Токсикологическое исследование

Токсикологическое исследование проводится по многим причинам. Обычная задача — подтверждение или исключение контакта с токсич­ным веществом, предполагаемого по данным опроса и физикального исследования. Результат лабораторного анализа является наиболее на­дежным основанием для диагноза и часто дает возможность отказаться от других дополнительных исследований. Более чем в половине случа­ев токсикологическое тестирование позволяет существенно уточнить диагноз. Иногда диагноз ставится в основном по лабораторным дан­ным, особенно в случаях отравления веществами, токсическое дейст­вие которых проявляется не сразу (например, парацетамолом), или при отравлении сразу несколькими веществами, когда разные симпто­мы накладываются один на другой.

Токсикологическое исследование помогает определить два ключевых фактора, влияющих на развитие клинической картины: природу ток­сичного вещества и его дозу. Зная это, легче определить тактику веде­ния — например, надо ли госпитализировать больного или достаточно оставить его на некоторое время под наблюдением. Если известна сыво­роточная концентрация токсичного вещества, врач более уверенно при­нимает решение об использовании специфического антидота или о про­цедурах, обеспечивающих элиминацию этого вещества (например, на­значении или прекращении гемодиализа), о переводе больного из БИТ или выписке из больницы. Благодаря точной информации о степени воздействия врач из центра отравлений, который непосредственно не наблюдает больного, тем не менее может дать консультацию. Наконец, положительный результат анализа на этанол или наркотики у больного, поступившего с травмой, имеет и прогностическую ценность, указывая на повышенный риск травмы у него в будущем.

Данные токсикологического исследования, выступая в качестве «зо­лотого стандарта», могут подтвердить диагноз отравления, поставлен­ный на основании клинической картины, либо вызвать дополнитель­ные вопросы. Получив эти данные, врач более уверенно оценивает си­туацию (например, является ли доза лекарства, нечаянно принятого больным, токсической или нет). Такая уверенность позволяет не тра­тить время на углубленное обследование больного, если его состояние стабильно. Это особенно важно в ситуации, когда врач имеет дело сра­зу со многими больными и вынужден уделять меньше внимания каж­дому из них.

Сомнения в правильности диагноза должны быть по возможности исключены, если токсикологическое исследование необходимо по су­дебно-медицинским причинам. Так, тестирование на употребление наркотиков, хотя часто проводится в собственно медицинских целях, почти всегда одновременно является и судебно-медицинским. Случаи умышленного отравления, нечаянного или намеренного получения токсичных или наркотических веществ детьми, передозировки ле­карств у пожилых требуют тщательного документирования. Если ре­зультаты анализа могут быть использованы для подтверждения чьей-то преступной деятельности, его следует проводить в судебно-медицин­ской лаборатории с соблюдением всех соответствующих правил и про­цедур.

Результаты анализа, полученные в лаборатории, заносятся в меди­цинскую карту и в случае каких-либо проблем могут служить дополни­тельным подтверждением правильности диагноза. Но тщательное до­кументирование токсикологического исследования важно не только по юридическим причинам. Посколь­ку медицинская токсикология — область, в которой, как правило, не прибегают к испытаниям препаратов на добровольцах, источниками новых знаний в основном являются документированные клинические наблюдения. Точные данные, например, о концентрациях токсичных веществ могут быть ключевыми при сопоставлении и обобщении ре­зультатов таких наблюдений. Фиксация в медицинской карте позволя­ет легко их найти для ретроспективных исследований. Кроме того, в токсикологической лаборатории могут проводиться анализы и для на­учных экспериментальных исследований.

Самое главное для оптимальной работы токсикологической лабора­тории — налаженное общение между ее сотрудниками и лечащим вра­чом. Врач должен быть осведомлен о возможностях лаборатории: ка­кие именно токсичные вещества могут быть определены, какие из них измеряются количественно, а какие просто выявляются, сколько вре­мени занимает анализ. При необходимости токсикологического исследования нужно знать, какие вещества определяются лабораторией в стан­дартном режиме, какие по особому запросу, а какие не могут быть об­наружены, даже если они присутствуют в образце в токсических кон­центрациях.

Во избежание ошибочных результатов токсикологического исследования очень важно правильное при­готовление исследуемого образца; при этом требования, предъявляе­мые разными лабораториями, могут отличаться. Для количественного анализа, как правило, нужна сыворотка (пробирка с красной пробкой) или гепаринизированная плазма (с зеленой пробкой), но не цитратная или обработанная ЭДТА плазма (соответственно с голубой или лило­вой пробкой). ЭДТА и цитрат связывают двухвалентные катионы, ко­торые могут быть важны как кофакторы ферментов, используемых при анализе в качестве реагентов или меток. Кроме того, ЭДТА и цитрат используются в форме растворов, что приводит к разбавлению образ­ца. Не следует использовать одноразовые пробирки, предназначенные для получения сыворотки или плазмы: содержащиеся в образце веще­ства могут диффундировать в находящийся в пробирках гель, из-за че­го результат анализа будет занижен. При проведении токсикологиче­ского скрининга, как правило, предпочтителен образец мочи, так как концентрации искомых веществ в моче обычно выше. Это позволяет компенсировать более низкую чувствительность, характерную для ме­тодик, предназначенных для выявления большого числа веществ. Обычно бывает достаточно 20 мл мочи.

Если врач, отправляя запрос в лабораторию на токсикологическое исследование, предполагает наличие того или иного токсичного вещества в образце, важно, чтобы он сооб­щил об этом. Часто это упускают из виду, тогда как в лаборатории мо­гут сделать анализ на подозреваемое вещество в первую очередь и при этом использовать более чувствительную и специфичную методику. В результате анализ будет выполнен более быстро и точно.

В необычных или запутанных случаях консультация врача с персо­налом лаборатории может помочь найти оптимальный способ дейст­вий при токсикологическом исследовании. Возможности лаборатории часто не ограничиваются заявленным перечнем проводимых тестов. Сотрудники большинства лабораторий заинтересованы в дополнительных анализах и дают консультации бес­платно.

Контакт с лабораторией также очень важен, если полученный ре­зультат токсикологического анализа не соответствует клинической картине; в лаборатории хорошо знают, почему это может произойти. Чаще всего причиной этого бывают наличие примесей в образце или ошибки, предшествую­щие тестированию (преаналитические ошибки). Наличие посторон­них веществ, находящихся в образце, может и завышать, и занижать результат теста. Примером может служить гемоглобин, поглощающий свет в диапазоне длин волн, используемом при спектрофотометриче­ском анализе. Примеры преаналитических ошибок, приводящих к по­лучению неверных и сбивающих с толку результатов токсикологического исследования: плохая марки­ровка образца; попадание в него растворов для в/в введения; непра­вильно выбранное время забора образца; технические ошибки при заборе. Если же обнаруживается ошибка в работе лаборатории, тем бо­лее важно сообщить об этом, чтобы сотрудники лаборатории могли найти причины ошибки и впредь не повторять ее.