Обезболивание в проктологии

С самого начала развития проктологии профессор А.Н.Рыжих и его ученики подробно разрабатывали методы  обезболивания  в проктологии,  после операций на прямой кишке, что было традицией школы академика А.В.Вишневского — основоположника местной инфильтрационной новокаиновой анестезии. А.Н.Рыжих в Атласе опе­раций на прямой и толстой кишках (1960) подробно описал и проиллюстриро­вал методику этой анестезии , которую все проктологи знают и широко до сих пор применяют. Следует учесть, как уже говорилось выше, что в то время, в 30- 60е годы прошлого столетия, в нашей стране не было ни необходимого обору­дования, ни безопасных препаратов для интратрахеального или даже внутри­венного наркоза, ни квалифицированных кадров врачей-анестезиологов. По­этому вклад А.В.Вишневского и его школы в развитие и широчайшее внедрение местной и регионарной новокаиновой анестезии огромен. Долгие годы в кли­нике А.Н.Рыжих все операции, даже экстирпация прямой кишки, выполнялись под местной анестезией, да и ныне в этой клинике многие плановые операции успешно проводятся под этим обезболиванием. Скрупулезное выполнение всех требований (подогретый новокаин, первые уколы только тонкой кожной иглой, медленное введение больших порций раствора и др.) дает хороший эффект. Однако с развитием анестезиологии и реаниматологии, с внедрением совре­менных способов внутривенного и ингаляционного наркоза с миорелаксацией и управляемым дыханием стали ясны его неоспоримые преимущества. Кроме того, при обширных нагноительных процессах, прежде всего при остром парапроктите, добиться полного обезболивания и необходимой релаксации аналь­ного жома с помощью местной анестезии очень трудно. Потому все чаще в про­ктологии, особенно при неотложных операциях, применяется кратковремен­ный внутривенный наркоз или ингаляционный наркоз без интубации трахеи, с применением ларингеальной маски.

Обследование проктологического больного

При опросе нужно выяснить, как обычно, перенесенные болезни, обращая особое внимание на сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, ту­беркулез легких и анемии. Как будет показано ниже, парапроктит на фоне этих заболеваний протекает тяжелее. Семейный анамнез особого значения для неопухолевой проктологической патологии не имеет.

Направленный опрос прежде всего ориентирован на тщательный анализ спе­цифических жалоб, среди которых на первый план всегда выступают боли. При остром парапроктите боль чаще локализованная, на стороне поражения или с обеих сторон от ануса при подковообразном гнойнике. В последнем случае боли не одинаковы по интенсивности: как правило, один гнойник располагает­ся более поверхностно, а контралатеральный более глубоко, так что может дол­го не ощущаться. Болезненность нарастает постепенно, на первых порах почти не связана с дефекацией, особенно при первичном абсцессе, когда больной (и, к сожалению, иногда и хирург) вообще подчас не связывает «нарыв» с пораже­нием прямой кишки, принимая его за банальный фурункул. С развитием про­цесса боли усиливаются, становятся «дергающими», явно связаны с дефекаци­ей; но остаются и после нее. Предпринимаемые обычно в этот период самим больным меры — теплые ванны, компрессы способствуют самопроизвольному вскрытию гнойника, в то время как самостоятельный прием безрецептурных антибиотиков может привести к торпидному течению парапроктита, особенно характерному для пожилых людей с сердечно-сосудистыми расстройствами или страдающих сахарным диабетом. Эти последние формы отнюдь не редки; у до­вольно большого процента пожилых и соматически отягощенных больных пра­вильный диагноз острого парапроктита устанавливают поздно, назначая лече­ние по поводу самых разных заболеваний, вплоть до гриппа. Для острого пара­проктита характерны и другие типичные признаки воспаления — лейкоцитоз и повышенное СОЭ крови, субфебрилитет, общее недомогание. Совсем другой характер жалоб при остром геморрое. Чаще всего боли возникают внезапно, после затрудненной дефекации или чрезмерной физической нагрузки, что ха­рактерно для молодых больных, ранее не знавших о существовании у них ге­морроя. Боли возникают по окружности ануса, не локализованы, явно усилива­ются во время и после затрудненного стула, после злоупотребления спиртным, соленой, горькой, острой пищей. Речь идет в таких случаях о т.н. перианальном тромбозе, а не о выпадении и ущемления внутренних геморроидальных узлов. В последнем случае боль в самом заднем проходе, причем, что парадоксально, она может не усиливаться при стуле. Боль постоянная, жгучая, иногда пульси­рующая, усиливающаяся при ходьбе, сидении, езде на автомобиле (у профес­сиональных водителей, особенно «дальнобойщиков», острый геморрой являет­ся наиболее частой причиной временной нетрудоспособности). Боли нараста­ют по мере интенсивности ущемления выпавших узлов, в зависимости от их размеров и от силы (тонуса) мышц сфинктера, т.е. от длительности болезни. Иногда, у больных многолетним внутренним геморроем узлы выпадают и почти не ущемляются ослабленным сфинктером, так что боли отходят на второй план по сравнению с другими неприятностями — обильным выделением слизи, не­держанием газов, ощущением инородного тела в промежности. Особый харак­тер болевых ощущений и всего течения острого геморроя у рожениц и родиль­ниц подробно описан Н. В.Муном (1983). Очень типичны боли при острой аналь­ной трещине. У первичных больных боли возникают внезапно, очень сильные, но кратковременные, не обязательно связанные с дефекацией.

Важно выяснение частоты и тяжести обострений. Клиника первичных острых трещин или геморроя во многом отличается от таковой при обострениях хрони­ческих вариантов этих болезней, так что выяснение этих особенностей анамнеза необходимо. Также очень важно подробно выяснить предыдущее лечение, осо­бенно неудачные операции с вмешательством на анальном канале. Несмотря на наши и других проктологов многолетние попытки объяснять необходимость вы­полнения любых, в том числе «малых» операций на прямой кишке и заднем про­ходе только в специализированных отделениях или клиниках, до сих пор многие хирурги,не знакомые с основами проктологии, не признают этого и широко опе­рируют больных геморроем, парапроктитом и др. Как правило, после неудачных операций у таких больных уже имеются признаки анальной недостаточности или рубцовая деформация заднего прохода, что значительно затрудняет лечение.

Status praesens

Прежде всего тщательный наружный осмотр. Бледность кожи и слизистых характерна для хронических, чаще всего геморроидальных кровотечений, так же как для этих пациентов часто характерен угрюмый вид, с глубокими склад­ками на лице («лицо геморроидального больного»). Большое количество пиг­ментированных бородавок (кератом) на теле больных среднего возраста мо­жет свидетельствовать о нарушениях функции пищеварительного тракта, на­пример, о хронических запорах. Важно определение увеличенных, чаще всего безболезненных паховых лимфоузлов, которые могут быть признаком не толь­ко метастазов рака прямой кишки, но и воспалительных гинекологических и проктологических заболеваний. Обязательна пальпация живота и края печени (постоянно помнить о возможности метастазов рака прямой кишки!), подсчет пульса, измерение артериального давления крови, выслушивание легких. Оз­наченное традиционное диагностическое физикальное обследование, оцени­вая общее состояние больного, дает возможность заподозрить сопутствующие заболевания, особенно, повторяем, сахарный диабет. В последнем случае не­обходима консультация эндокринолога до принятия решения об операции.

