Дифференциальная диагностика повреждения спинного мозга у детей без изменений на МРТ

Повреждение спинного мозга у детей — относительно редкий вид повреж­дения. Оно встречается с частотой 8-12 % среди всех травм позвоночни­ка у детей, при этом возникает высо­кая вероятность развития синдрома SCIWORA (Spinal cord injury without radiographic abnormality). Дети с этим синдромом имеют травматическую миелопатию без наличия переломов или подвывихов на рентгенограм­мах, томограммах и компьютерной томографии . Исследователи связывают возникновение синдрома SCIWORA с тем фактом, что упругий детский позвоночник может перенес­ти значительное межсегментарное растяжение без переломов или раз­рыва связок, но при этом травмирует­ся спинной мозг . Синдром SCIWORA встречается при поврежде­нии любого отдела позвоночника и составляет до 75 % всех травм спин­ного мозга у детей .

Значительные трудности иногда возникают при определении степени тяжести повреждения спинного мозга (сотрясение или ушиб). В литературе устоялись два определения, разводя­щие эти понятия. Сотрясение спинно­го мозга — функциональное поврежде­ние, заканчивающееся полным восста­новлением. По данным различных авторов, регресс неврологических симптомов занимает от трех до семи суток . Под ушибом спинного мозга понимают такие повреждения, которые характеризуются не только функциональными, но и необратимы­ми изменениями. Выраженный невро­логический дефект продолжается более 72 ч, либо имеются многоочаго­вые повреждения с соответствующими изменениями на МРТ. Опыт показыва­ет, что у детей возможен ушиб спин­ного мозга с хорошим функциональ­ным исходом.

Определение вида повреждения (сотрясение или ушиб спинного моз­га) важно для проведения как судеб­ной, так и медицинской экспертизы. От результатов диагностики вида пов­реждения зависят сроки лечения, объ­ем обследования.

Проведен ретроспективный анализ 191 истории болезни детей в возрас­те от 11 мес. до 15 лет, находившихся на лечении в отделении детской ней­рохирургии ГДКБ № 3 Омска с 1993 по 2006 г. Большая часть детей гос­питализирована в сроки от 40 мин до 1,5 ч с момента травмы. Всем пострадавшим после обследова­ния установлен диагноз «сотрясение или ушиб спинного мозга». В группу не включены пациенты со сдавлени- ем спинного мозга, с кровоизлияни­ем в вещество мозга или под оболоч­ки. Степень повреждения спинного мозга определяли по шкале Frankel , в наблюдениях были повреждения не ниже типа С. По результатам пер­вичного осмотра составлена таблица, в которую включены наиболее часто встречающиеся симптомы.

Пациентам проведена рентгеногра­фия позвоночника, 43 из них — МРТ в сроки от 6 ч до 14 сут с момента травмы. ЭНМГ выполнялась в 33 случа­ях в сроки от 8 до 18 сут. Для установ­ления степени тяжести повреждения спинного мозга использовали крите­рии, предложенные T.J. Zwimpfer et al. .

Сотрясение спинного мозга уста­навливали по следующим критериям:

1) неврологический дефицит раз­вивался непосредственно после травмы;

2) неврологический дефицит соответ­ствовал травмированному уровню;

3) регресс неврологических симпто­мов происходил в течение 72 ч. Переломы позвоночника встреча­лись в 83 случаях. Это были поврежде­ния типа А, стабильные, не требующие хирургической коррекции.

Достоверно не удалось установить зависимость тяжести повреждения от длительности преходящей слабости в конечностях (в наших наблюдениях — от нескольких минут до шести часов), что связано с особенностями детского возраста. Нарушения чув­ствительности встречались относи­тельно редко, в наших наблюдениях носили сегментарный характер.

Для расчета диагностической цен­ности клинических признаков прове­дена статистическая обработка данных первичного осмотра. Часть клиничес­ких признаков оказалась недостовер­ной и была исключена (ошибка более 5 %). Клинические признаки, харак­терные для сотрясения спинного моз­га, отмечены знаком «+», клинические признаки, более достоверные для уши­ба спинного мозга — знаком «-».

Данный алгоритм используется в нашей практической деятельности. Результаты первичного осмотра паци­ента вносятся в таблицу, баллы сумми­руются. Полученная сумма с различ­ной степенью вероятности устанавли­вает степень повреждения спинного мозга. Значение 13 баллов, независимо от знака, говорит о 95 % достовернос­ти диагноза; суммы от -13 до +13 — о снижении достоверности оценки, что требует проведения пов­торной экспертизы в первые два часа, так как некоторые симптомы, напри­мер дисфункция тазовых органов, несмотря на высокую диагностичес­кую ценность, могут выявляться не сра­зу. Минимальная степень достовернос­ти при сотрясении спинного мозга составляет 70 %, при ушибе спинного мозга — 60 %. В сомнительных случаях необходимо применять нейрофизио­логические методы исследования.

