Эмпиема плевры хроническая

Хронической эмпиемой плевры называется гнойное воспале­ние плевральных листков, существующее более 2 мес.

Этиология. Хроническая эмпиема плевры является исхо­дом острого воспаления плевры. Переходу процесса в хрониче­ский способствуют две группы факторов: 1) обусловленные осо­бенностями протекания воспалительного процесса в плевре; 2) связанные с ошибками в лечении больного.

Первая группа факторов включает распространенное гнойно- деструктивное поражение плевры и ткани легкого, сопровож­дающееся образованием больших одиночных или множествен­ных секвестров; наличие бронхоплевральной фистулы большого диаметра; многокамерные, многополосные эмпиемы; ослабление иммунологической реактивности организма и др. Ко второй группе факторов относятся отсутствие комплексного подхода к медикаментозному лечению эмпиемы; не рациональная антибиотикотерапия, неправильный выбор способов дренирования и не адекватное его проведение, несвоевременное выполнение операции.

Патогенез. Хроническая эмпиема плевры протекает вол­нообразно, характеризуясь чередованием фаз обострения и ре­миссий. В результате происходящих процессов листки плевры, а также ранее образовавшиеся нежные межплевральные спайки подвергаются рубцовому замещению. В плевральной полости образуются обширные плотные сращения между грудной стенкой и разными отделами легких. Поврежденные листки значи­тельно утолщаются, нередко до 2 см, обызвествляются. Легкое оказывается покрытым стенками хронической эмпиемы наподо­бие панциря. Это препятствует его нормальным дыхательным движениям, снижает обмен в легочной ткани й постепенно при­водит к развитию межуточного склероза с формированием цир­роза легкого. В организме больного прогрессируют легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз внутренних органов.

Патологическая анатомия. При морфологическом исследовании находят утолщение плевральных листко , преимущественно париетального, до 2 — 3 см, плевральные фиброз­ные наложения, межплевральные шварты, гнойный экссудат.

Симптомы хронической эмпиемы плевры. Больных хронической эмпие­мой плевры беспокоят одышка, субфебрилитет, боль в грудной клетке, симптомы интоксикации (слабость, анемия, тахикардия).

Диагностика хронической эмпиемы плевры. Характерен внешний вид больных: блед­ность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек,, безбелко­вые отеки на ногах. На стороне поражения грудная клетка отста­ет при дыхании, уменьшается в объеме, суживаются ее межре­берные промежутки. Перкуторный звук укорочен, дыхание ослабленное, но у больных с бронхоплевральными свищами мо­жет выслушиваться амфорическое дыхание,

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в плев­ральной полости находят остаточную полость с уровнем жидко­сти, интенсивную тень, массивные плевральные наложения.

Во время бронхоскопии отмечаются явления эндобронхита (отек слизистой, плохо выраженный или отсутствующий сосуди­стый рисунок, гнойный экссудат, сужение просвета бронхов).

Для уточнения характера и распространенности процесса до­полнительно применяют плевральную пункцию, торакоскопию, УЗИ, бронхографию, КТ, ангиопульмонографию и другие мето­ды.

Лечение хронической эмпиемы плевры. В случае хронической эмпиемы плевры прово­дится дифференцированное лечение. При сроке течения хрони­ческой эмпиемы до 2 — 4 мес. прибегают к комплексному консервативному лечениюрттаправленному на санацию полости, расправление легкого, закрытие бронхоплевральных сращений (см. лечение острой эмпиемы). В случае отсутствия эффекта по­казано хирургическое лечение: декортикация, плеврэктомия, то­ракопластика, открытое дренирование (санация) полости эмпие­мы по А. В. Вишневскому, Коннорсу, резекционные операции, выполняемые традиционно и с применением видеоторакоскопической техники.

Сущность декортикации легкого (операция Делорма) состоит в освобождении легкого от рубцовых наложений, покрывающих висцеральную плевру. Плеврэктомия предполагает достижение облитерации плев­ральной полости за счет удаления шварт, находящихся на лег­ком, а также на костальной плевре, с последующим расправлением легкого. Декортикация и плеврэктомия могут быть пол­ными и частичными. Торакопластика пре­следует цель ликвидиро­вать эмпиему за счет соз­дания подвижности груд­ной стенки над остаточ­ной полостью с максимальным приближением париетальной плевры к висцеральной. Известно более 40 видов данных операций. Большинство из них потеряли свое клиническое значение. Наиболее часто использу­ется операция А. А. Линберга (лестничная торакопластика). Она включает поднадкостничную резекцию ребер, продольное рассе­чение межреберий и через образовавшиеся промежутки выпол­нение санации полости эмпиемы. У лиц с неглубокой остаточной полостью грудная стенка прогибается с последующа заклады­ванием рыхлых тампонов в разрезы межреберий. При глубокой полости реберные ложа и рассеченные межреберные мышцы по­перечно пересекаются — одно с переднего края, другое с заднего. Образовавшиеся стебли укладываются на дно полости экпиемы. Сверху накладывается давящая повязка. Для лечения хронической эмпиемы, сочетающейся с бронхоплевральными свищами, помимо торакопластики применяются ушивание свища,, закры­тие его устья клеевыми композициями, лазерной обработкой. Эффективнее пластика мышцей, сложными лоскутами, большим сальником на фиксированной сосудистой ножке. При помощи перемещения мышцы на сосудистой ножке может быть закрыта и полость небольшой хронической эмпиемы.

Резекционные операции крайне травматичны. Они заключа­ются в удалении пораженной части легкого в сочетании с декор­тикацией или плеврэктомией. Эти операций выполняются у больных с хронической эмпиемой, сочетающейся с множествен­ными свищами, с хроническим воспалительным процессом в легком (хронический абсцесс, бронхоэктазы).