Status localis

Область заднего прохода и промежность следует осматривать на гинеколо­гическом кресле, а крестцово-копчиковую зону в положении больного на жи­воте или на боку. Расчесы, экскориации перианальной кожи, ее влажность, на­личие каких-либо кожных разрастаний (кондилом) часто свидетельствуют о недостаточности сфинктера заднего прохода, особенно у женщин после тяже­лых родов. В таких случаях снижен анальный рефлекс ( видимое на глаз сокра­щение круговых мышц анального жома при штриховом раздражении прианаль­ной кожи) и при пальцевом исследовании определяется снижение тонуса и волевого сокращения сфинктера. Хотя такие больные не относятся напрямую к острой патологии, но большое число этих пациенток и недостаточные сведения об их обследовании и лечении позволяют заострить на этом внимание.

Б-ная А., 26 лет, через полгода после тяжелых и длительных первых родов с ручным пособием обратилась с жалобами на недержание газов и иногда жид­кого кала. При ректальном пальцевом исследовании сфинктер слабо охватыва­ет палец, а волевое сокращение почти не ощущается. При сфинктерометрии браншевым прибором тонус мышц в покое 250 г (при норме 350 г), волевое сокращение около 100 г (при норме 170 г). Больной рекомендована гимнасти­ка сфинктера, меры профилактики метеоризма и поносов, но надежды на пол­ное восстановление функции жома мало. Необходимо проведение специаль­ной тренировки сфинктера по методике Биофидбек и, в крайнем случае, анальная пластика, результаты которой, как известно, неоднозначны.

Родовые травмы прямой кишки до сих пор составляют в нашей стране про­блему (З.С.Вайнбергс соавт.,2001), что, по нашему убеждению, связано с поче­му-то отрицательным отношением к родоразрешению путем кесарева сечения при малейших сомнениях в возможности неосложненных родов per vies naturalis, или даже по желанию роженицы. В последнее время все чаще акушеры-гине­кологи (В.Н.Серов, 2001) высказываются в пользу кесарева сечения при таких обстоятельствах. Практика развитых стран мира показывает, что кесарево се­чение, в том числе повторное, в условиях современного обезболивания и пра­вильного послеоперационного ведения совершенно не сказывается отрицатель­но на здоровье женщины, в то время как сложные роды естественным путем часто приводят к разрывам промежности и анальной недостаточности, особен­но при до сих пор принятой акушерами практике ушивания таких разрывов «через все слои». Изредка приходится наблюдать субъективную недостаточ­ность сфинктера при совершенно нормальных показателях его функции, как после родов, так и без них. Неадекватные жалобы больных на недержание га­зов и на якобы настороженное и даже презрительное отношение к ним окру­жающих в таких случаях носят психотический характер, и такие больные под­лежат компетенции психиатра (такая дисморфофобия наблюдается реже и у мужчин).

При острых воспалениях в области заднего прохода, копчика, крестца и про­межности необходимую предварительную информацию дает осторожная паль­пация. В некоторых случаях, при глубоких локализациях параректального гной­ника (супралеваторный абсцесс) снаружи может ничего не определяться — ни локальной гиперемии кожи, ни флюктуации, ни инфильтрата. Да и пальцевое исследование кишки мало что дает. Только толчок пальцами с одной стороны от ануса вызывает у больного ощущение боли в глубине таза, но для этого надо хотя бы заподозрить острый парапроктит, что нелегко и всегда в таких случаях резко опаздывает. Определение флюктуации абсцесса или плотного характера инфильтрата, осторожное введение пальца в анальный канал по стенке, проти­воположной воспалению, для определения если не самого внутреннего отвер­стия парапроктита, то хотя бы «заинтересованной» стороны анального кана­ла — все это важно, особенно в самом начале осмотра больного дежурным хи­рургом или проктологом. Выше уже говорилось, что в условиях острого параректального воспаления, ущемления геморроидальных узлов, ректального спазма инструментальное обследование противопоказано. Оно невозможно без обезболивания, а последнее извращает важные объективные данные, напри­мер, степень спазма сфинктера. Только при безболезненных ректальных кро­вотечениях, чаще всего опухолевого характера, особенно когда пальцевое ис­следование не выявляет патологии в пределах введенного пальца, может быть проведена неотложная колоноскопия (лучше чем болезненная ригидная рек­тоскопия). Подготовка к такому исследованию должна быть осторожной — не­сколько клизм прохладной водой в присутствии врача. Во всех остальных слу­чаях ни аноскопия, ни ректоскопия, ни сфинктерометрия выполняться не дол­жны. Понятно, что если даже простое ощупывание копчикового инфильтрата, области абсцесса при остром парапроктите или тканей вблизи выпавших и уще­мившихся геморроидальных узлов болезненно, но все-таки возможно, то по­пытка ректального исследования при острой анальной трещине, геморроидаль­ном тромбозе, большом перианальном абсцессе приводит к естественной от­рицательной реакции больного, теряющего доверие к врачу. Поэтому следует решить — делать это обследование или нет. Если ясно, что больной подлежит неотложной операции, то лучше обследовать прямую кишку уже после обезбо­ливания. Правда, при остром парапроктите очень важно установить локализа­цию внутреннего отверстия абсцесса, что выполняется до анестезии, но и здесь более четко это отверстие (или хотя бы подозрение на него) можно опреде­лить после вскрытия гнойника на промежности. Практикующиеся до сих пор при остром парапроктите методы определения внутреннего отверстия абсцес­са пункцией гнойника и введением в его полость витальной краски с переки­сью водорода (А.А.Заремба, 1987) мы не применяем; эта манипуляция весьма болезненна и далеко не всегда адекватна. Итак, без обезболивания выполнять ректальное исследование при острой анальной трещине или при перианаль­ном геморроидальном тромбозе не следует, да это ничего и не дает. При подо­зрении на трещину стоит осторожно растянуть задний проход и будет видна продольная (иногда треугольная) трещина-язва на задней или (реже) передней стенке анального канала. Специально вводить палец, чтобы у таких больных определить наличие спазма сфинктера не следует, ибо и так ясно, что он име­ется, а количественные параметры тонуса и волевого сокращения в этих ситуа­циях особого значения не имеют. С другой стороны, в случаях выраженной анальной недостаточности, например, после тяжелых родов (см. вышеприве­денный пример), пальцевое ректальное исследование и сфинктерометрия не­обходимы. Что касается зондирования и маркировки гнойных ходов, то это при­меняется при уже сформировавшихся свищах, хотя если больной поступает с только что вскрывшимся острым парапроктитом или абсцессом копчикового хода, то эти методики применимы и важны. Все остальное — фистулография, аб- сцессография, эндоанальная эхография — в ургентных ситуациях практически не применяются, как потому, что для этого нет условий, так и в особенности в связи в тем, что в этом нет нужды. Все эти специальные методики должны применяться либо после паллиативных операций у больных со свищами, либо в случаях, когда после радикальной неотложной операции возник рецидив или сформировался свищ. Речь идет чаще всего о неправильной диагностике внутреннего отверстия гнойника, т.е. о переходе болезни в хроническую свищевую форму.

