НПВП

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты. Пероральные НПВП, как прави­ло, эффективны при воспалительных заболеваниям для устранения болевого синдрома и скованности. НПВП длительного действия принимаются на ночь и особенно эффективны при значительной утренней скованности, обусловленной воспалением, они также могут уменьшать интенсивность кост­ных болей, вызванных вторичным злокачественным поражением. При хронических симптомах их необ­ходимо принимать в течение 2—3 недель до достижения оптимального результата. Хотя НПВП обладают в целом одинаковой эффективностью, отмечаются значительные различия в толерантности и в ответе со стороны пациента в каждом случае. Пациенты, у которых не наблюдается ответа на одном препарате, могут отмечать улучшение симптомов при приеме другого средства.

Парацетамол в большинстве случаев эффектив­ен для приема внутрь для купи­рования боли по сравнению с другими пероральными НПВП. Благодаря более высокому профилю безопасности этого препарата и его низкой стоимости, он остается пероральным анальгетическим средством выбора.

Механизм действия НПВП

НПВП снижают содержание простагландинов за счет угнетения циклооксигеназы (ЦОГ). Две изоформы ее детермини­руются различными генами. ЦОГ-1 экспрессируется постоянно в таких тканях, как слизистая оболочка желудка, тромбоциты и почки. В противоположность ей «воспалительный» фермент, ЦОГ-2, постоянная экспрессия которого хотя и обнаруживается в некото­рых тканях (головном мозге, яичниках, матке, хряще, костях, почках), в основном индуцируется в местах воспаления и приводит к продукции простагландинов, участвующих в периферическом воспалении, болевом синдроме. В ответ на воспаление ЦОГ-2 также активируется в ЦНС, где опосредует развитие болевого синдрома и повышение температуры. Хотя НПВП инги­бируют оба фермента ЦОГ, именно ингибирование ЦОГ-2 в основном приводит к развитию анальгетического, противовоспалительного и антипиретического эффектов. НПВП, обладая противовоспали­тельной активностью, они не снижают продукцию цитокинов, белков острой фазы или СОЭ.

Побочные эффекты НПВП

Основным недостатком этих препаратов является токсич­ность в отношении желудочно-кишечного тракта. Простагландины группы Е играют основную роль в механизмах гастродуоденальной защиты. Снижая содержание простагландинов в слизистой желудка, аспирин и НПВП повреждают эту защиту, что приводит к поражению слизистой обо­лочки, эрозиям и изъязвлению. НПВП являются основным этиологическим фактором в 30% случаев развития язв желудка. Эти препараты также нарушают целостность слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, но, вероятно, являются причиной возникновения небольшого числа случаев язв двенад­цатиперстной кишки. Они значительно повышают риск развития кровотечений или перфораций хрони­ческих язв.

Диспепсия не свидетель­ствует о наличии НПВП-индуцированных язв или о вероятности развития осложнений. Фак­торы риска НПВП-индуцированных кровотечений и перфорации представлены ниже.

Факторы риска НПВП-индуцированных язв

• Возраст поле 60 лет.
• Нежелательные явления, связанные с НПВП в анамнезе, в том числе пептическая язва.
• Прием в высоких дозах, прием несколь­ких НПВП-препаратов.

Наибольшая частота индивидуальных реакций на фоне НПВП отмечается при приеме азапропазона, пироксикама, кетопрофена; более низкая — при применении ибупрофена.

Наибольший риск летального исхода в результате кровотечения или перфорации наблю­дается у пожилых, при сопутствующей патологии, особенно с кардиовас­кулярными заболеваниями. Одновременное назна­чение омепразола (по 20 мг ежедневно) или мизопростола (по 200 мкг каждые 8—12 ч) могут снизить частоту НПВП-индуцированных язв, их осложне­ний. Однако блокаторы Н2-гистаминовых рецепто­ров для этих целей неэффективны.

Лечение ИПВЛ-индуцированных язв По воз­можности следует прекратить прием препаратов, вызвавших осложнение. Если применение НПВП необходимо продолжить, следует выбрать пре­парат с меньшим риском развития осложнений, лучше следует назначить ибупрофен или диклофенак в минимальной эффективной дозе. Одновременное применение ингибитора протон­ной помпы (например, омепразола по 40 мг ежедневно) позволяет часто (но не всегда) вылечить язву.

