Первая медицинская помощь при отравлениях

В современной токсикологии считается общепризнанным, что лечить нужно отравленного, а не отравление. В прошлом слишком часто вра­чей интересовали прежде всего надписи на упаковках с предположи­тельным источником отравления, а не состояние самого больного. Се­годня ясно, что при любых интоксикациях важно четко соблюдать общий алгоритм первой медицинской помощи при отравлениях, основанный прежде всего на клини­ческих данных, что не исключает, разумеется, применения в конкретных ситуациях специфических антидотов.

В середине 1970-х гг. у взрослых больных в коме и с вероятным от­равлением большинство токсикологов стали использовать стандарт­ный подход первой медицинской помощи при отравлениях, который обычно заключатся во в/в введении 50 мл 50% глюкозы, 100 мг тиамина, 2 мг налоксона и ингаляции 100% кислорода с высокой скоростью. В настоящее время можно точно и быст­ро определить уровень глюкозы, насыщение крови кислоро­дом, что в сочетании с возможностью индивидуального наблюдения и лечения позволяет проводить более рациональную терапию и исполь­зовать только отдельные препараты.

Другой особенностью современной неотложной токсикологии явля­ется переоценка значения различных методов удаления токсичных ве­ществ из ЖКТ. Выявлено, что все эти методы обладают побочными действиями, но четких доказательств их эффективности нет. Вследствие этого значительно реже стали применять сироп ипекакуа­ны, промывание желудка и слабительные. Показания к промыванию кишечника также существенно сузились. Стали хорошо известны не­которые ограничения к применению активированного угля и его не очень частые, но все же встречающиеся побочные эффекты.

Показания к мерам по удалению всосавшихся токсинов из организ­ма при первой медицинской помощи также значительно уменьшились. Многократное введение активи­рованного угля назначают теперь лишь при ограниченном числе отрав­лений. Максимальное ощелачивание мочи считается эффективным, достаточно легко выполнимым и относительно безопасным методом повышения экскреции токсинов с мочой лишь при отравлении салицилатами, фенобарбиталом или хлорпропамидом. Наконец, роль ге­модиализа, гемосорбции и других экстракорпоральных методов деток­сикации в настоящее время существенно ограничена.

Неотложная помощь

При подозрении на отравление первую медицинскую помощь начинают с оценки и поддержания жизненных функций: проходимости дыхательных путей, нормального дыхания и кровообращения. Затем необходимо оценить уровень сознания больного, поскольку это важно для опреде­ления дальнейшего плана лечения. У больных с нарушением психиче­ского состояния уже на ранних этапах лечения необходимо контроли­ровать температуру тела.

Очень важно как можно быстрее определить уровень глюкозы в кро­ви любым экспресс-методом (с помощью тест-полоски, глюкометра, портативного анализатора глюкозы) и выполнить ЭКГ. Эти исследова­ния недорогие и минимально инвазивные, но они позволя­ют быстро исключить соответственно гипогликемию и кардиотоксич­ность. Пока состояние больного не станет явно стабильным, следует проводить мониторинг ЭКГ. Если нет признаков отека легких, боль­ным с артериальной гипотонией и отравлением неизвестным вещест­вом проводят в/в инфузию физраствора или раствора Рингер-лактата. Если гипотония сохраняется или по­являются признаки перегрузки жидкостью, показано назначение сосу­досуживающих или инотропных препаратов под контролем гемодинамических показателей.

После установки венозного катетера можно взять кровь для выпол­нения общего анализа крови, определения глюкозы, электролитов, АМК и, по показаниям, токсикологического исследования. Следует отметить, что стандартное токсикологическое исследование крови и мочи редко позволяет получить полезную информацию. Тем не менее, при подозрении на попытку самоубийства следует определять концен­трацию в крови парацетамола. В большинстве случаев более полезны­ми являются такие общие исследования, как определение АМК, глю­козы, электролитов, газов артериальной или венозной крови.

При психических нарушениях необходимо в течение первых 5 мин решить вопрос о необходимости следующих четырех мероприятий первой медицинской помощи при отравлениях:

• инфузии глюкозы, 0,5— 1 г/кг в виде 50% раствора взрослым и менее концентрированного раствора (25% или 10%) детям для выявления и лечения либо для исключения гипогликемии;
• введения тиамина, 100 мг в/в взрослым (у детей обычно необходимости во введении тиа­мина нет) для предупреждения или лечения энцефалопатии Вернике;
• введения налоксона, начиная с 0,05 мг в/в и далее в возрастающих дозах взрослым и детям при подозрении на вызванное опиоидами уг­нетение дыхания;
• ингаляции кислорода с высокой скоростью (8—10 л/мин) для устранения гипоксии.

Осмотр необходимо провести максимально быстро, но вниматель­но. Ключевыми моментами являются оценка величины и реакции зрачков, влажности кожи, наличия кишечных шумов, размера мочево­го пузыря (на предмет задержки мочи) и психического состояния. За­пах изо рта или от кожи может помочь установить причину комы — так, мятный запах винтергринового масла при дыхании или от кожи боль­ного предполагает отравление метилсалицилатом. Для определения прогноза нельзя использовать оценку комы по шкале Глазго, посколь­ку, как правило, в случае отравлений правильная лечебная тактика приводит к полному выздоровлению даже при небольшом количестве баллов.

При подозрении на отравление очень важно постоянное наблюде­ние с повторными осмотрами, позволяющими выявить новые призна­ки отравления и вовремя заметить ухудшение состояния. Наблюдение продолжают, пока состояние полностью не нормализуется и не исчез­нет риск осложнений, даже если все необходимые процедуры первой медицинской помощи при отравлениях выполнены.