История развития проктологии

Начало развития отечественной проктологии следует определять с 1948 года, когда в хирургическом отделении одной из московских районных больниц профессор Александр Наумович Рыжих начал по поручению своего учителя Академика А.В.Вишневского разрабатывать проблемы патогенеза и лечения болезней пря­мой кишки. В 1951 г вышла небольшая книга А.Н.Рыжих «Парапроктит», в кото­рой впервые подробно излагалась новая концепция возникновения острого и хронического парапроктита (свищей прямой кишки) и описывалась принципи­ально новая операция, основным и постоянным элементом которой являлась дозированная сфинктеротомия. «О рассечении сфинктера в лечебных целях» — так была названа глава в фундаментальном труде А.Н.Рыжих «Хирургия прямой кишки» (1956), а затем в Атласе операций на прямой и толстой кишках ( 1960). К этому времени автор и его сотрудники уже имели опыт 7000 успешных про- ктологических операций. Работа этой клиники вызвала в тогдашних медицинс­ких кругах полярные оценки. Одна группа известных профессоров (А.А.Виш­невский, А.А.Бусалов, Б.А.Петров) поддерживала новации А.Н.Рыжиха, а дру­гие (А.М.Аминев) опровергали их. Отметим, что в Англии первый «Госпиталь для лечения свищей прямой кишки» был открыт на 100 лет раньше — в 1835 году, а в 1949 году ведущий английский хирург-проктолог Габриель уже рассекал низкие (интрасфинктерные) параректальные абсцессы и свищи в просвет пря­мой кишки через внутреннее отверстие гнойника или фистулы, тем самым лик­видируя это отверстие. Это делали еще древние китайские врачи с помощью лигатуры — нити, пропитанной специальными травяными растворами, которую вводили в наружное отверстие свища и выводили через внутреннее. Постеленно затягивая лигатуру добивались пересечения свищевого хода в просвет киш­ки с одновременной ликвидацией внутреннего отверстия фистулы. Метод до сих пользуется успехом, особенно почему-то у французских проктологов. Од­нако эта операция признавалась выполнимой только при краевом, подкожном или подкожно-подслизистом парапроктите, в то время как при сложных, высо­ких экстрасфинктерных гнойниках или свищах рассечение в просвет кишки основного мышечного каркаса анального жома грозило стойкой недостаточно­стью сфинктера. В отличие от английского проктолога, А.Н.Рыжих предложил частично рассекать внутренний сфинктер при высоких (ишиоректальных, пель- виоректальных) парапроктитах и свищах не со стороны промежностной раны, а трансанально. Отметим, что примерно в те же годы хирург из Австралии также опубликовал данные об успешном лечении свищей пря­мой кишки с помощью трансанальной дозированной сфинктеротомии, но А.Н.Рыжих узнал об этом позже, так что его работа была оригинальной и само­стоятельной. Дозированная трансанальная сфинктеротомия — рассечение сли­зистой оболочки анального канала, внутреннего сфинктера и, при показаниях, подкожной (иногда и поверхностной) порции наружного сфинктера по задней (реже по передней) стенке анального канала создавало необходимую иммобилизацию мышечного жома на срок, достаточный для заживления раны на месте иссеченного (или рассеченного) внутреннего отверстия абсцесса или свища и в то же время не снижала сколь-нибудь значимо запирательную функ­цию сфинктера. Наличие при остром или хроническом парапроктите внутрен­него отверстия в одной из морганиевых крипт принципиально отличает такой абсцесс от любого другого нагноения мягких тканей параректальной клетчатки.

Читать далее История развития проктологии

Хирургическое лечение рака поджелудочной железы

При необходимости хирургического лечения рака поджелудочной железы хирурги постоянно сталкиваются с альтернативой вы­бора объема операции. Мы проследили судьбу не­скольких десятков больных раком поджелудочной железы, которым был наложен обходной билиодигестивный анастомоз и которые перенесли обширную панкреатодуоденальную резекцию. Срок жизни боль­ных обеих групп оказался одинаковым и недолговеч­ным.

При хирургическом лечении рака поджелудочной железы большинство хи­рургов производят три группы оперативных вмеша­тельств — эксплоративную лапаротомию, наложение билиодигестивного анастомоза и радикальные опера­ции — резекции поджелудочной железы, панкреатодуоденальные резекции и панкреатэктомии.

При раке периампулярной зоны может быть вы­полнена трансдуоденальная папиллэктомия и эконом­ная панкреатодуоденальная резекция, рациональ­ность производства которой спорна.

Основной критерий выбора объема хирургического лечения рака поджелудочной железы — операционная смертность — зависит не от ее предпо­лагаемого размера и радикальности,а от того, в ко­нечном счете, в какой стадии находится заболевание к моменту операции.

У трети больных невозможно вообще никакое хирургическое лечение рака поджелудочной железы, поскольку имеются метастазы в воротах печени, блокирующие магистральные желчные прото­ки, а также отдаленные метастазы.

В половине случаев возможно наложение билиодигестивного анастомоза. Показанием к выполнению паллиативных операций является сердечно-сосудис­тая недостаточность, старческий возраст, длительная желтуха, кахексия, опасение, что больной не перене­сет радикальной операции.

Отбор больных на хирургическе лечение рака поджелудочной железы должен быть очень строгим. Предложено несколько видов разгрузочных анастомозов между желчным пузырем и общим желч­ным протоком, с одной стороны, и желудочно-кишеч­ным трактом — с другой.

Наибольшую проверку временем выдержала опе­рация, заключающаяся в наложении анастомоза между желчным пузырем и петлей тощей кишки. Пре­имуществом операции является возможность нало­жить соустье при любом положении желчного пузы­ря, а также в случаях, когда желудок или двенадцати­перстную кишку использовать для этой цели нельзя. Отрицательная сторона — необходимость наложе­ния межкишечного соустья, что удлиняет операцию.

Длинную (до 50 см) петлю тощей кишки фиксиру­ют к области дна желчного пузыря впередиободочно. После вскрытия пузыря и полости кишки размером 3 — 4 см накладывают непрерывный шов через все слои сначала на задние, а потом на передние губы анастомоза. Затем следует накладывание узловых швов на переднюю стенку анастомоза и формирование меж­кишечного анастомоза. Применение разного рода «за­глушек», прошивание приводящей кишки ручным или механическим швом и других способов предот­вращения кишечного рефлюкса в желчный пузырь представляется необязательным. Мы никогда не имели осложнений, связанных с методикой операции в ее классическом виде, и считаем ненужным удлине­ние времени операции. Наложение анастомоза между желчным пузырем и желудком мы считаем порочным, потому что давление в желудке выше давления в желчном пузыре и в этом случае гарантировано разви­тие холангита.

Анастомоз пузыря с двенадцатиперстной кишкой также не получил распространения из-за возможности дуоденального рефлюкса и, главное, из-за опухоли, развивающейся в области задней стенки кишки.