Другие побочные эффекты

К ним относятся задержка жидкости (снижение фильтрационной способности почек и уровня экс­креции натрия, резистентность к антигипертензивным препаратам и диуретикам), диспепсия (не сопровождающаяся язвами), боли в животе, изме­нение ритма дефекации и сыпь. Интерстициальный нефрит, бронхиальная астма и анафилаксия наблю­даются редко. Считается, что длительное примене­ние НПВП сопровождается ускорением повреж­дения хряща и костной ткани при остеоартрите, однако недостаточно клинических данных, под­тверждающих этот факт. Ацетилсалициловая кис­лот а отличается от других НПВП, так как вызывает необратимое ингибирование ЦОГ-1 в дозах, кото­рые являются слишком низкими дли ингибирова­ния ЦОГ-2. Поэтому ацетилсалициловая кислота по 75—300 мг/сутки эффективна в качес­тве антитромботического средства. Эффективным противовоспалительным средством ацетилсалици­ловая кислота является в высоких дозах, однако она плохо переносится и для облегчения симптомов со стороны опорно-двигательного аппарата была вытеснена другими НПВП.

Применение пероральных НПВП у пожилых

Применение антикоагулянтов является противопо­казанием к назначению НПВП.

Избегать назначения НПВП пожилым и пациентам с тяжелой сопутствующей патологией, включая сердечную недостаточность и артериальную гипертензию.

Начинать лечение одним из НПВП с установлен­ной безопасностью (например, ибупрофеном) в минимальной дозе, повышать которую следует только в случае необходимости.

Если на фоне применения одного НПВП результат лечения неудовлетворительный, может быть оправ­дано назначение другого НПВП.

Никогда не назначать одновременно более одного НПВП.

В течение 2—3 недель следует проводить оценку эффек­тивности любого определенного НПВП или дозы.

У пациента с установленными факторами риска возникновения изъязвлений желудочно-кишечного тракта следует одновременно назна­чить омепразол или мизопростол.

Возраст является важным фактором риска возник­новения осложнений (кровотечения, перфорации) НПВП-индуцированных пептических язв.

Прогноз: у пожилых людей, особенно с сердечно­сосудистой патологией, с большей вероятностью наступает летальный исход, если у них развива­ются НПВП-индуцированные кровотечения и перфорация.

У пожилых пациентов на фоне применения НПВП наблюдается высокий риск побочных эффектов со стороны почек, сердца (перифери­ческих отеков, сердечной недостаточности). Одновременное назначение ингибиторов протонного насоса или мизопростола снижает, но не устраняет риск возникновения угрожающих жизни ослож­нений со стороны ЖКТ и относительно дорого.

Ингибиторы ЦОГ-2

Селектив­ные ингибиторы ЦОГ-2 неспособны к значительному угнетению ЦОГ-1 (коксибы, например целекоксиб). На фоне их при­менения риск развития язв ЖКТ не повышается. Однако им свойственны другие побочные эффекты, теоретически они могут повышать риск тромбоэмболичес­ких осложнений в сравнении со стандартными НПВП (вследствие ингибирования продукции простациклина эндотелиальной ЦОГ-2, при отсутс­твии ингибирования ЦОГ-1 тромбоцитов и агре­гации). Действительно, один из первых коксибов, рофекоксиб, был запрещен к применению в 2004 г.. так как данные свидетельство вали о повышен­ной вероятности инфарктов миокарда при его длительном (в течение 2 лет) применении, хотя остается неясным вопрос, характерен ли этот эффект для всего класса данных лекарственных средств или только для данного препарата.

Местные средства

Кремы и гели, содержащие НПВП, и крем с капсаицином А (экстрактом острого красного перца; 0,025%) являются эффективными и безопасными для купирования боли, вызванной артритами, особенно остеоаотритом, и поверхнос­тными поражениями тканей вокруг суставов кистей рук, локтевых и коленных суставов. Они могут при­меняться как монотерапия или в виде допол­нения лечения к пероральным анальгетикам.

НПВП для наружного применения могут прони­кать в поверхностные ткани и даже в капсулу сустава, поэтому интрасиновиальный уровень в целом отражает высвобождение препарата на границе кровь—кость. Капсаицин для наружного примене­ния стимулирует болевые окончания, что приводит к высвобождению субстанции Р. Первоначально аппликация вызывает ощущение жжения, однако при последующем применении каждые 6 часов актив­ность субстанции Р снижается с последующим уменьшением интенсивности боли, а оптималь­ный эффект достигается через 1—2 недели. Топические местнораздражающие препараты могут действо­вать как отвлекающие средства. Часто они состоят из нескольких компонентов (например, никотинатов, камфоры, диэтиламина, экстракта острого красного перца) и в основном предлагаются как средства безрецептурного отпус­ка для целей самолечения.