После проведения мер первой медицинской помощи при отравлениях на основании анамнеза, осмотра и упомянутых выше исследований рассматривают вопрос о необходимости и способах удаления токсичного вещества из ЖКТ или ускорения его элиминации, затем определяют показания к введению антидотов.

Возможные ошибки в первой медицинской помощи при отравлениях

Решение о назначении налоксона, гипертонического раствора глюко­зы, тиамина или ингаляции кислорода нельзя принимать только на ос­новании анамнеза. Обычно эти меры в отсутствие противопоказаний проводят всем больным с нарушенным сознанием. Но во­прос о назначении налоксона можно решить на основании данных ос­мотра. Для опиоидной интоксикации характерны угнетение ЦНС и дыхания и миоз, однако, по имеющимся данным, из всех этих призна­ков четким показанием к назначению налоксона является угнетение дыхания (частота дыхания менее 12/мин). Если принято решение о применении налоксона или глюкозы, то эти препараты должны быть введены в достаточной дозе для исключения или устранения соответ­ственно гипогликемии или опиоидной интоксикации.

Сосудосуживающие средства при артериальной гипотонии у боль­ных с отравлением применяют только при неэффективности инфузионной терапии и на фоне мониторинга гемодинамических показа­телей.

На основании запаха алкоголя при дыхании нельзя делать вывод об алкогольном опьянении как единственной причине нарушения созна­ния, поскольку такой запах может возникать при приеме как неболь­шого количества этанола, так и токсической дозы. Более того, даже при очень высокой концентрации этанола в крови нельзя игнорировать другие возможные причины нарушения сознания. Например, больной алкоголизмом при концентрации этанола в крови более 500 мг% может быть вполне активным, в то время как у малопьющего при такой же концентрации возможна кома и даже остановка дыхания и смерть.

Метаболизм алкоголя идет с постоянной скоростью — 10 мл в час. Поэтому, как правило, если через 3—4 ч после поступления независи­мо от исходной концентрации этанола больной остается в прежнем со­стоянии, следует искать иные причины нарушения сознания — напри­мер, черепно-мозговую травму, сочетанную интоксикацию и пр. Часто в таких случаях необходимы консультация невропатолога и КТ головы. Это важно при наличии любых, даже незначительных, повреждений, поскольку раннее вмешательство при субдуральной или эпидуральной гематоме или субарахноидальном кровотечении играет ключевую роль в исходе.

Особенности лечения отравлений у беременных

Спасение матери и плода зависит от правильного лечения матери. Эф­фективное лечение опасного отравления у матери никогда не следует отменять на том основании, что это теоретически может повредить плоду. Данных по использованию антидотов при беременности недостаточ­но. В целом, антидоты не следует назначать в отсутствие явных показа­ний, но от них нельзя и отказываться, если их использование при первой медицинской помощи при отравлениях может уменьшить риск осложнений и смерти матери.

Попадание токсина на кожу

К токсичным веществам, действующим на кожу, относятся продукты бытовой химии, фосфорорганические или карбаматные инсектициды, которые остаются после обработки посевов с воздуха, работы в саду и уничтожения насекомых, кислоты, которые могут вытекать при неис­правности или разрушении аккумуляторов, щелочи, например гидро­ксид калия, слезоточивый газ и многие другие. Во всех случаях попада­ния токсина на кожу необходимо придерживаться следующих правил первой медицинской помощи.

Персонал должен избегать вторичного контакта с токсичными веще­ствами с помощью защитных (пластиковых или резиновых) халатов, перчаток, бахил. Описаны тяжелые вторичные отравления у меди­цинского персонала после контакта с фосфорорганическими соеди­нениями на коже или на одежде пострадавших.

• Одежду пострадавшего следует поместить в запечатываемые пласти­ковые мешки.
• Пострадавшего необходимо дважды вымыть с мылом и большим ко­личеством воды, независимо от времени, прошедшего после кон­такта с токсичным веществом.
• Нельзя делать попыток нейтрализации кислоты щелочью или щело­чи кислотой. В результате этой реакции происходит выделение боль­шого количества тепла, что может привести к дальнейшему повреж­дению тканей.
• Следует избегать использования густых кремов и мазей, поскольку это затрудняет удаление токсина с поверхности кожи.

Попадание токсина в глаза

Хотя большинство острых отравлений обусловлены по­паданием токсинов в организм при приеме внутрь, инъекциях или ин­галяциях, иногда отравляющие вещества всасываются через слизистую глаз или кожу или же оказывают токсическое действие на эти органы. При попадании токсичного вещества на глаза их необходимо промыть в течение не менее 10—20 мин, оттянув веки. Для облегчения этой про­цедуры можно использовать растворы местных анестетиков.

Контакты с ксенобиотиками, не сопровождающиеся отравлением

Более 40% всех случаев обращений в центры отравлений приходятся на контакты с ксенобиотиками, не сопровождающиеся отравлением. Для того чтобы исключить отравление, требующее хотя бы минимального вмешательства, следует руководствоваться следующими критериями.

• Состав предполагаемого токсичного вещества точно известен.
• На этикетке товара нет предупредительной маркировки Комиссии по безопасности товаров широкого потребления («крайне опасно», «опасно», «осторожно»).
• Данные анамнеза позволяют определить путь или пути попадания ксенобиотика в организм.
• Данные анамнеза позволяют определить точное количество ксено­биотика.
• На основании литературных данных и клинического опыта можно быть уверенным, что последствия контакта с ксенобиотиком по меньшей мере не опасны, проходят самостоятельно.
• Проявления отравления отсутствуют или же имеются безобидные симптомы, разрешающиеся самостоятельно.