При наличии конкрементов, при сморщенном или деформированном желчном пузыре лучше наложить анастомоз между общим желчным протоком и петлей тощей кишки. В некоторых случаях эту операцию комбинируют с наложением гастроэнтероанастомоза.

При запущенных опухолях панкреатодуоденальной зоны с поражением общего желчного протока приходится выполнять высокие билиодигестивные анастомозы, подшивая петлю тощей кишки к воротам печени и выполняя соустье кишки с внутрипеченочными желчными протоками.

Резекцию поджелудочной железы производят при локализации опухоли в области тела и хвоста. В этих случаях речь идет о левосторонней гемипанкреатэктомии вместе с селезенкой. Подобную операцию выпол­няют при одной или нескольких инсуломах, которые не поддаются вылущиванию, при гиперинсулинизме, когда в поджелудочной железе опухоль не прощупы­вается (и ее не удается выявить до операции).

Разрез может быть продольным или поперечным, доступ к поджелудочной железе должен быть свобод­ным и широким. После рассечения брюшины у места ее перехода с селезенки на брюшную стенку дистальный конец поджелудочной железы стараются вывихнуть в рану вместе с селезенкой. Далее раздельно перевязывают и пересекают селезеночные артерию и вену, пересека­ют в нужном месте поджелудочную железу (в преде­лах здоровых тканей). Мобилизованные органы вмес­те с клетчаткой удаляют. На культю главного панкре­атического протока накладывают лигатуру, культю поджелудочной железы обрабатывают по одному из способов, предложенных в разные годы Е.Л. Березо­вым, В.В. Виноградовым, А.А. Шалимовым, B.C. Са­вельевым и В.Ш. Работниковым и другими хирур­гами.

Поджелудочную железу можно ампутировать в виде клина и на культю ее наложить П-образные шел­ковые швы. Было предложено наложение двух рядов швов (узловых и погружных, П-образных), погруже­ние ушитой культи в забрюшинное пространство, на­ложение двойных П-образных швов через сальник и культю железы и др.
Во всех случаях целесообразно подвести к ложу железы эластичный дренаж.

При резекции хвоста железы методика остается принципиально такой же.

Панкреатодуоденальная резекция. Методика и оперативная техника панкреатодуоденальной резекции претерпела за последние годы ряд изменений и модификаций.

Выполнению панкреатодуоденальной резекции должна предшествовать деликатная, но тщательная ревизия органов панкреатодуоденальной зоны, опре­деляющая операбельность больного. Следует осмотреть поджелудочную железу и брыжейку поперечной ободочной кишки, где возможно прорастание опухоли и наличие метастазов. Важное значение имеет установление взаимоотноше­ния опухоли с нижней полой веной, общим желчным протоком, двенадцатиперстной кишкой, брыжеечны­ми сосудами.

В технике операции различают несколько этапов.

Этап первый. Между браншами или с помощью сшивающего аппарата пересекают желудок, удаляя не менее его половины. Обнажают общую печеночную артерию, перевязывают у места отхождения правую желудочную и гастродуоденальную артерию.

Этап второй. Тупым путем смещают книзу клет­чатку с печеночно-двенадцатиперстной связки, выде­ляют и перевязывают общий желчный проток ниже впадения в него пузырного протока.

Этап третий. Отделяя тупо воротную и брыжееч­ную вены, подводят под тело поджелудочной железы зажим и пересекают ее, отступая на 2 — 3 см от нижней границы опухоли, на уровне перешейка. На остав­шуюся часть железы зажим не накладывают, выделя­ющийся панкреатический сок удаляют отсосом.

Этап четвертый. Отступя на 10 см от трейтцевой связки, пересекают тонкую кишку. Дистальный фраг­мент ее перевязывают, проксимальный после перевяз­ки мобилизуют и выводят из-под брыжеечных сосу­дов. Нижнюю панкреатодуоденальную артерию при этом перевязывают.

Этап пятый. Пересекают крючковидный отросток и его связку и удаляют одним блоком весь препарат, накладывая лигатуры на кровоточащие сосуды.

Этап шестой. После смены белья и обработки операционного поля пересеченную тощую кишку про­водят через отверстие в брыже поперечной ободоч­ной кишки и накладывают панкреатокишечный анас­томоз так, чтобы культю поджелудочной железы час­тично инвагинировать в полость кишки. При этом часть поджелудочной железы и часть петли тонкой кишки ушивают так, чтобы диаметр пересеченного главного панкреатического протока совпал с диамет­ром оставленного отверстия в кишке. Накладывают швы на края обоих отверстий, при этом важно изолированное вшивание протока, что способствует лучшему сращению и функции панкреатокишечного соустья и является профилактикой рас­хождения швов.

Этап седьмой. Отступя на 20 см от места наложе­ния панкреатокишечного соустья, накладывают холедохоэнтероанастомоз конец в бок так, чтобы культя протока лежала поперек кишки. Боковые края разре­за общего желчного протока подшивают несколькими швами к стенке кишки, последнюю вскрывают и на­кладывают однорядный хо ледохоеюноанастомоз. Культю общего желчного протока инвагинируют в стенку кишки серозно-мышечными швами. Такой анастомоз функционирует хорошо, имитируя работу БСД в стенке двенадцатиперстной кишки.

Этап восьмой. Отступя еще на 40 см от места пос­леднего анастомоза, накладывают соустье между культей желудка и кишкой, используя принцип Финстерера. Культю желудка по малой кривизне ушивают, после наложения анастомоза к ней фикси­руют приводящую кишечную петлю для предотвраще­ния рефлюкса желудочного содержимого.

При наличии конкрементов желчный пузырь уда­ляют, при отсутствии — сохраняют. К месту анастомозов лучше подвести резиновые дренажи, в брюшной полости также оставляют дре­наж для подведения антибиотиков.

При начальных формах рака без поражения лим­фатических узлов и прорастания опухоли, при раке БСД пересекают не тощую, а двенадцатиперстную киш­ку и головку поджелудочной железы мобилизуют вме­сте с общим желчным протоком. Дистальную часть кишки ушивают погружными кисетными швами, в ос­тальном операцию проводят поэтапно, как и при пер­вом варианте.

При тяжелом состоянии больного хирургическое лечение рака поджелудочной железы разде­ляют на два этапа, выполняя вначале разгрузочный билиодигестивный анастомоз на длинной петле, а через месяц остальную часть операции.

Это может быть гастроеюностомия или пересече­ние приводящей петли между энтероэнтероанастомозом и холецистоеюноанастомозом с последующим на­ложением первого анастомоза между культей подже­лудочной железы и отводящим концом пересеченной петли и второго анастомоза между культей желудка и приводящим концом кишечной петли. При небольших локальных раках головки или БСД производят трансдуоденальную папиллэктомию либо экономную панкреатодуоденальную резекцию.

Существует методика резекции головки поджелу­дочной железы без нарушения целости двенадцати­перстной кишки. Во всех случаях речь идет об удале­нии опухоли и о полном или частичном сохранении двенадцатиперстной кишки.