Клинические примеры

Пациентка И., 14 лет, упала в школе на лестнице, ударилась поясницей, появились боли в спине, слабость в ногах. Осмотрена меди­цинским работником в школе, патология не выявлена, отпущена домой. Дома плохо чувствовала ноги, с трудом передвигалась. Обратилась в травмпункт. Осмотрена трав­матологом, установлен ушиб поясничного отдела позвоночника. Самостоятельно с трудом пришла домой. Через 6 ч после травмы сохра­нялась слабость в ногах, родите­ли вызвали машину скорой помощи, доставлена в ГДКБ № 3. При осмотре установлены болезненность в поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника, угнетение коленных и ахилловых рефлексов; синдром Бабинского справа; снижение силы в нижних конечностях до четырех баллов. Тазовых нарушений и наруше­ний чувствительности не выявлено (по диагностической таблице -10,91 балла). При рентгенографии позво­ночника травматической патоло­гии не выявлено. Госпитализирова­на с закрытой осложненной позвоноч- но-спинномозговой травмой, ушибом грудного и поясничного отделов поз­воночникаушибом спинного мозга. В течение шести суток отмечалось восстановление силы в ногах до пяти баллов. Сухожильные рефлексы норма­лизовались на 14-е сут. На 18-е сут проведено МРТ-исследование В удовлетворительном состо­янии выписана домой на 23-и сут без неврологического дефицита. Кон­трольный осмотр проведен через месяц: жалоб нет; неврологический статус без особенностей; на ЭНМГ патологии не выявлено.
Пациент В., 12 лет, упал на ули­це на спину. После травмы появились боль в спине, слабость в ногах в тече­ние 15 мин. Обратился к врачу само­стоятельно через 4 ч после травмы. При осмотре выявлены болезненность в проекции П5-П7 позвонков, угне­тение коленных и ахилловых реф­лексов. Патологических знаков нет. Сила в конечностях — пять баллов. Гипостезия в сегментах DJ-Dcr Сим­птом Ласега 70 ° Нарушений походки не выявлено. Проведена рентгеногра­фия позвоночника, которая выявила снижение высоты тела  позвон­ка I степени. Диагноз: осложненная позвоночно-спинномозговая трав­ма, компрессионный перелом  позвонков, сотрясение спинного моз­га. Госпитализирован в отделение детской нейрохирургии. В течение пяти дней отмечена положитель­ная динамика — регресс нарушений чувствительности, восстановление рефлексов. Проведенное МРТ-исследование, травматической пато­логии со стороны спинного мозга не выявило.

При ЭНМГ выявлены признаки заинтересованности L4 корешка с обеих сторон, денервация умерен­но выражена, реиннервация недо­статочно выражена. После про­веденного лечения выписан домой на 21-е сут без неврологического дефи­цита. Осмотрен через месяц жалоб не предъявляет, признаков пораже­ния спинного мозга нет. Имеется незначительное напряжение паравертебральных мышц. Движение в позвоночнике в полном объеме, безболезненное. Проведена конт­рольная ЭНМГ, которая не выявила патологии.

При ретроспективном изуче­нии данного наблюдения возникают некоторые сомнения в правильности оценки тяжести повреждения спинно­го мозга. С одной стороны, клиничес­кие проявления возникли сразу после травмы, соответствовали месту при­ложения травмирующего агента (сег­ментарные нарушения чувствитель­ности и соответственное повреждение позвонков). Но регресс неврологи­ческих симптомов продолжался более 72 ч, изменение на ЭНМГ подтвержда­ет многоуровневое повреждение спин­ного мозга, несмотря на отсутствие клинических проявлений поврежде­ния корешков L4. Диагностическая таблица у данного пациента не при­менялась, ретроспективно невроло­гический дефицит оценен по таблице (-6,53). С достоверностью 80 % мож­но утверждать, что это повреждение необходимо было трактовать как ушиб спинного мозга. Данные дополнитель­ных методов исследования были трак­тованы неверно.

Отсутствие изменений на МРТ не исключает ушиба спинного мозга и может говорить о благоприятном прогнозе у пострадавших. Это под­тверждается проспективными наблю­дениями за пациентами. Все дети выписаны из стационара без невроло­гического дефицита. Индекс эффек­тивности лечения Е > 0.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи - здесь.

При ушибе спинного мозга у детей возможен хороший функциональный исход. Установление же степени пов­реждения спинного мозга порой зна­чительно затруднено. Применение диагностической таблицы позволяет с достаточно высокой степенью досто­верности оценить степень поврежде­ния спинного мозга у детей.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *