Повреждение спинного мозга у детей — относительно редкий вид повреждения. Оно встречается с частотой 8-12 % среди всех травм позвоночника у детей, при этом возникает высокая вероятность развития синдрома SCIWORA (Spinal cord injury without radiographic abnormality). Дети с этим синдромом имеют травматическую миелопатию без наличия переломов или подвывихов на рентгенограммах, томограммах и компьютерной томографии . Исследователи связывают возникновение синдрома SCIWORA с тем фактом, что упругий детский позвоночник может перенести значительное межсегментарное растяжение без переломов или разрыва связок, но при этом травмируется спинной мозг . Синдром SCIWORA встречается при повреждении любого отдела позвоночника и составляет до 75 % всех травм спинного мозга у детей .
Значительные трудности иногда возникают при определении степени тяжести повреждения спинного мозга (сотрясение или ушиб). В литературе устоялись два определения, разводящие эти понятия. Сотрясение спинного мозга — функциональное повреждение, заканчивающееся полным восстановлением. По данным различных авторов, регресс неврологических симптомов занимает от трех до семи суток . Под ушибом спинного мозга понимают такие повреждения, которые характеризуются не только функциональными, но и необратимыми изменениями. Выраженный неврологический дефект продолжается более 72 ч, либо имеются многоочаговые повреждения с соответствующими изменениями на МРТ. Опыт показывает, что у детей возможен ушиб спинного мозга с хорошим функциональным исходом.
Определение вида повреждения (сотрясение или ушиб спинного мозга) важно для проведения как судебной, так и медицинской экспертизы. От результатов диагностики вида повреждения зависят сроки лечения, объем обследования.
Проведен ретроспективный анализ 191 истории болезни детей в возрасте от 11 мес. до 15 лет, находившихся на лечении в отделении детской нейрохирургии ГДКБ № 3 Омска с 1993 по 2006 г. Большая часть детей госпитализирована в сроки от 40 мин до 1,5 ч с момента травмы. Всем пострадавшим после обследования установлен диагноз «сотрясение или ушиб спинного мозга». В группу не включены пациенты со сдавлени- ем спинного мозга, с кровоизлиянием в вещество мозга или под оболочки. Степень повреждения спинного мозга определяли по шкале Frankel , в наблюдениях были повреждения не ниже типа С. По результатам первичного осмотра составлена таблица, в которую включены наиболее часто встречающиеся симптомы.
Пациентам проведена рентгенография позвоночника, 43 из них — МРТ в сроки от 6 ч до 14 сут с момента травмы. ЭНМГ выполнялась в 33 случаях в сроки от 8 до 18 сут. Для установления степени тяжести повреждения спинного мозга использовали критерии, предложенные T.J. Zwimpfer et al. .
Сотрясение спинного мозга устанавливали по следующим критериям:
1) неврологический дефицит развивался непосредственно после травмы;
2) неврологический дефицит соответствовал травмированному уровню;
3) регресс неврологических симптомов происходил в течение 72 ч. Переломы позвоночника встречались в 83 случаях. Это были повреждения типа А, стабильные, не требующие хирургической коррекции.
Достоверно не удалось установить зависимость тяжести повреждения от длительности преходящей слабости в конечностях (в наших наблюдениях — от нескольких минут до шести часов), что связано с особенностями детского возраста. Нарушения чувствительности встречались относительно редко, в наших наблюдениях носили сегментарный характер.
Для расчета диагностической ценности клинических признаков проведена статистическая обработка данных первичного осмотра. Часть клинических признаков оказалась недостоверной и была исключена (ошибка более 5 %). Клинические признаки, характерные для сотрясения спинного мозга, отмечены знаком «+», клинические признаки, более достоверные для ушиба спинного мозга — знаком «-».
Данный алгоритм используется в нашей практической деятельности. Результаты первичного осмотра пациента вносятся в таблицу, баллы суммируются. Полученная сумма с различной степенью вероятности устанавливает степень повреждения спинного мозга. Значение 13 баллов, независимо от знака, говорит о 95 % достоверности диагноза; суммы от -13 до +13 — о снижении достоверности оценки, что требует проведения повторной экспертизы в первые два часа, так как некоторые симптомы, например дисфункция тазовых органов, несмотря на высокую диагностическую ценность, могут выявляться не сразу. Минимальная степень достоверности при сотрясении спинного мозга составляет 70 %, при ушибе спинного мозга — 60 %. В сомнительных случаях необходимо применять нейрофизиологические методы исследования.
Клинические примеры
Пациентка И., 14 лет, упала в школе на лестнице, ударилась поясницей, появились боли в спине, слабость в ногах. Осмотрена медицинским работником в школе, патология не выявлена, отпущена домой. Дома плохо чувствовала ноги, с трудом передвигалась. Обратилась в травмпункт. Осмотрена травматологом, установлен ушиб поясничного отдела позвоночника. Самостоятельно с трудом пришла домой. Через 6 ч после травмы сохранялась слабость в ногах, родители вызвали машину скорой помощи, доставлена в ГДКБ № 3. При осмотре установлены болезненность в поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника, угнетение коленных и ахилловых рефлексов; синдром Бабинского справа; снижение силы в нижних конечностях до четырех баллов. Тазовых нарушений и нарушений чувствительности не выявлено (по диагностической таблице -10,91 балла). При рентгенографии позвоночника травматической патологии не выявлено. Госпитализирована с закрытой осложненной позвоноч- но-спинномозговой травмой, ушибом грудного и поясничного отделов позвоночникаушибом спинного мозга. В течение шести суток отмечалось восстановление силы в ногах до пяти баллов. Сухожильные рефлексы нормализовались на 14-е сут. На 18-е сут проведено МРТ-исследование В удовлетворительном состоянии выписана домой на 23-и сут без неврологического дефицита. Контрольный осмотр проведен через месяц: жалоб нет; неврологический статус без особенностей; на ЭНМГ патологии не выявлено.
Пациент В., 12 лет, упал на улице на спину. После травмы появились боль в спине, слабость в ногах в течение 15 мин. Обратился к врачу самостоятельно через 4 ч после травмы. При осмотре выявлены болезненность в проекции П5-П7 позвонков, угнетение коленных и ахилловых рефлексов. Патологических знаков нет. Сила в конечностях — пять баллов. Гипостезия в сегментах DJ-Dcr Симптом Ласега 70 ° Нарушений походки не выявлено. Проведена рентгенография позвоночника, которая выявила снижение высоты тела позвонка I степени. Диагноз: осложненная позвоночно-спинномозговая травма, компрессионный перелом позвонков, сотрясение спинного мозга. Госпитализирован в отделение детской нейрохирургии. В течение пяти дней отмечена положительная динамика — регресс нарушений чувствительности, восстановление рефлексов. Проведенное МРТ-исследование, травматической патологии со стороны спинного мозга не выявило.
При ЭНМГ выявлены признаки заинтересованности L4 корешка с обеих сторон, денервация умеренно выражена, реиннервация недостаточно выражена. После проведенного лечения выписан домой на 21-е сут без неврологического дефицита. Осмотрен через месяц жалоб не предъявляет, признаков поражения спинного мозга нет. Имеется незначительное напряжение паравертебральных мышц. Движение в позвоночнике в полном объеме, безболезненное. Проведена контрольная ЭНМГ, которая не выявила патологии.
При ретроспективном изучении данного наблюдения возникают некоторые сомнения в правильности оценки тяжести повреждения спинного мозга. С одной стороны, клинические проявления возникли сразу после травмы, соответствовали месту приложения травмирующего агента (сегментарные нарушения чувствительности и соответственное повреждение позвонков). Но регресс неврологических симптомов продолжался более 72 ч, изменение на ЭНМГ подтверждает многоуровневое повреждение спинного мозга, несмотря на отсутствие клинических проявлений повреждения корешков L4. Диагностическая таблица у данного пациента не применялась, ретроспективно неврологический дефицит оценен по таблице (-6,53). С достоверностью 80 % можно утверждать, что это повреждение необходимо было трактовать как ушиб спинного мозга. Данные дополнительных методов исследования были трактованы неверно.
Отсутствие изменений на МРТ не исключает ушиба спинного мозга и может говорить о благоприятном прогнозе у пострадавших. Это подтверждается проспективными наблюдениями за пациентами. Все дети выписаны из стационара без неврологического дефицита. Индекс эффективности лечения Е > 0.
При ушибе спинного мозга у детей возможен хороший функциональный исход. Установление же степени повреждения спинного мозга порой значительно затруднено. Применение диагностической таблицы позволяет с достаточно высокой степенью достоверности оценить степень повреждения спинного мозга у детей.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.