Панкреатэктомия. Удаление всей подже­лудочной железы (панкреатэктомия) применяют при тотальном поражении поджелудочной железы, при аденомах Золлингера — Эллисона, других формах аденоматоза, при условии нераспространения опухо­левого процесса на соседние органы.

Зарубежные ученые в последние годы расшири­ли показания к производству тотальных панкреатэктомий при хирургическом леченим рака поджелудочной железы. Мы отрицательно относимся к этой опера­ции, считая, что она инвалидизирует больных, вы­зывая хроническую панкреатическую недостаточ­ность.

Тело и головку мобилизуют слева направо, при этом пересекают общий желчный проток, тощую кишку, желудок, и весь конгломерат удаляют единым блоком. Пересеченный общий желчный проток вши­вают далее в конец тощей кишки и накладывают гастроэнтероанастомоз. При доброкачественных опухо­лях пересечение двенадцатиперстной кишки произво­дят у брыжеечных сосудов.

Осложнения хирургического лечения рака поджелудочной железы.

Реконструктивные операции в панкреатодуоденальной области нередко дают тяжелые осложнения в послеоперационном периоде. Важнейшими из них являются печеночная недоста­точность, перитонит, панкреатит, шок, холемические кровотечения, поддиафрагмальные и межкишечные абсцессы, кишечная непроходимость, желчные свищи, пневмония.

Наиболее грозным осложнением является печеночно-почечная недостаточность. Ее предвестники — вя­лость, сонливость, безучастность больного, равноду­шие к проводимому лечению, к боли, адинамия, от­вращение к пище. При этом уменьшается диурез, в моче появляются цилиндры, эритроциты, белок, у больного наблюдаются отрыжка, икота, вздутие жи­вота, сухость во рту. В тяжелых случаях гепатаргии вялость и апатия могут смениться бредом, больные поют, кричат, пыта­ются встать с постели, их состояние требует участия психиатра.

Чаще всего гепатаргия приводит к смерти. Боль­шое значение имеет перевод больного на гемодиализ, подключение его к аппарату «искусственная печень». Лечение всегда складывается из мероприятий, на­правленных на борьбу с шоком (капельное вливание кровезаменителей, плазмы, электролитов, цельной крови, введение анальгетиков и наркотиков), борьбу с интоксикацией (та же терапия плюс антибиотики широкого спектра действия), профилактику легочных и сердечно-сосудистых осложнений (кардиотоники, антибиотики, кислород), борьбу с кровотечением и парезом кишечника. Особенностью пареза кишечника подобного рода является его стойкость, вызванная по­вреждением нервных сплетений. При этом происхо­дит большая потеря белков и электролитов, что требу­ет ежедневного введения хлорида натрия, хлорида калия на глюкозе, назначения стрихнина, паранефральной новокаиновой блокады, белковых жидкос­тей. Эффективно оставлять в желудке тонкий поли­хлорвиниловый катетер, позволяющий эвакуировать скапливающуюся жидкость. Вводимую и выделяемую из организма жидкость необходимо тщательно изме­рять во избежание гипогидратации и выведения воды из внеклеточных пространств, что усугубляет послед­ствия обмена электролитов и водного обмена. Основ­ным симптомом гипогидратации является сильная жажда, при этом отмечается сухость языка с появле­нием трещин, потеря массы тела, артериальная гипотензия, значительно повышается температура тела, учащается дыхание.

Если жидкость, наоборот, недостаточно выводится из организма, развивается гипергидратация, что со­провождается тошнотой, обильной рвотой, появлени­ем отеков, олигурии.

Коррекция нарушенного обмена электролитов и водного обмена преследует цель нормализации обмена внутрисосудистой жидкости, восстановление общего количества воды, восполнение дефицита электроли­тов. Контроль за введением жидкости в организм дол­жен отвечать элементарным требованиям: тщательная регистрация лабораторных показателей уровня электролитов, О ЦК, эритроцитов, гемоглобина, белка и др., регистрация точных количеств вводимых жид­костей и препаратов, строгий клинический досмотр за состоянием больного с фиксацией отдельных призна­ков заболевания.

Для лечения комы необходимо прекратить питание через рот, попытаться очистить кишечник с помощью клизмы, поставить постоянный катетер в желудок для эвакуации жидкости, вводить капельно в течение суток раствор глутаминовой кислоты, чередуя его вве­дение с вливанием 5 % раствора глюкозы или изото­нического раствора хлорида натрия.

Грозным симптомом является поражение почек, что сопровождается падением мочеотделения и по­вышением содержания в крови мочевины и остаточ­ного азота. Постепенно состояние больных ухудша­ется, развивается кома. Повреждение канальцев по­чек при почечной недостаточности — процесс обра­тимый. Для его лечения необходимо ограничение жидкости, подавление инфекции (антибиотики ши­рокого спектра действия), введение гормональных (преднизолон) и иммунодепрессивных (имуран) пре­паратов, альбумина, компенсация изменений солево­го состава и щелочей, борьба с печеночной недоста­точностью. Эффективным средством лечения является искус­ственный гемодиализ, проводимый повторно.

Послеоперационный некротический панкреатит после хирургического лечения рака поджелудочной железы у больных, уже ослабленных заболеванием и тяжелой операцией, протекает крайне неблагополучно и закан­чивается смертельным исходом в связи с перитонитом и интоксикацией.

Лечение панкреатических, дуоденальных и высо­ких тонкокишечных свищей представляет собой от­дельную хирургическую проблему. В результате ак­тивации панкреатического сока и пареза кишок на 3 — 5 день после операции создаются условия для рас­хождения швов анастомозов и последующего разви­тия перитонита. Дренирование брюшной полости во время операции позволяет ограничить реактивное вос­паление брюшины, но в дальнейшем на месте тампо­нов остаются стойкие свищи. Панкреатические свищи возникают наиболее часто. Борьба с ними предусмат­ривает снижение панкреатической секреции, введение в полость свища ингибиторов трипсина, антибиотико- терапию, рентгенотерапию, повторное оперативное вмешательство — фистулоеюностомию.

Другие послеоперационные осложнения лечат по общим хирургическим принципам с индивидуальным успехом.
К поздним осложнениям хирургического лечения рака поджелудочной железы принято относить холангит, рубцевание и сужение анастомозов, сахарный диабет, эрозии желудочно-кишечного тракта, боли в животе, послеоперационные грыжи.

Рак поджелудочной железы — симптомы и диагностика

Рак поджелудочной железы составляет около 2 % от всех опухолей. Различают рак БСД, рак головки, тела, хвоста поджелудочной железы.

Злокачественные опухоли поджелудочной железы — карцинома, аденокарцинома, саркома, карциносаркома — развиваются из незрелой эпителиальной ткани. Первичный рак поджелудочной железы наблюдает­ся у 0,1 % от всех больных, направляемых для стаци­онарного лечения. Наиболее часто рак поджелудочной железы наблюда­ется в возрасте 50 — 60 лет, хотя в отдельных случаях он бывает и в раннем детском и юношеском возрасте. Раком поджелудочной железы чаще болеют муж­чины. Соотношение мужчин и женщин составляет 2:1. Чаще встречается рак головки (70 %), реже — рак тела и хвоста(30 %).

