинтенсивная зона перифокального отека хорошо отграничивала кровоизлияние от прилежащих отделов мозга. У 20 больных (37,7%) по периферии кровяного сгустка выявлялась зо­на низкого сигнала в виде незамкнутого кольца, соответствующая плазме.

Проведенный корреляционный анализ показал, что существует слабая положительная корреляция между семиотической картиной острейшей ВМГ и временем от начала заболевания (критерий Спирмена rS = 0,312 при р = 0,022). Чем больше времени проходило от начала заболевания, тем отчетливее прослеживалось кольцо плазмы по периферии сгустка.

В группе пациентов с острейшим ишемическим инсультом у 26 больных (61,9%) при выпол­нении МРТ не было выявлено патологического очага, могущего выступать патоморфологическим субстратом клинических изменений. В 10 наблю­дениях (23,8%) изменения были представлены диф­фузной зоной несколько повышенного МР-сигнала на FLAIR и Т2 ВИ. Патологическая зона не имела четких контуров и сопровождалась признаками незначительного сужения субарахноидальных пространств. В 6 наблюдениях (14,3%) на FLAIR и Т2 ВИ отчетливо отмечалась зона высокого сигнала по коре и узкой области подлежащего белого вещества, соответственно бассейну по­раженной артерии. В целом изменения яркости вещества мозга в зоне поражения отмечались не ранее чем через 8 ч от начала заболевания. Во всех этих случаях изменения сопровождались су­жением мозговых борозд в зоне поражения. На Т1 ВИ собственного изменения яркости вещества мозга в зоне инфаркта не было выявлено ни в одном из проанализированных случаев, однако масс-эффект определялся во всех случаях выяв­ления очага на FLAIR и Т2 ВИ (38,1%).

Проведенный корреляционный анализ пока­зал, что существует сильная положительная кор­реляция между семиотическим типом острейше­го ишемического инсульта и временем от начала заболевания (критерий Спирмена rS = 0,843, р = 0,001). Чем больший временной интервал был между началом острой неврологической симп­томатики и выполнением МРТ, тем отчетливее определялась зона инфаркта на FLAIR и Т2 ВИ и тем более явным был масс-эффект.

Анализ рентгенологической оценки данных МРТ продемонстрировал, что во всех 53 наблю­дениях ВМГ (100%) рентгенологами было дано заключение о наличии внутримозгового кровоиз­лияния. В двух случаях предполагалось кровоиз­лияние в опухоль. Последние заключения были даны при гематомах, развившихся в зоне ранее измененного мозгового вещества. Однозначное заключение о наличии острейшего ишемичес- кого инсульта было дано рентгенологом в тех 16 случаях (38,1%), когда при МРТ выявлялись патологические изменения в веществе головного мозга на FLAIR и Т2 ВИ. В остальных наблю­дениях рентгенолог давал предположительный ответ о возможности острейшего ишемического инсульта.

Проведенное исследование продемонстриро­вало, что выявление внутримозговой гематомы в острейшем периоде заболевания с помощью рутинной МРТ не представляет существенных затруднений. Чувствительность и специфичность метода в выявлении ВМГ можно оценить как 96,2 и 100% соответственно. Можно заключить, что во всех случаях ВМГ проявляла себя как внутримозговое объемное образование с хорошо выражен­ным масс-эффектом с первых часов заболевания, что совпадает с данными предыдущих исследова­ний . В ранее существовавших публикациях этот факт не учитывается как возможный диффе­ренциальный критерий при различении гематомы с острым ишемическим инсультом . Кроме того, ни один из предшествовавших ав­торов не оценивал такой дополнительный диа­гностический признак ВМГ, как наличие крови в ликворных пространствах. В нашем исследова­нии этот признак выявлялся в 91,6% случаев, что позволяет считать его важным дополнительным критерием постановки диагноза ВМГ.

Основным аргументом малой эффективнос­ти применения МРТ в диагностике острейших и острых ВМГ выступает отсутствие изменений МР-сигнала от гематомы на Т1 ВИ до истече­ния первых 3—4 суток . Однако в на­шем исследовании гематома в 62,3% наблюдений имела несколько повышенный сигнал. Различия этих данных могут быть связаны с технически­ми особенностями используемых ИП или спе­цификой тканевого контраста в низкопольной МР-томографии. В то же время мы полагаем, что яркие проявления ВМГ на Т2 ВИ и FLAIR ВМГ должны быть использованы в диагностике кровоизлияний содружественно с данными Т1 ВИ. Необходим комплексный подход к анализу МРТ-картины в противовес существующей на сегодняшней день тенденции поиска наиболее специфичной и единственной ИП .

Первые признаки острейшего ишемического инсульта, по данным литературы, выявляются на МРТ с 8—12 ч от начала заболевания , что совпадает с результатами нашего исследования. Ни в одном из случаев МР семиотика ОИИ не соответствовала синдрому внутримозгового объ­емного образования, что также совпадает с дан­ными предшествующих авторов .

Таким образом, мы не получили никаких под­тверждений предполагаемого сходства МР-картины нетравматической ВМГ и ОИИ. Это позволяет говорить о возможности использования рутинной МРТ в качестве метода отбора пациентов для про­ведения внутривенной тромболитической терапии у пациентов с острейшим ишемическим инсультом. Можно предложить следующий алгоритм диффе­ренциального диагноза типа острейшего инсульта: наличие клинической картины ОНМК при выяв­лении синдрома внутримозгового объемного обра­зования на МРТ исключает диагноз ОИИ.

Проведенное исследование позволяет утверж­дать, что рутинная МРТ является высокочувст­вительным и высокоспецифичным методом вы­явления ВМГ в острейшей стадии заболевания. Возможный дифференциальный ряд должен включать круг заболеваний, проявляющих себя на МРТ синдромом внутримозгового объемного образования. Нет никаких оснований включать ОИИ в дифференциальный ряд ВМГ, поскольку до истечения 8 ч от начала развития заболевания ОИИ не сопровождается патологическими изме­нениями при рутинной МРТ. Последнее является абсолютным диагностическим критерием исклю­чения ВМГ.