Макроскопически рак поджелудочной железы имеет вид бугристого узла, который может распро­страняться диффузно, на различном протяжении или инфильтрирует железу, поражая сосуды и вызывая некроз паренхимы. Некротизированные участки могут разжижаться, образуя подобие псевдокист. Не­редко даже во время операции трудно дифференциро­вать такую форму рака поджелудочной железы от хронического псевдотуморозного панкреатита. Пос­ледний имеет более длительный анамнез заболевания. Только биопсия, и то не всегда, позволяет обнару­жить опухолевые клетки, определяющие правильный диагноз. Микроскопически различают раки из эпителия протоков, паренхимы железы и островкового эпите­лия. Наиболее часто встречаются скирры, реже — аденокарциномы, слизистые, плоскоклеточные раки.

Заслуживают определенной оценки виды распро­странения опухоли за пределы железы и характер метастазирования. Различают непосредственное распро­странение и прорастание опухолью всей поджелудоч­ной железы и соседних органов со сдавлением послед­них (общий желчный проток, двенадцатиперстная кишка); гематогенное метастазирование, в частности по воротной вене с последующим тромбозом ее; рас­пространение элементов опухоли периневрально (с развитием болевого синдрома) и метастазирование по лимфатическим путям с поражением и увеличени­ем лимфатических узлов в воротах печени, парааортальных и других узлов.

Первое место по метастазированию рака поджелу­дочной железы занимает печень, затем идут лимфати­ческие узлы брюшной полости различной локализа­ции.

Рак тела и хвоста железы обычно не дает желтухи, реже диагностируется, не сопровождается нарушениями со стороны функции печени, протекает относительно более благополучно, хотя прогностичес­ки неблагоприятно.

Симптомы

У рака поджелудочной железы нет патогномоничных признаков, речь чаще всего идет о правильности клинической оценки сочетаний этих признаков. Клиника рака поджелудоч­ной железы определяется целым рядом причин. Важ­нейшие из них — это величина и локализация опухо­ли, степень сдавления опухолью близлежащих орга­нов и анатомических образований, предшествующее состояние больного.

Другими параметрами в формировании болезни является характер опухолевого роста, наличие или от­сутствие желтухи, степень развития интоксикации, характер изменения внешней и внутренней секреции, особенности метастазирования. В 80 % случаев рак поджелудочной железы сопро­вождается желтухой. Намного реже встречается без­желтушная форма заболевания, что обычно имеет место при локализации опухоли в области тела и хвоста железы.

Ранними признаками рака поджелудочной железы, не имеющими специфичности, должны быть названы упадок сил, быстрая утомляемость, снижение работо­способности, похудание (за месяц до 10 кг), отвраще­ние к пище, отсутствие аппетита, «беспричинный» жидкий стул, тупые неприятные ощущения по всему животу, иррадиирующие в поясничную область, же­лудочный дискомфорт. Появление желтухи нередко вызывает у врача мысль о болезни Боткина, в связи с чем больной может оказаться на койке инфекционного отделения. Кон­сультация хирурга часто выявляет второй, к сожале­нию, поздний признак заболевания — увеличенный, иногда до больших размеров, желчный пузырь, кото­рый в сочетании с желтухой (синдром Курвуазье) за­ставляет подумать о раке поджелудочной железы.

При локализации рака в теле и хвосте же­лезы клинические симптомы заболевания еще менее выражены. Оценивают симптом пульсации брюшной аорты, аналогичный симптому Воскресенского при остром панкреатите (передача пульсации аорты через опухоль тела поджелудочной железы), выделяют форму Шоффара — Лериша, когда опухоль тела и хвоста железы проявляется слабостью, кахексией и опоясывающей болью.

Имеются формы заболевания, которые диагности­руют уже в запущенных стадиях. В этих случаях кли­ническую картину формирует не опухоль железы, а ее метастазы в различные органы, например в плевру (боли в груди), в печень (желтуха), в лимфатические узлы брюшины (перитонит, абсцесс), в зону воротной вены (асцит), в желудок (кровотечение), в позвоноч­ник (пояснично-крестцовые боли, симулирующие ра­дикулит).

Рак поджелудочной железы может сопровождаться развитием у больного множественных периферичес­ких тромбофлебитов, и тогда диагноз заболевания представляет трудности.

Диагностика

Оценив возможные клинические признаки заболевания, клиницист может использо­вать и некоторые лабораторные данные, а также дан­ные современных диагностических методик.

Повышение температуры тела до субфебрильных цифр может наблюдаться вместе с  первыми симптомами болезни, однако лихорадка может быть и из-за распада опухоли.

При исследовании крови отмечается увеличение СОЭ, в более поздних стадиях обнаруживается ане­мия, не достигающая, впрочем, высоких цифр, как при раке желудка. Для рака БСД характерно, напротив, быстрое развитие анемии, частое появление в кале скрытой крови и появление крови в дуоденальном содержимом. Выявляемый лейкоцитоз при раке поджелудочной железы, как правило, связано не только с самой опухолью, но и с появлением метастазов, желтухи и вторичной инфекции в системе желчных протоков вследствие холестаза.

При дуоденальном зондировании больных удается обнаружить два существенных признака заболевания: обтурационный тип панкреатической секреции со сни­жением объема или даже отсутствием панкреатичес­ких ферментов и наличие атипичных, раковых клеток при цитологическом исследовании дуоденального со­держимого.

Если из-за сдавления опухолью главного панкреатического протока затрудняется выделение секре­та, ферменты поджелудочной железы обнаруживают­ся в крови, в моче, в кале. Достаточно стойким биохимическим признаком яв­ляются нормальные показатели содержания аминотрансфераз, в отличие от гепатита, при котором они значительно повышены.

Рентгенологические исследования при раке подже­лудочной железы выявляют, как правило, косвенные признаки изменений соседних с железой органов. Правильная диагностика при этом составляет около 40 %.

При рентгенографии желудка выявляют смещение последнего кпереди и влево, наличие злокачественной перестройки рельефа слизистой оболочки, иногда де­фект наполнения, особенно при компрессии и в гори­зонтальном положении больного. При раке головки поджелудочной железы может наблюдаться деформация желудка со стенозом антрального отдела. При дуоденографии выявляется в одних случаях расширение подковы двенадцатиперстной кишки, сме­щение ее кверху и вправо, в других — сужение про­света и деформация двенадцатиперстной кишки. При ирригоскопии можно выявить смещение по­перечной ободочной кишки книзу. Холангиография обнаруживает сужение (сдавление, деформацию) дистального отдела общего желч­ного протока и даже изменение направления гепатикохоледоха вследствие давления на него извне.

Признаками рака поджелудочной железы, по дан­ным ультразвукового эхосканирования, являются об­наружение плотного гомогенного образования с не­ровным контуром и небольшим количеством внутрен­них эхосигналов, повышенный уровень эхосигналов, расширение главного панкреатического протока, зату­хание эхосигналов за некоторыми опухолями, ровный контур железы.

Компьютерная томография выявляет измененную плотность ткани поджелудочной железы. При этом максимальная плотность неотличима от плотности не­измененной ткани, а минимальная — ниже ее. Наиболее важна деформация железы, неровные, нечеткие контуры патологического очага, потеря диф­ференциации парапанкреатической жировой клетчат­ки. Косвенными признаками является расширение желчных протоков.

При ангиографии ветвей чревного ствола можно выявить злокачественный тип васкуляризации облас­ти опухоли с наличием ампутаций мелких сосудов и участков бессосудистой зоны.

Сканирование поджелудочной железы дает воз­можность обнаружить наличие крупного дефекта накопления радиоактивного вещества в зоне опу­холи.

Рентгенологические признаки рака тела и хвоста железы сводятся к появлению дефекта накопления по малой кривизне желудка и обнаружение дефекта ок­руглой формы на задней стенке желудка при про­фильной рентгенографии. При антеградной эндоскопической панкреатографии можно выявить ампутацию выводного протока на том или ином уровне.

Суммируя данные, полученные при изучении кли­нической картины и в результате применения различ­ных диагностических методик, можно составить пере­чень клинико-диагностических признаков рака подже­лудочной железы, которая может помочь практичес­кому хирургу.

  • Тупые боли в глубине живота неясной локали­зации преимущественно у мужчин свыше 45 лет.
  • Прогрессирующая потеря массы тела.
  • Диспепсические расстройства (жидкий стул, тош­нота, метеоризм).
  •  Желтуха.
  •  быстрая утомляемость, потеря аппетита.
  •  Пальпация увеличенного безболезненного желч­ного пузыря.
  •  Пальпация опухоли в надпупочной области, увеличение печени, темная окраска кожи на фоне желтухи, усиленная пульсация брюшной аорты, систолический шум при выслушивании брюш­ной аорты.
  •  Кожный зуд.
  •  Субфебрильная температура тела, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, гипербилирубинемия.
  •  Повышенное содержание эфиррастворимого би­лирубина.
  •  Обнаружение в дуоденальном содержимом кро­ви и атипичных клеток.
  • Повышение активности амилазы в крови и моче при нормальных показателях активности аминотрансфераз.
  •  Стеаторея, креаторея, положительная реакция Грегерсена.
  •  Обнаружение признаков эпигастрального обра­зования, изменяющего контуры желудка или двенад­цатиперстной кишки при рентгенологической гастродуоденографии.
  •  Деформация общего желчного протока при холеграфии.
  •  Обнаружение плотного гомогенного образова­ния с неровным контуром и небольшим количеством эхосигналов при ультразвуковом исследовании.
  •  Деформация железы с неровными, нечеткими контурами и изменение плотности ткани по данным компьютерной томографии.
  •  Рентгенологическое изменение контура попере­чной ободочной кишки.
  •  Наличие симптомов «обтекания опухоли» контрастированными сосудами бассейна чревного ствола.
  •  Выявление «дефекта накопления» радионукли­да при сканировании поджелудочной железы.

Развитие диагностических методик позволит про­должить этот список, но вместе с тем обнаружение у больного даже части перечисленных признаков может помочь врачу в установлении правильного диагноза.

Поражение поджелудочной железы при малярии

Учитывая анатомические особенности поджелудоч­ной железы, главным образом соседство ее с печенью и селезенкой, возможна малярийная инвазия этого ор­гана.
Читать далее Поражение поджелудочной железы при малярии

Эхинококкоз поджелудочной железы

Эхинококкоз поджелудочной железы относится к редким заболеваниям. Встречается в Австралии, Индии, Южной Америке, реже — в Италии, в нашей стране в основном в регионах, занятых овцеводством.

В 1912 г. Наизег были опубликованы данные о 27 случаях эхинококкоза поджелудочной железы. К 1917 г. П.И. Тихонов уточнил в литературе сведе­ния еще о 28 больных эхинококкозом этой локализа­ции. К 1926 г. число наблюдений возросло до 40, а к 1961 г.— до 200. Е.А. Абдрахманов (1975) приво­дит описанные в отечественной литературе 19 случаев поражения эхинококком поджелудочной железы и 3 своих наблюдения. В периодической медицинской литературе приводятся единичные случаи эхионококкоза поджелудочной железы. По данным американской литературы, поджелу­дочная железа поражается 1 раз на 1000 больных эхи­нококкозом.

Чаще всего эхинококковые кисты локализуются в головке поджелудочной железы.

Эхинококковые кисты поджелудочной железы дают клиническую картину, подобную картине при псевдоопухолевой форме хронического панкреатита. Больные жалуются на наличие опухолевого образова­ния в эпигастральной области, давящие боли, усили­вающиеся при физической нагрузке, на появление обесцвеченного кала, желтухи, похудание.

Диагностика эхинококкоза поджелудочной железы трудна либо даже невозможна, так как отсутствуют патогномоничные симптомы.

При соответствующем анамнезе, когда у пациентов обнаружены паразиты и развиваются признаки пора­жения  железы, т.е. боль и опухоль в эпигастральной области, желтуха, секреторная недо­статочность поджелудочной железы, можно выска­зать предположение об эхинококкозе поджелудочной железы. Проба Каццони и рентгенологическое иссле­дование уточняют диагноз. При лапаротомии устанав­ливают точный диагноз.

Лечение эхинококковых кист поджелудочной же­лезы оперативное. Существует несколько способов. Первый этап операции — инъекция в полость кисты раствора формалина или 95 % раствора этилового спирта с целью умерщвления паразита, а на втором этапе — дренирование кисты после протирания ее стенки раствором фенола, очень горячей водой или спиртом. Кисты тела и хвоста поджелудочной желе­зы, не сращенные с окружающими органами, подле­жат резекции. Эффективна закрытая эхинококкэктомия, марсупиализация или внутреннее дренирование кисты. В некоторых случаях приходится ограничиться марсупиализацией кисты с тампонадой мазью Виш­невского. Наиболее эффективной и радикальной операцией при эхинококковых кистах поджелудочной железы надо считать закрытую эхинококкэктомию.

Описторхоз поджелудочной железы

Не последнее место в поражении поджелудочной железы занимает описторхоз — глистное заболевание, вызываемое трематодой — описторхисом. Поджелудоч­ная железа у этих больных поражается в 35 % слу­чаев.

При патологических изменениях поджелудочной железы, связанных с описторхозной инвазией, клини­ческое течение заболевания протекает тяжело и имеет свои особенности. Симптомы болезни протекают по типу ангиохолита, гепатита, цирроза печени, панкреа­тита и др.

Частым и наиболее ранним признаком, указываю­щим на вовлечение поджелудочной железы при описторхозе, является боль в животе, чаще в левом подреберье. Боль носит различный характер, у некоторых она в течение всей болезни остается несильной, тупой. Чаще боль носит острый колющий характер. Следующей по частоте яв­ляется локализация болей в эпигастральной области, затем в области сердца, в силу чего эти больные стра­дают неврозом сердца или стенокардией. В действи­тельности боль у них возникает на 4 —5 см ниже вер­хушки сердца, т.е. в глубине левого подреберья, и со­провождается такими нехарактерными для сердечной боли явлениями, как вздутие живота, потеря аппети­та. Часто боль иррадиирует в левую лопатку и левую поясничную область. Иррадиация боли характеризу­ется непостоянством. Панкреатической боли часто со­путствует метеоризм, слабость, сердцебиение, потли­вость, ощущение прилива жара к телу. Такая боль вы­зывает у некоторых состояние психической подавленности, из-за чего больные становятся неподвижными, безучастными к окружающему.

Из других симптомов, указывающих на паразитар­ное поражение поджелудочной железы при описторхозе, сравнительно часто встречается метеоризм. У некоторых больных метеоризм почти постоянный, чаще он возникает вре­менами, усиливаясь во время обострения. Стул у большинства больных нормальный, у некоторых пе­риодически наблюдаются поносы. У ряда больных от­мечается своеобразный симптомокомплекс, заключаю­щийся во внезапном появлении приступов резкой сла­бости, дрожания конечностей и тела, сердцебиения. Возникновение этих приступов объясняют «спонтан­ной гипогликемией», т.е. гиперинсулинемией.

Отличается большим непостоянством выражен­ность болевых точек и зон кожной гипералгезии, ко­торая то появляется, то исчезает совсем. Пальпиро­вать уплотненную железу удается редко. У многих больных находят положительный френкус-симптом слева, у некоторых — болезненность при поколачивании по левой реберной дуге и гораздо реже — болез­ненность при пальпации мышц левого плечевого пояса.

При описторхозе отмечается снижение уровня бикарбонатной щелочности, что свидетельствует о сни­жении панкреатической секреции. После введения раздражителя панкреатической секреции у части больных наступает заметный подъем бикарбонатов, у остальных уровень их повышается незначительно или остается на нормальных цифрах.

Амилолитическая активность дуоденального содер­жимого меняется в широких пределах, находясь у большинства больных на уровне 100 — 580 ед. и лишь изредка опускается ниже этих цифр. Трипсиновая активность дуоденального содержи­мого широко изменяется, не превышая 7,5 млNaОН , и лишь у отдельных больных достигает 9,3 мл NaОН или падает ниже 4,0 мл NaОН. Активность липазы в дуоденальном содержимом так же, как и других ферментов, колеблется в широ­ких пределах. У половины пациентов она бывает в пределах 4,6 —6 мл децинормального раствора NaОН, у некоторых больных достигает 8 мл. В отдельных порциях дуоденального содержимого уровень липазызначительно понижается, не достигая даже 3 мл децинормального раствора NaОН.

При исследовании у больных описторхозом инкреторной функ ции поджелудочной железы методом Штауба — Трауготта с двойной нагрузкой установлено, что у полови­ны больных имеется гипергликемия натощак, дости­гающая 7,48 ммоль/л. Гипергликемический коэффи­циент равняется 2,01 — 3,3, чаще всего отмечается уве­личение постгипергликемического коэффициента. По­вторная нагрузка глюкозой у больных вызывает новое повышение ее уровня в крови, что приводит к образо­ванию плато на гликемических кривых. У больных описторхозом расстройство углеводно­го обмена может зависеть и от функциональных нару­шений печени и желудочно-кишечного тракта.

При специальных методах рентгенологического ис­следования выявляется перидуоденит, дуоденит, дуоденостаз, при биопсии слизистой оболочкй двенадца­типерстной кишки можно выявить атрофию ворсинок.

Аскаридоз поджелудочной железы

Паразитарные заболевания поджелу­дочной железы встречаются также очень редко. Веро­ятно, это можно объяснить тем, что панкреатический сок обладает сильным пептическим свойством, предо­храняя от проникновения паразитов в поджелудоч­ную железу. Однако, несмотря на это, в поджелудоч­ной железе могут находиться почти все паразиты че­ловека. Они проникают в поджелудочную железу или по протоковой системе или заносятся током крови.

Аскариды проникают в поджелудочную железу по протокам. Чаще в протоках железы встречаются еди­ничные аскариды, но могут быть две и более штук. Иногда нахождение аскарид в поджелудочной железе протекает бессимптомно, но чаще они приводят к за­купорке протоков и частичному или полному наруше­нию оттока панкреатического сока. Длительное на­хождение паразитов в протоковой системе железы может привести к поражению ее паренхимы.

Клиническое течение и симптомы инвазии аскарид в поджелудочную железу Зависят от степени закупор­ки протоков, повреждения паренхимы, нагноения и образования абсцессов в самой железе и вне ее. По­этому в одних случаях описывают развитие отека и даже прогрессирующего некроза поджелудочной же­лезы, со всеми характерными признаками острого панкреатита; в других случаях с самого начала пребы­вание аскарид в поджелудочной железе приводит к развитию хронического рецидивирующего панкреати­та; в третьих случаях, наиболее сложных для диа­гностики и опасных для жизни, формируются абсцес­сы в поджелудочной железе с картиной нарастающей гнойной интоксикации, требующей оперативного вме­шательства.

Сифилис поджелудочной железы

Сифилис поджелудочной железы недостаточно изучен, так как встречается крайне редко. Наиболее подробное описание этого заболева­ния приводят в своих монографиях Н.И. Лепорский, Г.М. Маждраков, А. А. Шелагуров. Впервые сифилис поджелудочной железы описали С.Кокиагаку (1861) и Н.А. Михайлов (1900).

Поджелудочная железа поражается при врожден­ном и при приобретенном сифилисе. Поражение под­желудочной железы встречается у 10 — 80 % новорож­денных детей с врожденным сифилисом.

Морфологические изменения проявляются в виде диффузного, очагового (чаще головчатого) поражения с возможным вовлечением в процесс панкреатических островков. Тяжелые поражения наблюдаются и в сосу­дах поджелудочной железы. Усиленное разрастание со­единительной ткани приводит к развитию индуративно- фиброзной формы специфического панкреатита.

Приобретенный сифилис поджелудочной железы — исключительно редкое явление и наблюдается при вто­ричном и третичном, гуммозном сифилисе. Морфологические изменения при этом отличаются воспалительным характером, однако процесс далее интерстициального отека не прогрессирует. Сифилис поджелудочной железы вызывает нару­шения внешней и внутренней секреции и может быть причиной развития сахарного диабета.

Клинические и лабораторные проявления зависят от давности и характера страдания, а также от лока­лизации патологического процесса. Третичный сифи­лис поджелудочной железы протекает на фоне про­грессирующей секреторной недостаточности: вначале страдает внутренняя, а затем и внешняя секреция. Другим признаком сифилиса поджелудочной железы является боль с типичной локализацией. При вторич­ном сифилисе отмечается острая, но не интенсивная боль, для третичного, гуммозного, сифилиса харак­терны постоянные несильные боли в верхней полови­не живота, редко опоясывающего характера. При ло­кализации гуммы в головке поджелудочной железы иногда удается пальпировать железу.

Распознать сифилис поджелудочной железы очень трудно. Необходимо руководствоваться анамнезом. При соответствующем анамнезе и присоединении симптомов, указывающих на панкреатит, проведение противосифилитического и комплексного противопанкреатического лечения нередко дает благоприятные результаты.